ED Healer出品 | 进食障碍康复总目标、原则、主要的治疗方法

在上一期科普中我们对进食障碍的风险因素进行了简要梳理，本期将阐述进食障碍在治疗方面的总目标、原则，并介绍主要的治疗方法。请大家谨慎参考，具体的治疗流程及方式需前往专业医疗机构咨询。

注：AN=Anorexia Nervosa，即神经性厌食症BN=Bulimia Nervosa，即神经性贪食症BED=Binge Eating Disorder，即暴食症

治疗总目标

虽然进食障碍有厌食症、贪食症以及暴食症等不同类别，但总体治疗目标是一致的，主要包括如下7个方面：

1. 尽可能地去除严重影响躯体健康的异常进食相关行为，恢复躯体健康；

2. 治疗躯体并发症，不仅要处理由于营养不良和营养紊乱带来的各种躯体问题，还要在营养重建过程中严防患者可能出现的再喂养综合征（详见营养治疗部分）；

3. 提供关于健康营养和饮食模式方面的教育，作为支持其对抗病理性思维和行为的力量；

4. 帮助患者重新评估和改变关于进食障碍的核心的歪曲认知、态度、动机、冲突及感受，促进患者主动配合并参与治疗；

5. 治疗相关的精神问题，包括情绪低落、情绪不稳、冲动控制力下降、强迫观念和行为、焦虑、自伤自杀等行为障碍；

6. 通过提供照料者指导和家庭治疗来帮助家庭成员提高其应对能力，改善家庭互动模式，使家庭成为支持进食障碍治疗的有利因素；

7. 防止复发和恶化，把巩固维持疗效作为持续的目标。

治疗原则

由于进食障碍的病因和临床特点具有特殊性，治疗时应始终以综合治疗为总原则，这对于促进疾病缓解和防止复发至关重要。在整个治疗过程中，医生需定期评估患者的生理和心理状况，并据此调整治疗策略。同时，治疗不仅需要多学科专业人员密切合作，还需要与患者和家庭紧密合作。

治疗方法

多元化的治疗方法对有效治疗进食障碍是必要的。进食障碍的治疗方法主要分为躯体治疗、营养治疗、精神药物治疗和社会心理干预。各方法的内容不同，在疾病的不同阶段侧重点也不同。

3.1躯体治疗 

成进食障碍躯体症状的原因有以下几种：营养不良、营养不良的病理生理后果、导致体重降低的行为、自伤行为和医源性原因。必须针对这些情况给予相应的躯体治疗。

神经性厌食症（AN）导致的躯体并发症（如贫血、闭经、肝功异常等）大多可通过营养重建和体重恢复得到自然改善。其中，急性期营养重建过程中可能出现的再喂养综合征是治疗AN的重点，这将在后文的营养治疗部分详细说明。

对于神经性贪食症（BN）患者来说，暴食、呕吐、导泻等行为使其更易出现消化系统损害的症状，如急性胃扩张、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合征、胰腺炎、便秘或腹泻，由此引发的脱水、电解质紊乱可能会导致心脏功能失常的情况（如心悸等）。有呕吐行为的患者更易出现龋齿、咽痛等症状，腮腺肿大表现为面颊和颈部无痛性肿胀，外观上类似肥胖的变化可能使得患者再次陷入焦虑。针对这些情况可给予相应的躯体治疗。

病情严重的进食障碍患者应住院治疗，在住院期间需要被严密监测食物和卡路里的摄入量和液体出入量。若患者有催吐现象，其血电解质也需要被经常检测。患者在内科状况恢复后，还要进行心理治疗，以改善其心理状态。

3.2 营养治疗

营养治疗是进食障碍治疗中不可或缺的一部分。在此，我们大致地将营养治疗分为两个部分来讨论，重建营养(nutritional rehabilitation)和规律饮食(normalization of eating behavior)。

重建营养

恢复或稳定个体的体重是进食障碍治疗中尤为重要的目标之一。对于神经性厌食症（AN）和回避性/限制性摄食障碍(ARFID)的患者来说，这更是一大难关。专业营养师不仅要根据患者当下的躯体和精神状况来制定最佳的营养治疗方案，同时也要积极监测并干预一些治疗中可能出现的并发症，例如再喂养综合征(refeeding syndrome)*。此外，专业营养师还需根据患者在治疗期间不断变化的营养需求及时改善治疗方案，从而达到最佳治疗效果，并尽可能地保证患者进行均衡的营养摄入，避免喂养不足(underfeeding)的发生。

注：再喂养综合征指再喂养（经口、肠道内或外）营养不良患者时发生的水和电解质改变，以低磷血症为特征，其严重后果包括心脏和/或呼吸衰竭、胃肠道问题、谵妄（意识、记忆及感知障碍等）。这种有潜在致命危险的临床状况需住院进行严格的电解质及血糖监测、专业营养师放慢再喂养速度、调整方式等治疗。

