以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1975年10月17日傍晚18:37左右,上行的宾夕法尼亚中央铁路公司944次旅客列车运行至特拉华州威尔明顿境内时与宾夕法尼亚中央铁路公司132次旅客列车发生追尾冲突.事故造成25人受伤,客车中破,小破各1辆,直接经济损失817866美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1975年10月17日,一列由宾夕法尼亚中央铁路公司(Penn Central)运营的Amtrak 132次旅客列车载着6节车厢由华盛顿站发车.该列车是一列图定的城际列车,在华盛顿哥伦比亚特区和纽约间的宾夕法尼亚中央铁路上运行.因为华盛顿的设备出了故障,从华盛顿出发的132次客车比原定时间晚点12min.特拉华州威尔明顿站出发比原定时间晚点14min.列车在离开威尔明顿前没有再遇到机械故障

大约1h后当列车驶近距离威尔明顿站约1mile时(里程:MP 25)列车的制动系统突然故障,列车紧急停车.机车乘务员迅速向最近的车站汇报列车的制动系统出现紧急情况,列车已停车.肇事人员试图阻止944号列车的运行.这是一列5辆客车的宾夕法尼亚中央铁路通勤列车,为斯科东宾夕法尼亚运输管理局(SEPTA)运营.944次客车在2道上跟随132次客车,晚点8min后从威尔明顿站开出,比132次晚了2min.不知什么原因944次没有收到132次停车的通知

当944次客车驶离威尔明顿时,雷雨正在袭来.然而此时944次客车机车乘务员关掉了司机室窗户上的雨刷器,因为他觉得雨刷器的噪音很烦.当他乘坐的列车驶近208L号信号机时,信号显示“先停后行”他便遵守了指示.机车信号从“限速”变成了“接近”他把列车的速度提高到了30mph;当列车驶近118L号兰蒂斯联锁时,按照“进站”规则准备停车.在兰蒂斯联锁处,进站信号机显示“停止和继续”而机车信号显示“限制”.机车乘务员操纵列车符合所有信号指示和通过兰蒂斯联锁限制速度规则

当944号车驶离兰蒂斯联锁时,机车信号瞬间显示出错误的“进站”方向.机车乘务员对同车的列车长说.132次已经开走了.他加大了马力将列车加速到大约25mph.在他向列车长发出“进站”信号后,他观察到机车信号又恢复到“限制”状态.他没有立即对“限制”的指示做出反应而是打开了司机室的挡风玻璃雨刷

132次客车的旗手坐在后面的车厢里,当944次客车驶来时,他看到了列车;他跑向司机室试图通过闪烁尾灯来警告944次客车的机车乘务员:132次客车在前方.944次客车的机车乘务员在看到132次客车后部的标志灯后不久便看到了头灯,他意识到前方列车已经停了下来,他冲进车厢里对乘客大声警告:"快跑!要撞车了!!!"傍晚18:37左右,944次客车与132次客车发生追尾

损毁情况

132次客车的车顶留在了后面的司机室里,在碰撞过程中保持了结构的完整性.944次客车的司机室向内塌陷与车厢内壁接触.两列车相撞时132次客车向前推进,两列车上站着的乘客和工作人员都被撞倒,车厢都脱轨了

应急响应

两车相撞约12min后,由SEPTA运营的南向行驶的939号次客车驶近相邻3道驶过132次客车.在939次客车停靠时刮伤了944次客车的前车部分.在这次碰撞之后944次客车的一名列车员提供了延迟保护

人员伤亡

本次事故共造成25人受伤,万幸无人员死亡.他们中的大多数人在碰到硬物时受了伤.最严重的受伤持续挫伤,肋骨骨折和锁骨骨折.这三个项目的数据总额为817 886美元

线路信息

列车在宾夕法尼亚中央铁路公司东北走廊切斯皮克分局管内的2道上相撞,在HP 25以南23ft处.线路为3线电气化线路.在HP 25以南为3.7‰的下坡并沿0 - 20'的右弯

两列车在兰蒂斯联锁线(Landlith interlocking)以北相撞,该联锁线由威尔明顿站远程控制,相撞地点在118L号信号机以北约4277ft处,944次客车最后一次通过的信号就在那里.当两列车相撞时天空正下着雨

通过兰德里斯联锁后限速50mph.在事故现场,132次客车的最大运用速度105mph.其他两列列车的最高运用速度60mph

铁路信号

事故区域包括威尔明顿联锁,由自动站间闭塞信号和机车信号控制的区域以及兰蒂斯联锁.该联锁装置为电气联锁装置,由进站信号机118L控制,通过联锁装置控制北行交通直至事故地点

