执业医师备考-内科-心内科-感染性心内膜炎

病原体：

急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者大多由草绿色链球菌导致

发病机制：

急性：

机制不清，感染源来自身体其他部位活动性感染灶，细菌具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力，多侵犯正常的瓣膜，主动脉瓣最常受累；败血症患者在抗感染过程中，不断出现淤班、栓塞表现和心脏杂音，要考虑急性感染性心内膜炎；

亚急性：

主要发生于器质性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣疾病、先天性心脏病），赘生物多生长于高压向低压处高速射血形成湍流的下游部位（多见于关闭不全，如MR的心房面）；

在内膜受损处（湍流区）暴露了内膜下的胶原纤维导致血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，结节样无菌性赘生物是细菌定居的基础；

人体经常发生暂时性菌血症（拔牙、皮肤损伤），循环中的细菌定居于赘生物就可发生感染性心内膜炎；

临床表现：

发热、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异症状；

几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、贫血；

周围体征少见-指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janewsys损害；

并发症：

心脏组织的破坏-赘生物导致瓣膜反流致心衰、瓣周脓肿、化脓性心包炎；

动脉栓塞和脓肿转移-心（急性心梗）、脑、脾、肾、四肢、肠系膜；左向右分流性心脏病可导致肺栓塞；

免疫反应-脾大、肾小球肾炎；

辅助检查：

血液检查-正常细胞正常色素性贫血、ESR快、WBC总数和分类轻度增加；γ球蛋白增高、循环免疫复合物、RF阳性、补体降低；

尿液检查-血尿、蛋白尿（肾脏受累）

血培养-亚急性患者未用抗生素，采血3次间隔1小时，如次日未见细菌生长再采血3次后开始治疗；亚急性患者已经使用抗生素，停用2-7天后采血；急性患者采血3次后直接用抗生素；不必在寒战时采血；

超声心动图-可以发现赘生物，无赘生物不能排除感染性心内膜炎；感染治愈后赘生物可以长期存在，除非发现赘生物增大或有新生赘生物，否则难以诊断复发或再次感染；

诊断：

主要标准：血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的返流；

次要标准：基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）、血培养1次阳性或2次病原体不同、超声心动符合IE但未达到主要标准；

2个主要标准

1个主要标准+3个次要标准

5个次要标准

治疗：

早期用药、杀菌药物、大剂量、长疗程（4-6w）、静脉为主；

青霉素+氨基糖甙类；

外科手术瓣膜置换；

预防：

有易感因素的患者接受可能导致暂时性菌血症的手术操作时要预防；

口腔和上呼吸道操作用药针对链球菌，泌尿生殖消化道预防针对肠球菌；

人工瓣膜心内膜炎：

早期-换瓣后60天内发生，多急性发病，葡萄球菌多见；

晚期-换瓣后60天后发生，多亚急性发病，链球菌多见；

抗生素疗程延长到6-8w，常规使用庆大霉素；

可以再次换瓣；

吸毒导致心内膜炎：

年轻男性多见，急性发病多，皮肤的金葡为常见病原体；三尖瓣受累大于50%，CXR可见肺部多处小片浸润阴影；治疗同自体瓣膜心内膜炎；