事故列车运行监控视频

以下内容摘自美国联邦铁路局调查报告,具体内容请登录官网查询

事故概况

2006年6月14日凌晨5:51左右,BNSF铁路公司东行的M-RICBAR1-13次货车(以下简称1号列车)运行至MP 1024.5斯科特分局管内,加利福尼亚州马德拉县基斯米特境内时与BNSF铁路公司西行的U-SBDPKC1-11次货车(以下简称2号列车)发生侧面冲突.该地区旅客列车限速55mph,货物列车限速40mph.列车调度由加州圣贝纳迪诺的一名调度员控制

1号列车撞击时的速度是22mph,而2号列车的速度是38mph.1号列车上的7台机车(含无火回送)中有3台和机后2辆罐车脱轨(其中1辆没有说明装载货物名称,另1辆为易燃液体)1辆布告有易燃气体的罐车发生脱钩但没有脱轨,没有泄漏,也没有下达疏散命令.2号列车4台机车全部脱轨,机后14辆装载散装水泥粉的漏斗车同时脱轨.列车的速度是通过本务机车的列车运行监控装置下载的数据来验证的

两列车上的所有机组人员都受了伤但没有生命危险,其中一人需要住院

事故损失为:机车车辆4932528美元;线路39.2万美元,信号供电设备没有损坏

事故发生时的天气晴朗,温度为52℉

事故发生经过

事故列车信息

MRICBAR1-13次货车

2006年6月13日,1名由机车乘务员,1名列车长和1名制动员组成的乘务员在美国太平洋时间晚上20:25在BNSF里士满站出勤.这是他们的主终端,所有3名机组成员在报到工作前得到了超过法定的下班时间(此时已超劳运行)

22:35列车从里士满站准点开车,列车由7台机车(含无火回送)5辆载货和5辆空车编组而成.本务机车C44-9W 4059,重联机车SD50 5473+C44-9W 1065+SD40-2 8110+GP30 2437+SD40-2 7065+C44-9W 997到达加州匹兹堡站时加挂30辆重车和15辆空车并在凌晨1:50从匹兹堡站发车.列车编组55辆(35载货20空)总重5286吨,计长112.9开往卡尔瓦.从匹兹堡站出发时,1号列车被指定为“关键”列车.这意味着它将一直停留在干线轨道上,直到到达目的地卡尔瓦场(弗雷斯诺)据乘务员说,这次出乘在接近马德拉县附近的基斯米特侧线前一直平安无事

基斯米特侧线大约在马德拉以西(地理上以北)6mile,默塞德以东(地理上以南)约30.7mile(本报告中使用的所有方向都是时间表方向)然而列车的地理方向是南北方向,而列车时刻表上的1号列车是东行的,在地理方向上却是南行

在去基斯米特的途中,机车乘务员坐在司机室右侧的控制台上,其他机组人员坐在司机室左侧.调查显示,计划是1号列车在侧线道岔以西的主线前停车,与西行的2号列车会合并允许2号列车进入侧线(侧线全长9085ft)一旦安全,1号列车将向东驶向大约30.5mile外的卡尔瓦

USBDPKC1-11(2号列车)

2006年6月14日下午15:45,2号列车的机车乘务员和列车长在加州卡尔瓦站执乘,机班二人在报到前都收到了法定的退勤时间.他们奉命前往萨克拉门托的BNSF波尔克场.2号列车于凌晨4:56从卡尔瓦站发车.该列车由4台机车和30辆满载散装水泥粉的漏斗车组成,本务机车C44-9W 4479,重联机车C44-9W 4715+NS C40-9W 8967+C44-9W 4576.总重4109吨,计长42.7;乘务员们称从卡尔瓦出发的旅程平安无事.当列车从马德拉西行即将进入基斯米特侧线时,机车乘务员坐在机车司机室右侧的控制台上,列车长坐在司机室的另一侧.在接近事故现场时,线路开始了一个向右的弯道,然后直线延伸到侧线以东约1000ft.2号列车的指令是继续西行并在侧线道岔处进入侧线让1号列车继续前进

根据下载的机车信号数据:1号列车的机车乘务员在MP 1027.2处收到一个黄色闪灯和一个红灯,表明他应该“继续准备通过不超过40mph的下一个信号并准备以规定速度进入侧线

对本务机车(BNSF 4059)列车运行监控数据的分析表明:从MP 1028开始,1号列车在功率手柄2中的速度恒定为44mph.在基斯米特西侧道岔处(MP 1026.3)1号列车收到一个黄灯而不是红灯.表示“准备在次一架信号机前停止;时速超过30mph的列车车会立即减速至该速度"从西基斯米特道岔到9000ft外的东基斯米特道岔可以清楚地看到红灯.现在功率手柄在1档时,列车运行监控装置显示列车以44mph的速度在撞击地点前7716 ft的铁路道口(MP 1026.4)鸣笛

警惕按钮在撞击前4059ft重置,此时列车速度为 43mph.功率手柄从1档升到2档.在撞击地点前3413ft处机车暂时将功率手柄降至1档并很快升至2档;此时列车时速约为43mph.在撞击前1059ft处,机车乘务员在没有缓解单阀手柄的情况下将列车自阀手柄置于紧急制动状态,这表明机车乘务员打算立即停车.1号列车的机组人员在撞击前离开了机车司机室.列车运行监控显示撞击速度为22mph.

