以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1977年10月2日晚20:25,向西行驶的美国海岸铁路公司57次旅客列车运行至佛罗里达州植物城的一个无人看守铁路道口时撞上了一辆向北行驶的小货车.事故发生时,那辆皮卡车正经过警示灯闪烁着的铁路道口,撞上了时速70mph的列车.事故造成皮卡车10名乘客全部死亡;列车上的机组人员和车上的30名乘客均未受伤

实时信息

事故发生经过

1977年10月2日,美国东部时间晚上20:25左右,由1台机车和6辆客车组成的美国国家铁路客运公司57次旅客列车,正按照常规时刻表从伊利诺伊州的芝加哥站开往佛罗里达州的圣彼得堡站.当向西行驶的列车经过佛罗里达州的植物城时,机车乘务员在机车司机室的右侧操作列车,副司机坐在左侧.旗手和行李员坐在行李车里,列车长坐在餐车里.列车长报告说,当时天气晴朗,轨道下面的能见度非常好

当列车到达道口以东1800ft处的鸣笛标时,机车乘务员开始吹响标准的道口信号.列车的速度约为70mph.车头前部的固定和振荡前照灯被照亮了,道口的警示灯也在运行,清晰可见

与此同时,一辆1971年的福特皮卡正以50mph的速度在土耳其溪路上向北行驶.卡车的底盘上覆盖着一个金属盒式的盖子.皮卡车货斗上坐了8个人,司机室里坐了2个人

列车的机车乘务员和副司机在列车离铁路道口约600ft时看到卡车驶近钢轨.这时,机车乘务员开始鸣一连串的列车喇叭声.当列车离铁路道口100ft时,机车乘务员意识到卡车不会停下来,他在紧急情况下设置了列车制动

卡车没有停车就驶上了轨道,并在右侧的中间被撞了.车头前部正好在B柱前方穿透卡车并缠绕在机车前部,金属箱型盖被撕掉.大火瞬间燃起,当列车停在距离撞击点2640ft的地方时,列车前部的卡车仍在燃烧.皮卡车的2名乘客留在车内;车厢床上的8名乘客中,有6人被甩出,散落在轨道南侧332ft的地方

据当时在一辆汽车上的目击者说,当时那辆汽车就在卡车后面进入了公路,在他们等待卡车在道口以南约1145ft处通过他们的车道时,铁路道口的闪烁信号已经开始运行,列车喇叭声也已经响起.汽车驶入车道后,跟在卡车后面至少500ft的距离.目击者看到卡车的制动灯在接近钢轨之前瞬间亮了起来;然而,他们没有注意到卡车的减速.道路上没有显示出碰撞前制动的迹象.据目击者称,卡车当时是以正常方式行驶的;在接近铁路道口时,没有发生颠簸或不稳定的运动

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

人员信息

57次客车

这位39岁的机车乘务员在美国海岸铁路公司(SCL)工作了4年多.1976年,他被提升为机车乘务员.这列列车是按照SCL的操作规则运行的

皮卡车

这位28岁的皮卡车司机与丈夫和2个儿子住在佛罗里达州的戴德城.在车祸中丧生的有她的母亲,2个儿子,哥哥和妹妹

这位司机的佛罗里达州司机执照自1977年1月起就被吊销了,因为她没有续签她的汽车的责任保险单,而该保险单因未付款而被取消.在她的司机执照被吊销期间,她不应该驾驶任何机动车辆

她于1965年首次获得机动车驾驶证.她的交通记录显示,1971年有一次超速违规记录但没有发生事故.查阅当地执法记录后发现,司机身上没有任何标记.她的驾照是有限制的,要求她在开车时戴眼镜.据目击者称,事故发生前约15min,有人看到司机戴着她的眼镜

