遇到急性胰腺炎，抗菌药物要不要用？怎么用？

急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。

在急性胰腺炎的治疗中，预防性使用抗菌药物一直存在争议。调查显示，在实际临床工作中，急性胰腺炎患者普遍存在早期使用抗生素的情况，90%在急性胰腺炎发病后3天内开始应用抗生素，这些应用是否都合理？急性胰腺炎的患者应用抗生素的指征是什么？如何选用？这些问题常常困扰临床工作者。本文结合国内外指南意见为大家作一梳理。

一、预防性应用抗菌药物是否有必要？

近年来的研究显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，不能改善患者预后，反而可能增加菌群紊乱、多重耐药菌及真菌感染风险。

因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，各指南及专家共识一般不推荐预防性使用抗菌药物。

各指南及专家共识意见：

二、何时开始抗菌药物治疗？

对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并根据药敏结果调整抗菌药物。

急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。

我国专家共识认为，有下列任何一项应考虑有感染的存在：①发热同时伴有白细胞升高；②CRP≥150 mg /L；③PCT≥2.0 ng /mL；④BUN>7.5 mmol /L；⑤HCT>44%；⑥LDH与肌酐进行性升高；⑦影像学提示局部感染表现。

研究认为PCT是判断急性胰腺炎合并感染最敏感的实验室指标，PCT≥2.0ng/mL（亦有研究认为≥3.0 ng/mL）提示患者合并感染。CRP≥150 mg /L 预示着合并感染的可能性。有研究指出，BUN>7.5 mmol /L、HCT>44%、乳酸脱氢酶（LDH）和肌酐进行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺坏死的判断指标。

此外，血清淀粉样蛋白（SAA） 、肝素结合蛋白（HBP）、CD64也可作为提示感染的指标。CT扫描时胰腺及周围组织气泡可视为感染的直接证据。

三、感染常见病原微生物

胰腺感染的病原菌多为胃肠道革兰阴性菌（大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌），通过破坏肠道菌群和破坏肠黏膜而发生。机体防御功能受损，易导致胃肠道微生物和毒素的易位，进而引起继发性胰腺感染。

革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌）、厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌。

细菌重叠感染较为常见，占病例的75%-80%。最常见的是肠杆菌（尤其是大肠杆菌、克雷伯氏菌）和肠球菌。最近的研究结果表明，假单胞菌和不动杆菌属的耐药非消化性细菌的发生率增加。虽然革兰氏阳性感染相对罕见，但屎肠球菌已变得越来越常见。

真菌重叠感染发生在约30%的重症急性胰腺炎病例中。真菌感染是急性胰腺炎的严重并发症，相关的发病率和死亡率增加。白色念珠菌是最常见的微生物，其次是热带念珠菌和克鲁斯假丝酵母菌。

虽然合并急性胰腺炎的真菌感染通常与胰腺坏死的程度成比例，但没有足够的数据支持预防性抗真菌治疗。

四、常用药物及注意事项

在细菌学及药敏结果出来之前，经验性等抗生素选择应考虑覆盖需氧及厌氧的G-、G+ 细菌，同时还要考虑药物对胰腺屏障的穿透力。

第三代及以上头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用，可覆盖胰腺感染中大多数革兰阴性菌。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、厄他培南）及喹诺酮类药物（环丙沙星、莫西沙星）都具有很好的胰腺穿透力，并且可以覆盖大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等胰腺炎感染常见病原体。哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性菌和厌氧菌也有效。

由于喹诺酮类药物在世界范围内的高耐药率，其一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者。由于耐药肺炎克雷伯菌的不断增多，所以碳青霉烯类药物仅用于危重患者。甲硝唑作为针对厌氧菌的药物，其胰腺屏障穿透力也很好，可以作为胰腺炎抗感染的联合用药。

CT引导下细针穿刺进行革兰染色或培养虽然有助于明确感染，但大部分临床感染症状显著的患者无须进行这一操作，该检查存在一定假阴性率且存在有创介入操作引起感染的风险（腹膜污染、消化系统穿孔）和出血风险。

对于高度怀疑感染性胰腺坏死、有临床、生物学征象和/或有提示但并不确切的影像学表现，或对于怀疑感染的患者尽管进行了抗菌治疗，但仍出现临床情况恶化，可以考虑穿刺，同时有助于指导抗生素的选择。