对1号列车的道岔位置意识表(SPAF)的审查显示,在MP 1029.8(东沙龙)后没有调用或确认任何信号.撞击导致1号列车的3台机车和机后2辆货车脱轨.另一辆车的中心车钩被撞断但没有脱轨.损坏仅限于距离撞击点不到600ft的区域

机组人员受伤报告如下:机车乘务员遭受瘀伤,擦伤和软组织挫伤住院.列车长脚踝骨折和扭伤住院;制动员身上有瘀伤和擦伤经过检查后出院.事故发生后一号列车的机组人员接受了采访:机车乘务员说他现在恢复很好.

事故发生时他和列车长正在呼叫信号.他说当列车离开沙龙(MP 1031.1)时他们正在按机车信号与信号机指示运行,当他们到达基斯米特西端时,信号变为黄灯.所以他“继续向东行驶”他同时瞭望基斯米特东端的信号机.说它看起来是红色的;他坚持信号清晰否认在值班时睡着了.列车长表示当太阳升起时,他很难看到通往基斯米特的进路信号.后来当他们接近基斯梅特西端的黄灯时他以为他看到了信号波动并问机车乘务员:“信号波动了吗?”机车乘务员回答说:“很清楚”当他转身戴上墨镜时,他转身注意到他们正在接近基斯米特东端的一个红灯.他问机车乘务员这件事没有任何回应,然后他坐到可以清楚看到信号的地方冲机车乘务员大喊:“嘿,那是红灯!”在他和机车乘务员间进行了一些对话后列车长看到了2号列车的头灯.他承认他们是在基斯米特西端的“硬黄色”并认为机车乘务员对东基斯米特的红色信号反应不够快.制动员说他不记得基斯米特西端的前一个信号指示是什么,他没有调用该指示.他还表示在阳光下,工作人员无法确定基斯米特东端信号的颜色但看起来是红色的.然后他想起有人说“那个信号是红色的吗?”然后列车长喊他快跑.在机车进入紧急制动后和撞击前的某个时间点,1号列车的所有三名机组人员都从机车上跳下并受伤.事故后记录分析表明:1号列车的机车乘务员下班时间超过81h,而列车长在报到值班前已经下班超过48 h,制动员下班了12.5h

USBDPKC1-11次货车(2号列车)从卡尔瓦到基斯米特以正常速度运行.列车运行监控显示:2号列车在准备进入东基斯米特侧线时开始减速至40mph.根据2号列车列车长的说法,当2号列车在 东基斯米特道岔以东的弯道上运行时,可以看到1号列车.意识到他们跑得太快而无法安全跳车并在几秒内可以做出决定,他们希望本务机车能够进入并通过东道岔也许会受到一击.根据本务机车的列车运行监控数据显示:2号列车的撞击速度为38mph.机车的撞击点直接位于左前角,这表明它在被撞击时已进入侧板约40ft.损坏仅限于距离撞击点不到600ft的区域

机组人员受伤情况报告如下:机车乘务员骨盆骨折和内伤住院;列车长遭受多处撕裂伤和挫伤可能脑震荡住院

2号列车的列车长在碰撞后接受了简短的采访并表示他的列车在接近东基斯米特时接受了进近介质并进行了分流进近.他估计他们的速度为40 mph.他说当他的列车通过弯道时他通过联控听到“求救信号”估计距离侧线道岔2000ft.他说他的反应是“那里"并对机车乘务员说“让我们安然度过,我们没有时间”当被问及为什么他选择不跳车时他回答说“没有足够的时间”他还表示事故发生后,1号列车的乘务员没有试图帮助他们2 号列车的机车乘务员没有接受采访.对两列列车的机组人员进行了事故后 FRA测试.其中1号列车的列车长吸毒检测呈阳性,有毒驾的嫌疑.所有其他乘务员的检测结果均为阴性