据报道,她一生都在该地区居住和工作,对土耳其溪路铁路道口很熟悉.司机没有接受过正规的驾驶训练.据报道,她曾两次协助丈夫驾驶拖拉机半挂车进行长途旅行

司机的丈夫说,在事故发生前大约2个月,他和妻子每隔几个晚上就喝6罐啤酒,周末喝两罐啤酒.他还表示,据他所知,在事故发生前的两周内,妻子没有喝过任何啤酒.在事故发生后的采访中,戴德城的一名酒保报告说,这位司机过去经常喝啤酒,每晚喝6到8杯,但在过去两个月左右的时间里,她只去过酒吧两次以上.佛罗里达州布什内尔一家酒吧的老板说,在1976年底至1977年6月期间,司机每周会光顾她的酒吧2到3次,喝得很厉害,但从来没有喝醉的样子或表现;另一位受访者报告说,她曾在两家酒吧之间开过卡车

事故发生当天下午3点30分到8点15分她是从戴德城到植物城的卡车乘客.卡车和车上的人在事故发生前大约15min离开了植物城目击者的家,返回戴德城.目击者称,她看到司机在事故发生前的5个小时内至少喝了7罐12盎司的啤酒

车辆信息

皮卡车

这辆卡车是一辆1971年的福特F-100皮卡,配备302 CLD V8发动机和C-4自动变速器.在卡车床上安装了带塑料窗的金属箱型盖.皮卡车上没有座位.这个区域的居住者坐在地板上,坐在各种各样的衣服和货物上.后视镜安装在门外的门柱上.卡车的驾驶室没有空调,但装有收音机.目前还无法确定撞击时无线电是否开着

皮卡车和车盖在碰撞和火灾中被毁.事故后的检查显示,驾驶室的窗户是开着的.前轴制动片磨损严重,两个前轮制动片的后衬完全磨损.后桥制动衬铆钉刚刚开始接触制动鼓.一名在事故发生前6小时驾驶这辆卡车的人表示,它开得很好,没有发现任何机械问题.没有证据表明碰撞前的转向,传动系统或轮胎有缺陷

旅客列车

事故列车由1台机车牵引;本务机车SDP40F 639,编组6辆

公路和轨道信息

土耳其溪路是一条南北两车道的沥青路面公路,从佛罗里达州立公路60号向北一直延伸到佛罗里达州立公路574号.这条公路不是联邦政府资助的高速公路.在574号州际公路中心线以南168ft处,这条路与植物城的SCL主线交叉.该道口被指定为道口编号U.S. Dot AAR 624-329L.这条24ft宽的道路在穿过单轨时稍微拓宽到约26ft.向北行驶的道路有1%的负坡度,但在铁路道口有些平整

道口状况良好,并不粗糙.一个向北行驶的停车标志位于土耳其溪路的右肩,在574号州际公路交叉的轨道中心以北100ft处.在574号州际公路道口停车前,车辆在接近轨道时通常会减速

土耳其溪路的限速是45mph.通往铁路道口的北行和南行都有36in圆的反射式预先铁路警告标志.在向北的方法,警告标志是202ft以南的铁路道口在土耳其溪路.北行路的人行道上没有与铁路道口相关的预先人行道标记.1977年4月1日发布的《统一交通控制装置手册》(MUTCD)第八部分要求在信号运行的地方放置路面标记,并在城市地区的铁路道口前方250ft处放置铁路先行警告标志.1975年,土耳其溪路每天的交通量为4,450辆

在铁路道口以东3000ft的地方,一条铁路是笔直的,在铁路道口的下降坡度不到0.4%.在这个位置,旅客列车的最高授权轨道速度是每小时79英里.自20世纪30年代末以来,这条铁路走廊一直用于高速客运服务.