宾夕法尼亚中央铁路的自动站间闭塞系统第501至514条规则和机车信号第550至562条规则适用.605到670的联锁规则通过威尔明顿和兰蒂斯互锁生效,在贝尔、特拉华和威尔明顿分配了区块作业

自动站间闭塞信号和机车信号规则适用于龙门架式信号位于碰撞点前2147ft

在事故发生当天,118L号信号机显示944次客车的“停,行”方向.“停止和继续”方面在宾夕法尼亚中央铁路规则的规则291中被定义为“停止;以限制速度前进”限制速度被定义为“在列车进入闭塞区间或道岔未正确打开时准备停止并注意时速不超过15mph注意:速度适用于整个运动

944次客车的机车乘务员在驶过118L号信号机后发现他的机车信号出现了限制.规则551(d) f规定:当机车信号指示变为限制时,列车或机车必须立即减速,不得超过限制速度

944次客车的机车乘务员和制动员看到机车信号显示进近就在兰蒂斯联锁的北面.进站信号被定义为:准备在次一架信号机前停车”超过该限速的列车必须减速至规定速度.规则551(e)规定:当机车信号指示从限制变为更有利的指示时,在列车跑完全程之前车速不得增加

第99条规定:“当列车停在不可能被另列车超过的路段时,一名乘务员必须立即返回,带着悬挂的列尾装置保持足够的距离,以获得充分的保护.当列车行驶在可能被另一列车超过的情况下,一名乘务人员必须采取必要的行动以确保得到充分的保护.无论白天黑夜,当视野模糊时,都必须在适当的时间间隔放下点亮列尾装置.注意:当列车按照自动站间闭塞信号系统规则或交通控制系统规则运行时,规则99的要求不适用于在同一轨道上的后续移动

第102条规则规定:“当列车因制动或其他原因而突然瘫痪或停止时,相邻的轨道和其他容易被占用铁路区间在停止或停止时,必须在两个方向上受到保护,直到确定它们对列车的运行是安全的和畅通的.”

损毁情况

132次客车的损失为317,061美元,944次客车的损失为499,065美元.132次客车的损坏程度没有944次那么严重;944号车的前车没有撞到132号车的最后一节车厢

宾夕法尼亚中央铁路公司对这些车厢进行了检查,以确定为什么132次客车的尾车厢比944次的前车损坏得更轻.他们的报告说:……这两种设备上的车钩不同因而不兼容

在碰撞中,撞向地面的银线客车向下偏转,因为车钩通过了客车的许可缓冲带,与客车相撞;同时将线路接触网支柱撞断导致停电.939次客车的1号车厢686号有轻微损坏

事故中列车没有脱轨.2道东侧约950ft的线路受损,约440ft的西侧线路被毁

人员信息

132次客车的全体乘务人员包括1名车辆乘务员,1名机车乘务员,1名制动员,1名旗手和1名列车长.旗手是1941年入路的,列车长是1972年入路的,他不记得曾接受过关于紧急情况下他的职责优先次序的培训

944次客车的乘务员由1名机车乘务员,1名列车长和1名旗手组成.列车长和旗手分别在1941年和1973年入路,而这位机车乘务员是1942年入路的.1946年他被提升为机车乘务员.在铁路工作的34年里他从事过各种级别的服务.他的记录中包含了一些与他的表现相关的小违规

1973年6月,这名机车乘务员被砸在列车上的物体击中头部受伤.直到1973年9月11日,当体检表明他适合服役时这名机车乘务员才再次工作.他在1974年4月28日和1975年5月16日通过了额外的年度体检.然而这位机车乘务员说,当他第一次回到工作岗位时,他要求的任务比正常任务要轻松一些.事故发生后他说那次意外受伤使他无法集中注意力

测试与研究

事故发生后,当地警方对线路进行了检查以确定944次客车紧急制动的位置.虽然944次客车的车轮出现了严重的制动问题但无法确定制动的起始点.事故发生后对路边信号系统进行了检查,发现其功能正常

进行了空气制动试验,发现944次客车未损坏的制动部件上的制动系统正常工作

对132次客车的空气制动进行了检查,以确定紧急情况下制动失灵的原因.检查结果表明:警铃断路器发生了故障,警铃电磁阀的抑制作用也发生了变化.该二极管的设计是为了保护警铃系统不受电池电路中电压峰值的影响

事故发生后,132次客车上的无线电无法工作.调查人员确定:用于向无线电系统供电的电池能量非常不足.这些电池还导致一些客车的应急灯失效.当通电时132次客车后部887号车厢的标志灯是可操作的

