以下内容摘自美国联邦铁路局官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2019年6月19日周三上午9:49,PDT西行的联合太平洋铁路公司(UP)MNPRV-17次货物列车在UP湖滨分局管内MP 611.25发生脱轨.事故发生在内华达州韦尔斯以东约5mile处,当时列车在干线上以38mph的速度行驶,通过了10‰的下坡.这起脱轨事故没有造成员工或公众受伤的报道,事故直接经济损失为918075美元,其中轨道损失估计为322974美元;构成铁路交通较大事故

作为预防措施,埃尔科县(内华达州)警长办公室让非必要人员远离事故现场,因为列车79号位置的UTCX 53643号漏斗车发生脱轨,将氧化铝粉末洒落在道床上.此外列车的尾部载有20辆载有军械的车厢没有发生脱轨

在列车脱轨的消息传出后,内华达州高速巡警立即下令关闭州际公路I-80号.这条高速公路与南边的铁路相邻,从上午10:31一直关闭到中午12:08.这影响了大量的车辆运行

事故发生时天气晴朗,气温46℉

联邦铁路局(FRA)的调查确定了事故的可能原因是列车缓冲或松弛动作过度.为了清晰和统一,除非另有说明.本报告将按照时间表给出东西方向的指示并以太平洋夏令时(PDT)给出时间

实时信息

事故发生经过

MNPRV-17次货车是一列从内布拉斯加州北普拉特站出发的长途货物列车,该列车在出发前接受了I级刹车测试和由合格的机械检验员进行的发车前机械检查

2019年6月19日周三凌晨3:30,1名机车乘务员和1名列车长在UP犹他州奥格登站出勤.奥格登是这两名乘务员交班的终端站,他们在上班前都得到了法定的下班时间.乘务员们被指派从奥格登到内华达州的埃尔科,两地相距225mile.列车于凌晨4:55从奥格登站准点开车

MNPRV-17次货车由前端由3台机车重联牵引+2台中补机车牵引,本务机车AC6000CW 6917,重联机车AC4400CW 6440列车编组176辆(120载货+56空)总重16501吨,计长328.8

当列车驶近事故区域时,机车乘务员坐在机车的北面(右边)而列车长坐在南面(左边)

列车以38mph的记录速度向西行驶,最大电阻制动和自动制动完全缓解.就在9:49脱轨前,在MP 611.25时机车乘务员进行了最小制动操作.随后列车遭遇了意外紧急(UDE)制动导致列车停止运行.由于列车的长度,机车乘务员必须使用空气和电阻制动的平衡来控制列车,由于列车上制动的数量过多,单靠空气制动会使列车熄火而全制动由于吨位的原因无法控制速度

脱轨的车厢位于机后59-85位,没有装载危险品.虽然无害的氧化铝粉末在列车脱轨后倾泻但没有人员伤亡报告也没有危险品泄漏

应急响应

埃尔科县(内华达州)治安官办公室抵达并设立了指挥所.作为预防措非必要人员被禁止接近脱轨地点.因为脱轨的有盖料仓(UTCX 53643)在列车79号位置被破坏,将氧化铝粉末泄漏到线路上.限制非必要人员离开现场的另一个因素是列车显示:20节载有军用武器等爆炸材料的货车在列车尾部,距离列车的前部约131至150ft处,但没有一辆货车脱轨

在列车脱轨的消息传出后,内华达州高速巡警立即下令关闭80号公路.这条公路与南边的铁路相邻,从上午10:31一直关闭到中午12:08,这影响了大量的汽车交通,经过车辆需要绕行

事故线路情况

事故发生在UP的湖滨分局,为单线非电气化线路.列车运行方式是通过交通控制系统(TCS)的信号指示,在线路上由位于内布拉斯加州奥马哈的UP列车调度员控制.根据2015年12月7日发布的第5号《滨湖分局列车时刻表》事故区域西行的最高授权时间表速度为40mph

穿过事故区域的轨道由连续焊接轨道(CWR)组成,枕木上有双肩枕木板和6in的道钉.正切轨道上的轨道是重136磅的RE型钢轨,制造于1979年.钢轨放置在双肩固定板上,底座6in宽,14in长,由4个6in长的切割轨道钉将钢轨固定在板上(2个支撑钢轨和2个锚钉在板的1/4处)道床由碎花岗岩铺制而成