标准的反射式横贯标志与铁路道口闪烁信号一起安装在轨道的两侧.从南面接近时,铁路道口闪烁的信号在半英里以外都清晰可见.当列车经过位于道口以东2808ft的轨道段时,闪烁信号被激活.以70mph的速度,列车应该在撞击前27.4s激活闪烁信号.佛罗里达交通法规第316.054条,服从列车接近信号指示要求当任何人驾驶车辆接近铁路铁路道口时,如果有清晰可见的电气或机械信号装置警告铁路列车即将接近,则该车辆的驾驶员应在距离该铁路最近的轨道50ft但不少于15ft的范围内停车且在能够安全行驶之前不得继续行驶

通往铁路道口的地形是这样的,向北行驶的土耳其溪路车辆无法看到向西行驶的列车,直到车辆通过距离铁路道口约400ft的一处树木.虽然列车在白天可能会被遮挡,但在晚上,西行列车的主要机车上的摆动和固定的前灯在列车变得可见之前就已经清晰可辨,因为光束会反射轨道周围的物体.

在事故发生前的30天里,平均每天有4列旅客列车和8列货物列车通过道口.

佛罗里达交通部(DOT)报告说,自1971年以来,在铁路道口已经发生了4起与列车有关的事故.这些事故造成2人死亡,2人受伤.这些闪光信号是在1971年之前安装的.

1977年7月,一个由佛罗里达DOT,SCL和Amtrak人员组成的诊断小组成立,对佛罗里达杰克逊维尔/坦帕高速走廊的铁路道口进行评估.该小组建议首先优先在土耳其溪路铁路道口安装过路门和悬臂式闪光灯.根据佛罗里达DOT的说法,在铁路道口安装大门,铃铛和悬臂灯的准备工作已经完成,除了工厂城市和佛罗里达DOT之间的铁路道口设备维护协议.

联邦铁路局在其1976年年度报告中公布的事故数字表明,在所有列车启动装置中,按单位数量计算,有活动闸的道口的死亡率最低,每164个闸装置中有1人死亡,而有警示灯的道口每107个闸装置中有1人死亡,有警报器的道口每56个闸装置中有1人死亡.

在加州,在州政府和联邦政府的资助下,一个积极的州铁路道口项目已经运行了几年,死亡人数已经从每年超过100人的水平下降到目前的60多岁的水平.死亡人数的减少与1971年至1976年在90个危险铁路道口安装主动门保护直接相关.

生存方面

警察局在晚上20:30到达现场.本署清理了工地,并进行了当地调查.

当列车停下来时,卡车完全被大火吞没,包裹在机车的前部.列车员灭火的努力没有成功.多佛-土耳其溪志愿消防部门的1000加仑泵和救援小组在事故发生约15min后到达现场.大火在2min内就被扑灭了.

医学病理信息

对司机的最后一次体检是在1976年11月30日,由佛罗里达州贝尔维尤的一名医生进行的.她参加考试是获得一份州际汽车运输公司卡车司机工作的先决条件.检查医生发现她符合联邦汽车运输安全条例(FMCSR)要求的最低身体素质(戴矫正眼镜时).她没有已知的听力障碍.她的体重记录为160磅

1977年8月和9月,司机又四次去看另一名医生.1977年8月17日,医生给她开了5毫克的安定来治疗神经紧张.她说她在周末喝了一箱啤酒.没有证据表明她在事故当天服用了任何处方安定.1977年9月19日,糖尿病检查呈阴性

10月3日和4日,希尔斯堡县法医办公室对司机和皮卡车上的乘客进行了尸检.法医的报告显示,司机的死因是钝器创伤造成的多处严重伤害;司机全身也被烧伤.对司机的毒理学测试显示血液酒精含量为0.14%

其他信息

杰克逊维尔/坦帕高速旅客列车走廊——与高速,高密度铁路客运服务相关的安全问题已经得到NTSB的认可和记录.NTSB在1976年的一份报告得出结论,应高度优先改善高速旅客列车走廊的平地道口的安全