为了确定从944次客车车的1号车252号什么时候可以看到132次客车的尾部,他们使用了与发生碰撞事故的车厢类似的车厢进行了视线距离测试

试验表明:132次客车尾纵梁虽然在1000ft左右的范围内可以看到但并不明显.试验结果表明:由于132次客车在光下相对不明显

停车距离测试和制动测试也进行了.在制动测试中,944次客车的机车乘务员被要求估计某些速度.在第一次测试中他被要求以10mph的速度驾驶列车.列车加速到他认为的10mph.而雷达显示的速度是14mph.几乎比预期速度高出50%.当944次客车的机车乘务员被要求模拟他从威恩加顿到事故现场的运行过程时,他的列车速度是用路边的测速仪器来测量的.仪器测出他的最高速度是47mph

原因分析

944次客车的机车乘务员看到132次客车从威尔明顿站开出.当他乘坐的列车运行信号显示132次客车正在前进时,他的这种期望更加强烈了.接线员通知他停驶的消息没有被听到,他按照规定操作他的列车直到驶离兰蒂斯联锁.然而当机车信号批准“接近”时,表明前面的区间没有被占用.他立即将功率手柄放在全功率位置,这与规则551(e)中规定的延迟要求不符,他应该至少等上18s让列车跑完全程再提速

“进近”指示是指如果132次客车已经通过了118L号信号机控制的1区,机车乘务员就会收到的指示,也是他在132次客车通过了118L号信号机控制的1区时收到的指示:此时,机车乘务员假定132次客车已经通过了118L信号机控制的1区,前方轨道不再被占用.NTSB无法确定为什么会显示相互冲突的机车信号.然而NTSB的证词表明:机车信号并不总是可靠的.没有迹象表明在事故发生前后,该地区的机车信号出现了故障

在机车乘务员申请后,机车信号立即回到“限制”方面.虽然规则551(d)要求机车乘务员没有立即降低功率手柄和返回到限制速度也没有呼叫指示在司机室的指导司机.他没有立即作出回应,因为它回到“限制”方面是出乎意料的

机车乘务员看到132次客车的能力严重受损,原因是黄昏时的空气和光照条件。由于仍然有自然信号机的效果减弱了,同时132次客车银色的后车体也被渐暗的光线遮蔽了.NTSB无法确定该机车乘务员之前的受伤是否导致了他误判

速度测试

根据速度测试,当机车乘务员发现停着的列车时,他的车速度可能超过30mph.当时他乘坐的列车的速度不应该超过15mph.然而操作员没有在足够的时间内被告知脱轨或相邻轨道阻塞的情况,未能执行第627条规则

NTSB在其1970年在康涅狄格州发生的一辆客运列车与脱轨货车相撞的事故报告中指出了火车收音机的好处

操作程序

NTSB调查的几乎每一起并非由信号故障或机组人员身体损伤引起的追尾事故都与限速规则下的不正确操作有关.NTSB对允许列车驶入被占领街区的程序的适当性提出了质疑并要求对这些程序进行审查.这起事故再次表明:任何列车都不应被授权驶入被占用的闭塞区间

在这起事故中,违反限速规定的原因是944次客车上没有速度指示灯;机车乘务员不得不估计列车的运行速度.事故发生后前最后一次运行中,机车乘务员低估了列车速度最多50%.NTSB此前曾呼吁在列车上安装速度指示和记录设备

事故发生12min后,939次客车驶近事故地点时,铁路运行系统未能提醒列车有障碍物.这说明了对相邻轨道列车的控制

宾夕法尼亚中央铁路公司的安全系统应该被重新检查.他们没有按照102条规则对相邻轨道进行标记,可能是因为碰撞现场的混乱.本该招手示意的员工正在协助乘客,本来可以打旗号的船员要么受伤了要么找不到必要的设备.标记设备的存在表明:不能依靠目前的离境前检查做法来确保这些重要设备的可用性

第99条规定:944次客车的机车乘务员在司机室被撞前几秒疏散,因为机车乘务员知道这种类型的车的司机室会在碰撞中变形.这一行动无疑避免了严重的伤害或死亡,事故后对司机室的检查表明:该区域可能无法生存.132次客车的机车乘务员没有从司机室撤离,因为司机室没有严重变形,没有对乘务员造成伤害所以不用撤离

132号的显著性

132号在相撞时的照明条件下缺乏显著性.NTSB已经建议改善列车尾部的显著性,为了响应这些建议,联邦铁路局(FRA)正在研究灯光的颜色和方法以确定哪种灯光最能提高列车的显著性.1972年10月30日发生在伊利诺斯州芝加哥45人死亡的事故后,联邦铁路局加强了这项研究

通讯系统

列车通讯系统在事故中失灵.首先944次客车的机车乘务员没有听到132次客车机车乘务员的通知.他也没有收到接线员通知他132次客车已经停了.这些信息对于944次客车的机车乘务员评估前方的轨道是很重要的.然而系统并没有要求这样的信息

