有炎症性肠病能打新冠疫苗吗？免疫抑制患者各类疫苗接种建议一览

疫苗作为医学史上最重要的发明之一，在人类与疾病的抗争进程中发挥了巨大作用。在新冠肺炎流行期间，疫苗也有力地遏制了其在人群中的传播。然而，由于疾病的影响，部分人群的疫苗接种相比于一般人群有所差别，比如进行免疫抑制治疗的炎症性肠病(IBD)患者。

近日，爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，消化领域期刊Digestive and Liver Disease（《消化与肝病》）发表综述文章，详细介绍了对于IBD患者和一些接受免疫抑制治疗的患者，新冠疫苗及各类常见疫苗接种的原则及注意事项，并探讨了IBD患者疫苗接种率过低的原因。

IBD患者感染与疫苗接种现状

炎症性肠病(IBD)，即克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是小肠和结肠的慢性炎症性疾病。作为一种免疫介导性疾病，IBD的治疗常常需要免疫抑制疗法。但是，免疫抑制可以增强一系列传染性病原体的易感性。

临床上，IBD患者感染的主要风险也来自免疫抑制疗法，而不是病情本身，而且有研究表明，联合使用更多的免疫抑制药物会增加感染风险。例如，在IBD患者中，硫嘌呤与严重的全身性病毒感染的风险相关，相比一般人群，即使不存在明显的机体系统性免疫缺陷，其风险也增加了3倍。

此外，使用免疫抑制药物，尤其是糖皮质激素、硫嘌呤、肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂以及联合治疗，与乙型肝炎、肺炎球菌性肺炎、结核病再激活、水痘和带状疱疹等致命疾病有关。

许多感染可以通过正确和适当地使用疫苗来预防。虽然活疫苗禁止用于高水平免疫抑制的患者，但可用于低水平免疫抑制的患者。

根据美国传染病学会(IDSA)的定义，低水平免疫抑制包括应用强的松治疗，剂量从<2 mg/kg到最大剂量≤20mg/天，甲氨蝶呤≤0.4毫克/公斤/周，硫唑嘌呤≤3mg/kg/天或6-巯基嘌呤≤1.5 mg/kg/天；高水平的免疫抑制方案包括使用高于低剂量免疫抑制剂的剂量进行治疗和使用肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂。

目前已经有一些针对IBD患者疫苗接种的指南发布，但IBD患者的疫苗接种并不理想，接种率低于普通人群。这一现状与对免疫受损的患者进行疫苗接种的重要性和安全性认识不足，担心副作用，IBD患者疾病管理中全科医生和胃肠病专家不够清晰的角色定位，以及缺乏足够资源的原因有关。

  疫苗种类和常见疫苗  

  一般接种原则  

目前常用的疫苗包括减毒活疫苗和灭活疫苗两大类。未接受免疫抑制治疗的IBD患者可以根据免疫实践咨询委员会(ACIP)对一般人群的建议接种疫苗。对于接受免疫抑制治疗的患者，灭活疫苗被认为是安全的，而活疫苗一般是禁止接种的，只能在免疫抑制治疗前至少4周或停止治疗后至少3个月考虑使用活疫苗。

根据目前的指南，理想的IBD疫苗接种时间是在疾病确诊后，这不仅是为了在免疫抑制治疗开始前规避活疫苗接种的禁忌，也是为了在使用免疫抑制药物治疗的患者中获得比预期更好的免疫效果。下面是针对一些特定疫苗的接种建议：

新冠疫苗 

与一般人群相比，IBD患者感染新冠肺炎的风险似乎并没有增加，目前的IBD治疗方案与更差的预后亦没有关系。最近，国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）达成了一项共识，即在不考虑免疫修饰疗法的情况下，支持IBD患者接种新冠疫苗。

流感疫苗 

相比于一般人群，IBD患者更容易罹患流感，同时发生与流感相关的严重并发症和住院的风险更大。灭活流感疫苗对IBD患者是安全的，一些指南建议每年接种流感疫苗。

肺炎球菌疫苗

与一般人群相比，IBD患者发生肺炎的风险更高，特别是那些接受皮质类固醇、硫嘌呤和生物制剂治疗的患者。此外，IBD合并肺炎的患者死亡率增加。建议在进行IBD诊断的同时，接种PCV13和PPSV23两种肺炎球菌疫苗，在任何情况下，最好在开始免疫抑制治疗前接种。

脑膜炎球菌疫苗 

美国胃肠病学学院（ACG）指南建议所有患有IBD的青少年都应该像一般人群一样接受脑膜炎球菌疫苗接种。

HPV疫苗 

由于大部分IBD确诊患者都比较年轻，因此需要考虑HPV感染的风险，建议接受免疫抑制剂治疗的患者进行定期筛查，且频率要高于一般人群的推荐频率。虽然没有发现IBD和宫颈癌之间的相关性，但女性IBD患者发生宫颈异常或宫颈癌前病变的风险增加，特别是在使用皮质激素和免疫抑制剂治疗时。指南建议男性和女性都应接种HPV疫苗，包括接受免疫抑制治疗的患者。

HBV疫苗 

在使用免疫抑制药物治疗的患者中，乙肝病毒的重新激活可能会产生严重的后果，包括肝功能衰竭，甚至死亡。在使用免疫抑制药物之前和之后都应该检测抗体滴度，抗HBs抗体滴度≥10 mIU/mL被认为是具有保护作用的。一旦低于该滴度，所有患者应接种或重新接种HBV疫苗。

水痘/带状疱疹疫苗 

IBD患者，特别是使用免疫抑制药物、生物药物或小分子治疗，会增加水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染或再激活的风险。在诊断IBD时，未接种疫苗的患者应筛查水痘和带状疱疹史。血清阴性的患者应间隔4-8周接种两剂水痘疫苗，60岁以上患者建议接种带状疱疹疫苗。

艰难梭菌疫苗 

IBD患者肠道感染的风险高于一般人群。研究发现，IBD复发患者的肠道感染发生率为10.5%，其中一半为艰难梭菌。艰难梭菌引起的感染与IBD患者的并发症和死亡率增加相关，长期来看，出现结肠切除的风险也更大。但是由于缺乏有效的疫苗，目前的指南不建议接种艰难梭菌疫苗。不过，临床医生应该意识到艰难梭菌感染的可能性。

肺结核疫苗 

在IBD患者中，应用免疫抑制治疗，特别是肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂，可诱导潜伏结核感染的重新激活，并可能出现在肺部之外。诊断和开始免疫抑制治疗前必须通过调查患者病史，进行结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验及X光检查来判断是否存在潜伏结核。由于卡介苗是一种活菌，因此在IBD患者接受免疫抑制治疗时一般禁用。

破伤风、白喉和百日咳疫苗 

与一般人群相比，IBD患者患破伤风、白喉或百日咳的风险并未增加。此外，破伤风和白喉感染在发达国家目前相对少见，因此，对于IBD患者接种破伤风、白喉或百日咳疫苗没有具体的指导方针。

对炎症性肠病患者旅行的建议 

IBD本身并不是旅行禁忌，尽管患者应该在旅行前接受会诊，尤其是在接受免疫抑制治疗时，以评估不同国家的感染风险以及如何预防它们。IBD旅行者的疫苗接种计划应该考虑到旅行目的地及其传染病概况、旅行季节、住宿类型、停留时间以及患者的年龄和整体健康状况。

本文作者：楠哥