杰克逊维尔到坦帕的走廊穿越240英里的轨道,包括271个公共道口,或每英里轨道1.13个道口.相比之下,在整个Amtrak系统中,每英里有0.61个公共道口.统计数据还显示,虽然整个Amtrak系统的道口事故率为每100英里1.06个,但在走廊里,平均每100英里的道口事故率为6.9个.尽管Amtrak在46个州运营,但在1975年,1976年和1977年期间,涉及Amtrak列车的所有铁路道口事故中,有17.8%发生在加州

在1976-1977财政年度,佛罗里达运输部报告说,在16个铁路道口安装了自动铁路闪光信号,耗资约400万美元.他们的目标是每年安装175到200个自动闪光信号.在1975-1976财政年度,完成了132个信号装置.佛罗里达交通部的报告指出,他们延迟完成铁路道口保护装置的主要原因不是行政管理,而是一家主要的铁路运营商不愿为该项目投入额外的信号人员,因为资金只能用于短期.当佛罗里达交通部发布报告时,该公司有201个安装待完成.然而,从那时起,该航空公司增加了安装人员,以加快整个州的铁路道口保护

美国铁路公司董事会已经批准了404,000美元,用于改善莱克兰和坦帕之间的铁路公路安全和列车运行效率,其中包括土耳其溪路交叉口.这笔资金取决于美国铁路公司,佛罗里达运输部和SCL之间签署的铁路偿还主协议.该协议于1978年6月由各方签署.该项目预计还将包括联邦公路管理局和受影响的地方政府实体的财务参与.预计至少有44个铁路道口将接受安全处理.这一独立而独特的计划并不打算干扰或抢占由联邦援助安全计划下使用的国家管理的危险指数确定的铁路道口安全改进优先事项.协议中提出的建设项目规划工作正在进行中

1978年8月22日,NTSB致信佛罗里达州,SCL铁路公司,佛罗里达运输部和美国铁路公司(Amtrak),赞扬他们在制定和完成项目协议阶段的合作和迅速方式.信中敦促各负责人以同样的方式实施该计划

一位Amtrak的官员表示,他不认为铁路道口的事故问题仅仅与安装的警告装置的类型或数量有关.相反,他认为这是司机缺乏意识,对所传达的警告信息的认识和遵守,以及缺乏有效执行铁路道口交通控制设备的综合问题

1976年1月,美国铁路公司在佛罗里达州设立了一个全职职位,专门负责在整个州开展运营救生员计划的教育阶段.爱达荷州,内布拉斯加州,堪萨斯州和佐治亚州是最先采用救生员行动计划的四个州,在第一年里,这些州的人行横道事故死亡率降低了约52%.其他一些州,包括佛罗里达,只实施了公共教育部分.然而,最显著的成果是那些实施了包括教育,工程和执法三个学科在内的综合项目的州

大坦帕(佛罗里达州)酒精安全行动项目——从1971年开始,美国国家公路交通安全管理局(NHTSA)通过资助全国州,县和城市的约35个示范项目,实施了一项广泛的国家酒精对策计划.酒精安全行动项目(ASAP)的目的是提供一个系统的,社区的方法来解决酒驾问题.该计划的主要目的是区分社交饮酒者和问题饮酒者,然后对社交饮酒者进行教育,并使问题饮酒者康复

位于希尔斯伯勒县的坦帕市于1972年实施了ASAP.坦帕ASAP在1976年被逐步淘汰,它的一些项目被当地政府和私人机构吸收.随着联邦资金的停止,该项目也随之关闭.联邦政府资助的坦帕ASAP项目的最终评估报告得出结论:“经过五年的ASAP对策活动,醉酒司机在道路上的比例显著下降,但这种下降对酒精相关事故没有明显影响