第一,944次客车在进入118L限行区前被通知,他可能不会立即对错误的“接近”信号采取行动,而且他可能会在他的机车信号指示变为“限行”时迅速做出反应

第二,在第一次相撞后列车工作人员试图用无线电向当局报告,但两列列车上的无线电都无法使用.如果它们是可操作的,工作人员可能会下令停止接近该地区的列车;而且如果他们调到同一个无线电频道,在相反轨道上的任何列车员都能更及时地收到有关碰撞的信息

防撞性

确实覆盖了当两列列车相撞时132次客车的后车厢经受住了冲击力,但944的前车却没有

人们对轨道同动车的碰撞动力学知之甚少,主要是因为它们很少发生碰撞,这次碰撞说明了通勤列车与地铁相撞的后果.如果撞击速度再快一些,132号车厢的耦合器可能会穿透944次客车的车厢,人员的伤势可能会更严重.这些护理在碰撞环境中的行为差异表明:应研究铁路通勤车辆以确定其耐撞性可以提高

维护程序

当对132号进行检查以确定是什么原因导致它的制动失效时,发现警报断路器中的抑制二极管失效了.如果抑制二极管到位列车就不会停车,调查人员还确定:给收音机和应急灯供电的电池没有损坏.宾夕法尼亚中央铁路公司确实有一个更换所有现有电池的计划;因此132次客车的电池最终会被更换.然而NTSB认为由于宾夕法尼亚中央铁路缺乏抑制力和电力不足,应该恢复其维护程序与安全管理

安全计划

这起事故表明铁路当局需要:

对铁路系统的维护和质量管理予以认可

机车信号的可变重频的一种晶体管的排列

确保所有列车上都有标识设备齐全

批准急救程序人员培训

确保通信渠道和操作员的操作性能和准备状态.提供清晰,准确的资料.在紧急情况下乘务员可以用来确定自己职责的优先顺序

调查结果

1. 132次客车因警报断路器失灵而停止运行

2. 警报器电磁阀旁的抑制二极管的缺失造成了计划外的停止

3. 944次客车的机车乘务员也没有听到132次客车已经停车的消息

4. 944次客车的机车信号提供了不可靠的信息,说明944次客车运行的路段的情况,当时机车信号显示“接近”而区间被占用

5. 944次客车的机车乘务员违反551(e)规则,立即加速且没有在最近的信号作出反应

6. 为了确保遵守规则,速度计是必要的

7. 944次客车在机车信号指示下运行时,速度可能达到了30mph而不是规则551(d)要求的15mph或更低

8. 虽然132次客车后部的列尾灯亮着,但在现有的环境条件下列车的可视性较差.944次客车的机车乘务员没有看到132次客车后停车

9. 事故发生后通信和照明系统的故障是由于电池电量耗尽造成的

10. 132次客车的机组人员应该在碰撞发生后立即提供信号

11. 操作规程291应修改,以防止训练人员进入被占用的闭塞区间;操作规程99应取消在自动阻塞信号区域标记的例外情况

12. 碰撞损坏表明:132号和944次客车在碰撞环境中不相容

13. 宾夕法尼亚中央铁路公司的安全管理措施不充分,不完善

可能的原因

NTSB认为,造成本次事故可能的原因是机车乘务员操作失误,没有按照既定程序行车.造成事故的另一原因是铁路调度部门的操作不当,允许列车进入被占用的闭塞区间

整改措施

作为调查的结果,NTSB向美国联邦铁路管理局提出了以下建议:

对旅客列车干线的规范规定:如果前方闭塞区间被占用,就会要求列车停车

为列车尾部安装可见度建立辅助装置

要求列车配备能量标记设备

制定规定,在乘客区域内所有停靠的列车尾部悬挂标志以保护车辆

要求承运人在载客车辆上提供应急照明和通讯设备并提供出发前检查,以确保其可操作性

“要求铁路公司在对运营员工的培训计划中包括紧急疏散旅客的程序

对配备司机室控制车的列车进行足够的统计观察以确定该系统的可靠性.应根据这些发现采取适当的补救措施:如要求列车配备合理准确的速度指示器

NTSB向CR铁路公司提出以下建议:

研究推荐人,我们根据这份报告向轨道铁路局报告并采取适当措施要求列车配备合理准确的速度指示器

安全委员会向东南恩西瓦尼亚运输管理局和Amtrak铁路公司提出了以下安全建议:

在你与联合铁路公司(ConRail)的协议中应包括对乘客安全运输以及在发生事故时对他们的保护和照顾的要求.同时要求有轨电车配备合理的准确的速度指示器

事故调查人员

发布时间:1976年7月16日