规律饮食

在进食障碍治疗的中后期，治疗目标则逐渐转向健康饮食习惯的重新养成。专业营养师通过给患者提供的营养咨询(nutrition education and counselling)，帮助患者终止紊乱的饮食行为，例如节食，暴食，清除行为等，促进患者改善其与进食和食物之间的关系，从而培养患者自我照顾(self-care)的行为习惯和认知。

3.3 精神药物治疗(pharmacotherapy)

精神药物治疗是针对进食障碍的精神病理现象及共病问题的治疗，包括抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定药、抗精神病药等。

氟西汀（百忧解）作为目前唯一获美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）准许治疗进食障碍（ED）的药物，可用于减少贪食和呕吐、缓解对食物过度关注和ED共病的抑郁等症状（Flett et al.，2017）。舍曲林也是FDA批准可安全应用于未成年患者（6岁以上）的抗抑郁药，有助于减轻他们的强迫症状（Mayo Clinic，2019）。小型对照试验表明，抗癫痫药托吡酯可缓解BN或暴食症（BED）患者的暴食和清除行为，改善他们对体型的不满及焦虑症状。第二代抗精神病药（如奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑）可能对强烈抵抗体重增加、有严重强迫思维或妄想性信念的患者有效。

进行精神药物治疗时应严格控制用药量、监测不良反应，对患者进行照护时，应谨防物质滥用或未遵医嘱突然停药。

3.4 心理治疗

社会心理干预是指对进食障碍社会心理学的病因和发病机制的解释的干预方法，包括心理教育、个别治疗、团体治疗、家庭治疗等干预手段。

家庭治疗（family therapy）

对于ED患者而言，家庭关系紊乱以及家庭内部的控制和反控制均是ED发作的重要风险因素，这在我们上一篇科普文中有详细的论述【一碗科普 | 进食障碍，你为何找上门来？】。因此，家庭治疗在儿童青少年的ED治疗中有着不可取代的地位。它不仅关注单个患者的症状，而且把患者的症状放到整个家庭的背景中，探索家庭成员之间的互动模式，以及ED在其中所产生的影响，鼓励家庭成员做出改变，以此改变整个家庭系统。家庭治疗的主要模式包括结构式家庭治疗、系统式家庭治疗和Maudsley法。

许多研究都显示青少年患者对家庭治疗的反应良好，常常可以避免住院。有学者指出，在家庭治疗结束时，一半到三分之二的患者达到了健康的体重，在随访期间，60％－90％痊愈。临床数据也表明家庭治疗优于药物治疗和日常治疗，也优于支持性个体治疗或饮食建议等特定治疗。而家庭治疗是否对成人的厌食症或贪食症更有效，目前缺乏相关研究数据，并不十分清楚。

精神动力性心理治疗（psychodynamic psychotherapy）

精神动力学疗法的理论认为，人类所有的行为和人格，是由有意识和无意识两种思想过程相互作用而发展出来的（Corey, 2012）。因此，精神动力学疗法旨在将来访者原本无意识的思想、情绪和记忆带入有意识中，以便让患者更好地掌控他/她的生活。同时，此疗法强调建立自我力量、青少年自主性、以及对阻碍进食的情绪的内省力。

 

精神动力性心理治疗最重视治疗关系，治疗过程中会重点分析防御和移情。并且，精神分析是此疗法的主要治疗手段之一，核心在于探索一个人的内在思想和习惯性思维。因此，这种疗法对患者的自我洞察力要求较高，治疗的核心目标是让患者对自身的内在冲突和情绪问题的来源加深理解。

 

精神动力性治疗在神经性厌食的治疗中研究较多，总体上可以证明是有效的。但在与家庭治疗的对照研究中，多数发现这种治疗手段在体重增长和月经恢复方面效果稍逊，在改善进食态度、对体型的满意度、抑郁情绪和进食相关家庭冲突等方面则均有帮助。虽然单独采用精神动力学治疗并不是进食障碍最快速、最有效的心理治疗方法，但对进食障碍患者的精神动力学理解将有助于我们理解患者症状的成因及意义，这套疗法也成为进食障碍所有心理治疗的基础。

认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy, CBT）

认知行为疗法是一种混合了认知疗法和行为主义疗法的心理治疗法，和其它心理治疗模型相比，实证研究的成分更多，治疗周期更短，疗效巩固时间长。

 

对食物、节食和体重等的错误认知，是治疗的障碍。同时，如果这些错误认知不被纠正，患者一旦脱离治疗环境便容易复发。因此，认知治疗对进食障碍治疗的开展及巩固具有很重要的意义。在认知治疗中，治疗师将深入患者思维认知，找到导致他们不合理行为的错误信念，并作纠正。而在行为治疗中，操作性条件反射方法是常用且较为有效的。如根据体重的增加给予正性强化物，包括增加患者躯体活动、家属探视、社交活动等。

 