卡车司机住在与希尔斯伯勒县接壤的一个县.没有证据表明司机曾经接触过ASAP,也没有证据表明任何程序延伸到她经常经过的区域

在全国范围内,NHTSA声称,在其审查的8个ASAP项目中,在这8个项目的整整两年的运营中,发生的死亡人数虽小但显著减少,这可归因于ASAP...公路安全保险协会的保罗在对同样的8个ASAP和另外20个ASAP进行了检查后,发表的一篇论文说,NHTSA错误地得出结论,认为它分析的8个ASAP是有效的,因为该机构的测量发现了重大变化……在引入ASAP后白天和夜间致命车祸之间的关系.实际上,论文报道说,在ASAP和比较地区,夜间致命车祸比例的下降是一样的.因此,断定ASAP对夜间和白天致命车祸之间关系的改变负有责任是没有道理的

Penelop, Johnson, Levy和Voas /对Zador的论文进行了反驳,并提供了反驳意见,反过来,支持NHTSA对通过5年ASAP示范项目所获得的经验教训所提供的承诺的有利报告.现在是公布最终报告的时候了,NHTSA应该继续制定一个全国性的酒精对策计划

正在佛罗里达州四个县进行的选择性交通执法项目旨在减少高风险地点的事故.从1978年10月开始,该计划的重点转移到逮捕酒后驾车的司机.涉及的县包括该州人口最多的三个地区

没有证据表明,在事故发生的一般地区,有任何执法行动与违反平地交叉警告信号有关.当地警方也拿不出任何记录来表明有任何此类执法行为.他们证实,此类执法充其量只是最低限度的

佛罗里达交通安全计划——在佛罗里达,大约一半的交通事故死亡与酒精有关,在致命事故中,大约40%与酒精有关的司机血液酒精含量为0.20%或更高.这些数字是根据县法医向州政府提供的常规数据得出的

1977年佛罗里达州立法机关通过立法,规定所有在恢复驾驶特权之前被吊销或暂停驾驶特权的司机必须参加酒精影响下驾驶(DWI)反击学校.目前,佛罗里达州有46所批准的DWI学校正在运营;已经有超过15万人参加

佛罗里达公共安全部门已经增加了人员,以实施一项运动,反对那些在驾驶特权被吊销或暂停后继续驾驶机动车辆的司机.计划对公众和学龄人员更加强调关于酒精和驾驶的公共信息和教育.1979年9月,该计划预计将覆盖一年级至六年级的学生

其他项目正在考虑中,而正在进行的项目正在评估中.国家设立了一个司机/乘员工作队,作为佛罗里达公路安全局的一个咨询机构.其高速公路安全任务是确定具体的交通问题并提出解决方案.该工作组的成员包括来自州和地方政府以及私营部门的人员.酒精和司机是工作组关注的主要问题

原因分析

根据目击者的观察,司机至少有15s的时间来感知并对闪烁的信号灯做出反应.此外,根据目击者的观察和时间与距离的估计,当司机的车离铁路道口还有400ft时,她就可以清楚地看到列车了.此时,卡车和列车距离撞击点还有5.45s.从这个点到撞击点,卡车司机可以间歇性地看到机车,但可以不断地看到振荡的前灯光束.以50mph的估计速度,比公布的速度高出5mph,卡车以73.5mph的速度行驶,而列车以70mph或102.9帧/小时的速度行驶,距离铁路道口将有559.27ft.(见图2.)机车乘务员说,他没有意识到,直到机车离铁路道口不到100ft(1s)时,卡车才会停下来.在那个时候,列车不可能减速到足以避开卡车

然而,如果卡车司机需要2.5s的时间来感知和识别列车并对其接近做出反应,那么卡车将行驶大约183ft.这就给卡车司机留下了大约217ft的制动时间来停车.考虑到轮胎与路面的摩擦系数为0.60,卡车应该能在大约141ft的地方停下来.如果进行了这种制动,卡车将在距轨道76ft处停车.在时间和距离上,卡车司机没有任何犹豫的机会.除了撞击前短暂的制动外,司机并没有采取任何明显的规避动作来避开迎面而来的列车.因此,如果司机确实看到了闪烁的铁路灯和列车,她选择无视它们