原因分析

TrackFRA和加州公用事业委员会(CPUC)轨道检查员对碰撞区域的轨道进行了广泛的分析:他们的发现表明不存在任何可能导致事故的条件.沿行进方向的能见度不受植被的影响.因为两侧的路基高架和宽阔的路权,轨道和接近零的高度提供了从Kismet西端到东端的信号的畅通无阻的视野.信号和列车控制BNSF,FRA和CPUC.信号人员进行了事故后信号测试,没有注意到任何例外,信号系统按预期运行.请求并审查测试记录和故障历史记录没有缺陷条件会导致事故

BNSF于2006年6月21日上午进行了一次事故重演,其清晰的条件与2006年6月14日上午遇到的情况几乎相同:在场的人包括一名BNSF机车乘务员,一名工务段线路工工长,一名机车乘务员和铁路职工工会代表.由于信号系统的操作对于确定事故的可能原因至关重要,因此FRA通过指派信号和列车控制,检查员和操作实践.检查员乘坐重演测试机车C44-9W 1107来观察和记录列车运行情况,从而强调了其重要性

相对于信号系统的重演细节描述如下:

美国太平洋夏令时凌晨5:34,BNSF 1107从沙龙的侧线出发,具有清晰的信号方面向东传达了侧线到干线的运动.所有在场的人都能够在前方MP 1027.2处看到闪烁的黄灯.同时在东沙龙(MP 1029.7)通过清晰的信号

美国太平洋夏令时间凌晨5:38,BNSF 1107 在接近MP 1027.2 的中间信号时达到了40mph的最高速度,该信号显示了一个闪烁的黄灯和一个红灯.该信号由 BNSF 1107在太平洋夏令时间上午 5:40获取.通过此信号后在西基斯米特的黄灯所有在场人员都清晰可见

太平洋夏令时间凌晨5:42,BNSF 1107在西基斯米特显示黄红灯.同时在东基斯米特显示红灯的信号机对所有在场人员都很明显.BNSF 1107于太平洋夏令时间凌晨5:45在东基斯米特的红色信号机前停车.在重新制定的列车运动中,所有信号都清晰可见

太平洋夏令时间凌晨5:49,BNSF 1107 折返回沙龙进行第二次重演.太阳在太平洋夏令时间凌晨5:53变得可见,它的位置与BNSF 1107的前端大约成90°相对于司机室内的机车信号和外部信号,它不在视线范围内

总之在这次测试中所有信号都清晰可见.每个信号在前一个信号之前或之前变得可见.此外在事故发生之日太平洋夏令时间凌晨5:51太阳将不会处于会导致信号指示传输出现问题的位置.车上的所有人都同意这些结论.为了确定黎明时分的太阳眩光是否会遮挡或阻碍一号列车机组人员的前视,美国海军天文台的天文应用部门表示日出发生在太平洋夏令时间凌晨5:40.然而从地理上向东看地平线并垂直于行进方向,太阳在远处的塞拉山脉后面.在 2006年6月14日出现在山脉上空的实际时间可能与此同时或之后事故发生时间为太平洋夏令时间凌晨5:51

海军天文台的记录进一步支持了这一点,即 2006 年6月21日重新制定当天的日出时间是太平洋夏令时间凌晨5:41并在重新制定期间进行的观察中,所有人都同意太阳在5:00可见.因此所有迹象都表明信号系统按预期运行,信号的可见性没有受到视线或日光的阻碍并没有出现可能导致事故的操作或机械问题.尽管1号列车的机车乘务员声明基斯米特西端的信号已清除,但没有证据证实他的说法

轨道与线路情况

对过去30天内进行的轨道检查的记录审查显示:没有可能导致事故的重大轨道缺陷.动力和设备 FRA动力和设备人员审查了设备检查记录,发现两列车上没有任何可能导致事故的缺陷.有害物质对1号列车随附的有害物质文件的审查未发现任何差异

这段单线非电气化线路采用136-1B型无缝连续焊接钢轨(CWR).道床,夹板,扣件等状况良好.在靠近事故现场的地方唯一的干线是切线,几乎是水平的.前方有4mile的视野没有任何阻碍

事故结论

关于1号列车事故后对所有可用记录,报告,检查和数据的分析不包括导致事故的轨道,信号和列车控制以及动力和设备.数据低估了黎明时分的阳光遮挡或阻碍行进方向视觉的可能性.尽管有相反的声明但没有理由接受1号列车机组人员的说法,即他们的信号“清晰”或他们的视力受到日出的阻碍.至于2号列车对所有可用记录,报告和数据的类似审查排除了机组人员的行为认为他们促成了事故

东行列车的列车长使用可卡因可能是导致事故的原因.然而毒理学结果不允许得出关于可能的损害或何时服用药物的结论.血液中仅含有无活性代谢物苯甲酰其通常与损伤无关.损害或暴露于药物的时间都不能从尿液结果中得出.FRA将可能的原因确定为1号列车未能遵守显示停止指示的自动闭塞联锁信号