空中浩劫（六十五）乌塔航空579号班机空难

2018年9月1日当地时间0时32分，一架隶属于俄罗斯乌塔航空公司（也叫优梯航空公司）的波音737-8AS型客机从俄罗斯莫斯科的伏努科沃国际机场起飞，该机当天执飞的是从莫斯科伏努科沃国际机场前往俄罗斯南部度假城市索契的阿德勒国际机场的UT579航班，机上一共有2名机组成员、4名乘务组成员和166名乘客。

乌塔航空VQ-BJI号波音737-8AS型客机生前遗照 这架注册编号为VQ-BJI的波音737-8AS型客机流水线序列号29937，出厂编号1238，2002年10月30日首飞，同年11月9日交付给瑞安航空运营、2009年3月14日退营并被封存在沙托鲁机场；2010年5月13日启封后交给亚特兰大联盟航空运营；2010年11月1日交给莫斯科航空运营，2011年1月19日退营并再度封存在索菲亚机场；不过同年10月7日再度解封并交付给乌塔航空运营，至事发时机龄15年又10个月，属中年机，总飞行时数23434小时。

乌塔航空VQ-BJI号波音737-8AS型客机二视图 执飞UT579航班的当班机长时年51岁，1991年毕业于苏联阿克图宾斯克民航飞行学院，是苏联解体前培养的最后一届民航飞行员。毕业后被分配到秋梅纳维特拉斯航空担任雅克-40型支线客机的副驾驶，1991年9月至2001年11月其作为雅克-40的副驾驶总共飞行了4416小时；2002年起前往美国联合航空训练中心开始接受第二代波音737型客机（包括波音737-300/400/500）的副驾驶改装训练，但因为能力问题屡次技术检查挂科，因此直到2005年5月才获得第二代波音737机型副驾驶的准驾资质证书（按年份算他至少挂了两次科）。也正因对他飞行能力的怀疑，从拿到波音737副驾驶证书的2005年5月算直到2007年1月他才被天空航空公司聘用为波音737-300的副驾驶；2011年10月他获得第二代波音737机型的机长资质并被JSC航空公司聘用为波音737-300的机长；2013年8月他跳槽到乌塔航空公司担任波音737-300的机长。 2015年11月20他通过了波音737NG型（包括波音737-600/700/800/900）升级训练并获得了机长资质证书（这次出奇的顺利，严重怀疑给他发证书的机构的水平），2017年11月20日获得第二代波音737和波音737NG系列的差异化机长兼容准驾证书（该证书意味着他可以无缝衔接的在第二代波音737机型和波音737NG机型中随意切换驾驶而不再需要额外的适应性训练）。机长总飞行时长为13995小时，其中5147小时是作为波音737机型的机长时获得的（算上副驾驶的时长话他在波音737上一共飞行了6391小时）。 副驾驶时年53岁，1986年考入苏联索萨夫斯克加州飞行学院，1989年毕业后先在苏联民航和俄罗斯紧急救援部飞了一段时期的安-2，随后在2003年开始接受安-24支线客机的副驾驶改装训练，但训练期间因身体原因停飞了3年，直到2007年才获得安-24的副驾驶资质并被凯特卡维亚航空公司聘用为安-24客机副驾驶；2010年1月18日至4月30日接受了第二代波音737机型的副驾驶资质培训，并在通过资格考试后被天空航空公司聘用为波音737-300的副驾驶；2010年12月他跳槽至乌塔航空公司担任波音737-300的副驾驶；2015年11月20他通过了波音737NG型升级训练并获得副驾驶资质证书。副驾驶总飞行时长12277小时，其中5147小时是作为波音737机型的副驾驶获得的。 机组身体状况良好，休息充分，机长在上一个月内飞行了79小时又5分钟，副驾驶飞行了76小时又50分钟，都在规定的驾驶时长之内。按照当天的分工，由副驾驶负责操纵飞机，机长负责监视仪表和对地联络。 …… 一路飞行顺利，当地时间2时15分，UT579航班飞临索契空域，机组和索契进近取得了联系，索契进近管制指令飞机先从31000英尺的巡航高度下降至9000英尺高度保持。负责对地联络的机长表示收到并准确复诵指令，随后飞机开始离开31000英尺的高度向9000英尺下降。客舱乘务组接到通知停止服务，要求乘客回到各自座位并系好安全带。