没有证据表明卡车司机在驾驶机动车辆时习惯性地不负责任.她的交通记录很好.因为保险原因,她的驾照被吊销了.她熟悉这个铁路道口及其周围环境.由于她在一天的大部分时间里都成功地驾驶着卡车,她可能对它很熟悉.没有证据表明有任何乘客使她分心.尽管事故后对卡车制动系统的检查显示,制动已经失效,但制动鼓上的磨损迹象表明,该系统仍在发挥作用

尸检时的毒理学分析显示,司机的血液酒精含量为0.14%,明显高于佛罗里达州法律认为的0.10%的水平,这是在酒精影响下驾驶的初步证据.根据血液酒精含量,目击者在事故发生前关于饮酒的陈述,以及司机对闪烁的红色铁路信号,列车喇叭声,机车振荡和固定的前灯的无视,NTSB得出结论认为,司机受到酒精的影响,其做出合理判断的能力受到了损害

酒精和司机

由于对1968年3月7日发生在加州贝克的一起事故进行了调查

高速公路安全溪建议联邦公路管理局(现为国家公路交通安全管理局)的国家(NHSB)制定一项计划,在公众中培养一种关于酒后驾驶的个人责任感

1969年NTSB的一项特别研究发现,司机造成交通事故的可能性在0.04%时开始显著增加,在0.06%时是4倍,在0.10%时上升到6倍,在0.15%时上升到25倍.NTSB建议NHSB强调酒精在交通安全方面的研究和项目

1970年3月,国家卫生和社会保障局设立了酒精对策办公室.ASAP的示范项目从该办公室发展而来,并成为NHTSA开发和实施方法的焦点,通过这些方法可以识别和改造酒驾者

坦帕ASAP的评估报告得出结论:有明确的证据表明,单独接触问题司机课程对问题司机客户的再犯没有影响,尽管没有明确的证据表明,对于转到团体学校的客户来说,治疗效果如何,但数据表明,短期教学和团体治疗加上问题酗酒者课程的结合可能会减少完成两种模式的客户的再犯.值得注意的是,报告指出,只有略多于一半的客户成功地完成了这两项工作.希望1977年佛罗里达州的立法能纠正这种情况

铁路道口

在通往铁路道口的北行路上,没有出现MUTD要求的路面标志.提前铁路道口警告标志安装在道口前方202ft处,而不是要求的250ft处.这些标记和标志的目的,是让驾驶人士尽可能提前知道有铁路道口.虽然在这次特殊的事故中可能不会有任何不同,但为了一般的利益,它们应该被安装和正确定位

在1977年的一份报告中,NTSB广泛调查了司机对铁路/公路铁路道口警告装置的无视.报告中引用的一项研究显示,46%的司机对闪烁信号做出了回应.报告指出,有些国家部分认识到这种无视警示灯号的情况,已决定在新设施上既安装警示灯号,又安装门.1975年完成的一项加州研究声称,自动门相对于铁路道口闪烁信号的优势在于,当列车接近并构成明确的危险时,自动门能够阻止司机试图越过轨道.然而,出于经济原因,大多数国家只会在高速铁路走廊和事故多发地点的现有铁路道口安装闪光信号闸.报告的结论是,在全国范围内努力实现对铁路道口闪烁信号的更高程度的尊重是必要的

为了回应NTSB的H-76-2建议,质疑目前在铁路道口使用的交通控制系统的有效性,考虑到它们对受损驾驶员的警告和适当反应的能力,联邦公路管理局报告说,最近的一项研究得出结论:

1.与安装被动装置(仅限标志)的铁路道口相比,安装主动装置的铁路道口的事故预期率降低.考虑到被动铁路道口的事故预期为100,(a)安装闪光灯信号将把这一数字降低到33;(b)增加自动栏杆将进一步减少到13起

2.在传授交通信息以警告受损司机并做出适当反应方面,他们的研究发现,在致命的人行横道事故中,受损司机与未受损司机的比例要小于在其他高速公路事故环境中,在酒驾影响下驾驶与未受损司机的比例

基于这一发现,法院得出结论,对于酒后驾车的司机,没有必要设置特殊的交通控制或警告系统.我们有理由期待主动警告装置能更有效地提醒这群司机,就像它们对所有类别的司机所做的那样.