MP 617.6接近事故现场,列车进入了14‰的下坡路段.同时通过多个弯道,80号州际公路与南侧的轨道相邻,列车的地理和时刻表方向都是向西,整个报告使用了时间表指示

事故发生时天气晴朗,气温46℉

事故没有员工或公众因脱轨受伤的报道,直接经理损失估计为918075美元,其中轨道损失估计为322974美元

事故后续调查

2019年6月19日联邦铁路局(FRA)开始对这起事故进行调查

在现场检查和调查之后联邦铁路局调查人员要求所有必要的事件记录仪下载,调度员音频文件,记录,表格和对事故事实进行最终分析和结论所需的其他文件.以下分析和结论代表了联邦铁路局的调查结果

原因分析

分析和结论

分析-操作规程/列车处理:联邦铁路局审查了本务机车(UP 6917)和重联机车(UP 6440)的列车运行监控事故发生时列车正在运行

由于AC45CCTE 7900的挡风玻璃损坏,列车在怀俄明州夏延更换了本务机车,所以没有安装列车积极控制(PTC)或行程优化(TO).在夏延站, UP 7900与列车中的第二台重联机车交换,该机车不配备PTC或TO.1号列车使用DPU同步运行,机车乘务员使用电阻制动和空气制动的平衡来控制速度.在不希望看到的紧急制动应用时机车乘务员刚刚进行了最低服务刹车应用,当时列车正以38mph的速度在下降.这个地区的最高时刻表速度是40mph

平衡制动的使用导致机车乘务员在电阻制动和空气制动间的循环并可以增加列车内的抛光力.由于列车的长度以及占据了多个弯道,同时也在上升和下降的坡度间变化.联邦铁路局的调查得出的结论是:列车操作符合所有运输列车操作规则和联邦法规,尽管在制动过程中产生了较大的力但正是由于列车组成导致了这些力的放大导致了第一辆涉及的DRGW 50836号车厢的车轮因升力而脱轨

对乘务员记录的检查显示:所有的培训,测试,认证和服务时数都符合规定

结论-操作规程/列车装卸:联邦铁路局确定列车装卸应适合列车长度和地形.事故的严重程度与列车操作无关

分析-轨迹:事故发生后进行了轨迹检查,没有发现缺陷.这段轨道由UP轨道检查员每周检查2次,在2019年6月18日(脱轨前一天)进行的最近一次轨道检查中没有发现缺陷

结论-轨道:联邦铁路局确定轨道状况与事故的原因或严重程度无关

分析-信号与列车控制(S&TC):对信号数据的审查表明:列车在脱轨前经过的最后3个热箱探测器没有异常:对摩尔至阿拉松(MP 617.4-MP 603.7)的信号故障日志的审查没有发现异常;对所需的所有信号测试记录进行审查无任何例外;在对脱轨前12h和脱轨后12h的UP调度CAD日志的审查中没有发现任何例外

UP湖畔分局配备了PTC系统;然而事故列车的本务机车没有配备PTC列车运行监控系统所以它不活跃.尽管没有PTC功能但主动的PTC系统不太可能阻止脱轨

结论-信号和列车控制(S&TC):联邦铁路局确定信号系统与事故的原因或严重性无关

由UP合格的机械检验员在内布拉斯加州北普拉特(North Platte)对1号列车进行了I级制动测试和发车前检查,根据对空气制动测试检查证书的审查该列车在始发站包括120辆满载车厢和56辆空载车厢.联邦铁路局注意到保留在车头司机室的I类制动试验通知单的书面记录存在差异.被检查的货物车厢总数的书面批注与列车时刻表摘要中所报告的列车上的车厢总数不相符.联邦铁路局认定这是执行刹车测试并填写气单的UP机械检验员的笔误.联邦铁路局随后通知铁路公司解决了这一问题并确定列车上的所有车厢在始发站(内布拉斯加州北普拉特)出发前都接受了要求的空气制动测试

列车上的所有机车都在事故现场接受了检查,没有发现任何缺陷

结论-动力和设备(MP&E):联邦铁路局确定设备的机械状况与事故的原因或严重程度无关

疲劳分析:FRA在80%或更多的时间内使用72或更低的总体有效性作为疲劳分析的基线.这是计算与人为因素有关的事故的风险与概率相等的水平,低于这一标准员工就不可能感到疲劳.软件的睡眠设置根据从每个员工那里获得的信息而有所不同,如果员工不提供睡眠信息FRA将使用默认的软件设置