CBT的初期目标在于建立健康、规律的进食习惯，改善饮食结构，增加体重，增加对治疗的依从性，改善对疾病的认知；中期目标为改善对体型、体重、自我价值等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；后期目标为处理其他方面的社会心理问题，包括人际关系问题（包括家庭关系）、婚恋问题、学习工作方面的问题等，处理抑郁、焦虑等共病，巩固疗效，预防复发。

 

研究发现，CBT能够有效辅助AN患者的治疗，显著改善患者的负性情绪、歪曲认知和不良进食行为，促进患者整体功能的恢复（郑艳萍&杨颖，2017）。同样地，针对BN患者群体，Fairburn和他的研究团队发现CBT-E有着更优的疗效和更好的依从性，能够显著减少贪食、清除行为，改善患者对体型、体重的看法，同时能够改善其他的共病症状，如情绪障碍等。长期的随访观察（平均5.8年）显示，上述疗效能够巩固存在。CBT-E在英国、澳大利亚等国家关于进食障碍防治的指南中被广泛使用，并得到了有力的验证。

辩证行为治疗（dialectical behavior therapy, DBT）

DBT 是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉(Marsha Linehan) 教授在20 世纪70年代提出的一项心理治疗。它由传统的认知行为疗法（CBT）发展而来，并结合了东方禅学的辩证思想，强调在"改变"和"接受"之间寻找平衡（张靖&陈珏，2018)。DBT的技巧训练内容包括正念技巧、情绪调节技巧、人际效能技巧以及承受痛苦技巧。

在西方国家，辩证行为疗法( Dialectical Behavior Therapy , DBT) 是进食障碍指南推荐的对BN和BED循证有效的心理治疗，已被广泛应用于ED的治疗（陈珏，2013）。在BED、BN以及AN患者的随机对照组实验中，均发现DBT组中患者的暴食（清除）行为显著减少，情绪得到有效缓解，与对照组之间有着显著差异（Telch et al., 2000; 2002; Safer et al., 2001; Lynch et al., 2013）。从目前的经验看，DBT对ED的治疗有其独特的优势：可以有效控制与情感失调有关的进食紊乱行为；对共病边缘型人格障碍的患者或传统治疗无效的患者有效；以及患者的接受度高等。

人际关系治疗（interpersonal psychotherapy, IPT）

人际关系疗法由柯勒曼和威斯曼在20世纪80年代首创，并被用于抑郁症的治疗。IPT的基本理念是：精神疾病的症状（如抑郁、贪食）其实是由多种原因造成的，通常表现在社会及人际背景中。在人际心理治疗中，患者学会了解疾病的发生及变化与生活事件之间的联系，认识到情绪与自身的人际关系是互相影响的，从而改善处理人际问题的方式，由此治疗其心理疾病。

此疗法在进食障碍的治疗中，并不直接强调改变饮食习惯，而是期望通过帮助患者提升人际关系运行，进而引发（进食行为）的改变。人际关系治疗通常在4到5个月的时间内进行16到20个小时的一对一治疗。

目前，有多项随机对照研究发现IPT和CBT对BN的疗效相当，并能持续减少患者的精神症状，改善其低自尊和社会功能问题。只是CBT和IPT治疗的时间节点和它们的影响不同，IPT可能需要更长时间才能达到其想要的效果。

 参考文献 

陈珏. (2013). 进食障碍. 北京: 人民卫生出版社, 31-160.

陆林. (2018). 沈渔邨精神病学 第6版. 人民卫生出版社, 545-565.

张靖, & 陈珏. (2018). 辩证行为疗法在进食障碍中的应用. 精神医学杂志, 031(004), 312-315.

郑艳萍, & 杨颖. (2017). 认知行为治疗联合小组心理干预辅助治疗神经性厌食的应用. 浙江省心理卫生协会第十二届学术年会暨浙江省第三届心理咨询师大会学术论文集.

Academy for Eating Disorder. (2021). Eating Disorders: A Guide to Medical Care (4th edition). 10-13.

Corey, G. (2012). Theory and practice of counseling and psychotherapy. Cengage learning.

Flett, G. L., Kocovski, N. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2017). Abnormal Psychology (6th ed.). Toronto: John Wiley & Sons.

Lynch, T. R., Gray, K. L., Hempel, R. J., Titley, M., Chen, E. Y., & Mahen, H. A.. (2013). Radically open-dialectical behavior therapy for adult anorexia nervosa: feasibility and outcomes from an inpatient program. BMC Psychiatry, 13(1), 293.

Mayo Clinic. (June 25, 2019). Antidepressants for Children and Teens. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/teen-depression/in-depth/antidepressants /art-20047502

Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S.. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 632-634.

Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M.. (2000). Group dialectical behavior therapy for binge-eating disorder: a preliminary, uncontrolled trial. Behavior Therapy, 31(3), 569-582.

Telch, C. F., Agras, W. S., & Steward. (2002). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 69(6), 106-120.