在这种情况下,反射式自动门可能是必要的吸引注意力的装置,它会影响卡车司机制动,使卡车在过马路前停下来

操作救命稻草

NTSB支持和促进救生行动,该行动包含公路安全的三个主要要素:教育,工程和执法.委员会提出了若干建议以支持该方案.Amtrak公司已经在没有项目的州开展了项目开发工作,并鼓励在这些州以最小的持续努力进行扩展.国家NTSB正在制定一项全国性的救生行动计划

事故发生后,佛罗里达公路巡逻队和美国铁路公司采取了特别措施,向走廊沿线的人们展示了救生行动.截至1978年5月5日,美国铁路公司的救生专家已经向14000多人介绍了这个项目.此外,佛罗里达州交通部召集的会议已经制定了一项行动救生计划,该计划将包括所有相关机构和行业人士.1978年3月29日,美国铁路公司报告说,自从1976年10月1日在佛罗里达州开始实施救生行动以来,美国铁路公司的铁路道口事故数量减少了52%.实施该计划的社区在铁路道口的死亡人数有所减少.救生行动作为一个整体项目,似乎是值得全国努力的安全对策

执法是救生行动和所有其他交通安全计划的重要组成部分.总有一些人无法接触到,或者忽视教育努力,还有一些人喜欢冒险.这些都是受执法影响的人为因素.执法阻止了违反行为并鼓励那些否则不会遵守的国家遵守

直接导致事故的原因是没有在闪烁信号激活时停车,以及在酒精的影响下驾驶.在全国范围内,这两项法律在经常被违反的法律名单上名列前茅.统计数据显示,只有46%的司机对闪烁的铁路信号做出反应,17% / 50%的致命事故涉及司机在酒精的影响下.此外,司机的驾驶执照已被吊销.1977年国家公路交通安全管理局的一份研究报告显示,超过50%的驾照被吊销的司机在被吊销期间继续开车.正如NTSB以前所指出的,需要更加强调在各级刑事司法系统和各级政府执行吊销驾驶执照的措施

NTSB认识到,地方和州执法机构的资源是有限的,所有交通法规都不可能一直得到执行.多年来,进步的执法机构实行了选择性执法,将资源分配到高危险区域,以执行严重导致事故,死亡和伤害的违法行为.公路安全计划标准第15号《警察交通服务》及其配套手册也提倡这种做法

佛罗里达州和植物城的执法机构都应该审查他们的选择性执法计划,以确保他们适当的重点放在这两个产生事故的违规行为上

铁路道口的交通结构

当接近铁路道口的列车到达铁路道口以东或以西2,808ft处时,闪烁的信号灯就会被激活.从信号激活到列车到达铁路道口的时间与列车的速度成反比.时速70英里的旅客列车会激活这些信号;在到达铁路道口前27.4s.一列以20mph(29.4帧/s)的速度行驶的货物列车在激活信号后需要1.5min才能到达铁路道口.美国铁路协会(Association of American Railroads)建议,如果在正常运行情况下,同一轨道上不同列车的速度相差很大,则应安装特殊设备或电路,以便在所有列车通过铁路道口之前提供合理一致的通知.同样的指导方针也包含在新的第八部分,第8C-5节,统一交通控制设备手册,联邦公路管理局;土耳其溪铁路道口没有配备这样的装置.目前的技术可以提供一个统一的预警时间,而不管接近的列车的速度