联邦铁路局获得了与疲劳相关的信息包括所有参与此次事故的列车运营员工的工作经历.根据疲劳审计(FAID)的分析,任何参与事故的机组人员都不可能出现疲劳

结论:疲劳:FRA确定疲劳与事故的原因或严重程度无关

分析-列车组成:列车是指定的关键列车,载有31辆装载爆炸和易燃物品的车辆(军用物资)列车编组176辆,总重16501吨,计长328.8.混合货车98辆(载货57辆,空车41辆)其中56辆配有缓冲牵引杆;2台DPU机车;混合货车78辆(64载货14)其中18辆配有缓冲牵引杆.在脱轨时该列车是符合现行北方邦列车编组规则的

在DPU机车和头端机车之间的98节车厢中,有56辆配备了缓冲牵引杆.在这些拉杆上的牵引力齿轮行程是10in.一些额外的旅行在组件磨损如果按每辆装有缓冲垫的汽车平均20in的行驶距离计算,56辆车可以有高达93ft的自由行驶距离.此外车头和DPU间的车辆重量分布不均匀,机车后面是41辆车厢,平均每辆重108.8吨;其次是36辆,平均每辆只有40.8吨,最后21辆平均每辆117.6吨.当本务机车减速时较轻的部分被前面和后面较重的部分挤压,产生升力

一旦压缩达到一个点,升力超过相应重量,DRGW 50836上的一个车轮在脱轨时被抬起.法兰穿过钢轨的跨度不到2ft

事件记录器数据显示以下时间轴:

上午9:48:30,列车正以34mph的速度行驶,这时机车乘务员开始加大动力制动

动力制动的增加导致列车头部末端的减速;这就增加了列车后部向机车的推力

上午9:48:53,列车以35mph的速度行驶,采用全电阻制动.速度的增加表明机车上的制动的迟滞不足以单独控制列车的速度.当列车后部继续推入机车时,列车内力继续上升

上午9:49:16,列车以38mph的速度行驶,这时机车乘务员进行了最小制动操作.列车空气制动的应用是从列车头部开始的,增加了列车内的作用力.造成这种情况的原因是36辆车也从下降坡度过渡到上升坡度并通过了一个1°的右侧弯道,耗时58min.由于列车内的各种作用力在那一刻,DRGW 50836从轨道上正常运行的位置被掀了出来最终脱轨了

上午9:49:18,DPU单元UP 6440的PCS阀门打开,表明制动管压力迅速损失开始于DPU机车比头端机车更靠近

上午9:49:21本务机车的PCS阀门打开,指示紧急制动应用

联邦铁路局注意到在这起事故发生后UP的基洛基山服务部门也发生了类似的脱轨事故.在靠近车头1/3的地方,有一辆车被夹在两个较重的车中间,每节货车平均重130吨,由于列车内力而脱轨.这些车辆的转向架是有缓冲的拉杆装备

2019年10月UP发布了一项系统总令,修改了他们的列车组成说明,要求在与其他设备混合时,必须将编组20辆或20辆以上的车辆转向架连续放置在后面5500吨的列车中

联邦铁路局同意,这一改变将通过限制这些类型的车辆后面的拖尾吨位来减少列车内的力量.这些车辆的平均重量往往比装载罐式车辆和有盖料斗轻得多.随后还配有缓冲拉杆.然而仅针对一种车型,这一变化并没有解决其他车型可能出现的两个常见因素即轻重量减少了车轮升力所需的力量以及大量配有缓冲拉杆的车辆(其他车型)

结论:联邦铁路局确定列车组成是事故的可能原因.造成代码H504:过度缓冲或松弛动作冲击,列车的错误编组

分析-毒理学测试:该事故符合联邦法规(CFR)第49篇第219部分C子部分事故后毒理学测试的标准.根据联邦铁路局的酒精和毒品使用指南对列车机组人员进行了测试.对涉及脱轨的所有列车机组人员的检测结果均为阴性

结论-毒理学测试:联邦铁路局确定药物和酒精与事件的原因或严重性无关

调查结果

总体结论

联邦铁路局调查人员审查了机组人员的资格,测试,列车操纵,轨道状况,信号和列车控制以及设备并确定这些都不是造成事故的原因

可能的原因或促成因素

联邦铁路局的调查确定了事故的可能原因是H504:缓冲或松弛动作冲击,列车错误的编组

联邦铁路局没有确定任何其他影响因素