1967年2月22日,在对加州萨克拉门托发生的铁路道口事故进行调查后,NTSB得出结论:在许多铁路道口,铁路运营条件导致信号警告时间变化很大,警告错误,警告不明确和误导性.这导致驾车者过度熟悉可能迅速变化的低风险路况,形成诡雷局面.熟悉会导致对这种警告装置的轻视,并可能促使驾车者做出不安全的决定,横穿迎面而来的列车.NTSB进一步建议运输部在其当前和未来的研究和行动计划中包括,并加快审查可能导致铁路道口事故的诡雷过境的重大问题

事实上,通过土耳其溪路铁路道口的货物列车是旅客列车的两倍,这可能是这次事故的一个因素.警告时间的变化可能会影响司机的态度和判断,尤其是在她的受损状态下

调查结果

1.从列车喇叭声响起,闪烁的信号灯启动开始,卡车司机至少有15s的时间来感知列车并停车

2.卡车司机可以清楚地看到列车,当时她的车距离撞击点还有11400ft,也就是5.45s的距离

3.卡车司机有足够的时间和距离来观察

列车,对它作出反应,并制动,使卡车停下来,以避免卡车司机的犹豫.然而,可用的时间和距离没有留下余地

4.列车在接近铁路道口时在限速范围内行驶;据报道,这辆卡车的时速超过了规定的限速5mph

5.尽管卡车上的制动灯在碰撞前瞬间被激活,但没有迹象表明司机打算在收到警告后停车

6.没有证据表明列车或卡车

在碰撞前经历了机械困难

7.列车不可能在1s内就在铁路道口停车

8.铁路道口的警告系统将通过物理屏障加强,例如自动过路门

9.司机受到酒精的影响,以致于她作出正确判断的能力受到损害

10. 铁路道口的混合列车交通可能会对卡车司机对驶来的列车的接近程度的判断产生不利影响

11. 应高度优先改善高速旅客列车走廊上的铁路/公路铁路道口的安全

12. 政府和工业界的所有各方都必须共同努力,确保在高速铁路走廊的铁路道口有系统,适当的保障措施

13. 执法机构应该审查他们的选择性执法计划,以确保适当的重点放在不遵守激活的铁路信号,在酒精影响下驾驶和吊销驾照驾驶上

可能的原因

NTSB认定,这起事故的可能原因是,小货车司机在酒精的影响下,没有在列车驶近的警告和激活的铁路道口闪烁信号下,在钢轨前停车

整改措施

作为调查的结果,NTSB建议联邦公路管理局,联邦铁路管理局,美国铁路公司,沿海铁路线公司和佛罗里达交通部:

合作采取必要的纠正措施,以减少杰克逊维尔和佛罗里达州坦帕之间240英里轨道上铁路/公路等级交叉事故的高频率

佛罗里达州的植物城

与佛罗里达交通部和沿海铁路线合作,在植物城的土耳其溪路道口安装推荐的反光,照明,自动门,悬臂警示灯信号和统一的警告信号定时装置,在土耳其溪路通往铁路/公路等级铁路道口的两个通道上安装所需的预先路面标记

按照《统一交通控制设备手册》的要求,将土耳其溪路上的铁路/公路高架道口警告标志移至高架道口前250ft处

作为救生行动计划的一部分,在其选择性交通执法计划中,强调对违反铁路道口警告信号的人以及在酒精或药物影响下驾驶的人进行分类

国家公路交通安全管理局:

评估并向NTSB报告国家公路交通安全管理局发现的实际有效的酒精对策,减少酗酒司机的数量

佛罗里达州:

鼓励州级参与和高优先级实施有效和持续的全州救生行动,道口和选择性执法计划

佛罗里达运输部:

确保升级土耳其溪路铁路/公路等级道口的改进计划,以及杰克逊维尔和佛罗里达州坦帕之间240英里轨道上的所有道口,包括按照美国铁路协会和联邦公路管理局的指导方针,对不同列车速度的统一警告时间作出规定

沿海岸线铁路公司:

与植物城合作,加快在植物城土耳其溪铁路道口安装建议的反光,照明自动铁路/公路道口大门和悬臂灯信号

事故调查人员

发布时间:1978年12月8日