索契阿德勒国际机场俯瞰 在下降高度过程中，机组从索契进近管制处得知：索契机场空域天气恶劣，下着大到暴雨并伴有雷暴天气，但机组仍然决定继续进近。2时30分，飞机降到了9000英尺，机长告知索契进近“已到达高度9000英尺”，索契进近将引导权移交给索契阿德勒国际机场塔台，塔台指示机组保持9000英尺高度盘旋，等待天气好转后向2号跑道进近。

电脑模拟：冒着暴雨第一次向索契机场进近的UT579航班，制作：theflightchannel 机长：“保持9000英尺高度盘旋，天气好转进近02跑道，乌塔579收到。” 副驾驶：“这鬼天气！我可不想再飞回去了。” 机长：“没错，我也不想回去。” 副驾驶：“老兄，找点事做吧，计算一下VREF（着陆基准速度）和VAPP（五边进近速度）好吗？” 机长：“好的，让我算算，稍等。” …… 机长：“算出来了，VREF147节，VAPP155节。” 副驾驶：“好的，知道了。” …… 索契塔台：“乌塔579，现在本场能见度好转，可以继续进近，建议进近方向改为06跑道。” 机长：“06跑道进近，乌塔579明白。”

索契机场的06跑道和02跑道 …… 不过，当UT579航班进近到2300英尺高度时，驾驶舱内响起了风切变警报，飞行姿态也变得不稳，因此首次进近被迫中止，机组选择复飞到10000英尺高度重新飞五边。 UT579航班花了14分钟围着机场绕了一圈后重新对准06跑道—— 副驾驶：“第二遍，放起落架。” 机长：“起落架放下，三盏全绿。” 副驾驶：“襟翼15°。” 机长：“襟翼15°调定。塔台，现在天气如何？乌塔579。” 索契塔台：“乌塔579，本场大雨，风向90°，风速每秒7米，阵风每秒11米。” 机长：“乌塔579收到。” ……

电脑模拟：冒着暴雨第二次向索契机场进近的UT579航班，制作：theflightchannel 2时44分11秒，当飞机以850英尺的高度（约260米）进近到距离06跑道口DME距离5千米处的时候驾驶舱内的风切变警告再度响起——“Go Around.Windshear ahead（复飞，前方风切变）！” 机长：“什么声音？它（指的是警报音）在喊什么？” 副驾驶：“是风切变警告。” 机长：“他妈的，不管它，继续进近。” …… 2时45分09秒，UT759航班以170英尺的高度（约50米）进近到距离06跑道口DME距离850米处时驾驶舱中响起了三声“Windshear”警报声，表示飞机正在遭遇风切变，如再不复飞，将会有危险。 副驾驶：“你看到跑道了吗？” 机长：“完全看不见，必须复飞了。我来飞！” 副驾驶：“好吧，你来飞。” 机长：“复飞推力，油门TOGA。” 副驾驶：“油门TOGA设置（复飞位置距离06跑道DME150米）。” 机长：“他妈的这鬼天气，自动驾驶仪都接不上——呃——好吧，接上了，告诉塔台我们复飞了。” 副驾驶：“塔台，乌塔579复飞了。” 索契塔台：“收到，乌塔579，爬升至10000英尺飞五边，06跑道进近。” 副驾驶：“10000英尺，06跑道，乌塔579。” …… 2时49分，UT579航班在机长的操控下又完成了一圈绕场飞行后第三次对准06跑道建立下滑道。不过这次的下滑道建立得十分陡峭，飞机飞得又高又快，下降率可想而知，从侧面反映出当时机组急于降落的焦急心情。 ATC（自动空中交通管制播报系统）：“本场风速每秒4米，阵风每秒8米。” 机长：“看样子这次能行，放起落架。” 副驾驶：“起落架放下，三盏全绿。” 机长：“襟翼15°。” 副驾驶：“襟翼15°调定。” 当飞机以1050英尺的高度（约320米）进近到距离06跑道口DME距离6.1千米处的时候驾驶舱内的风切变警告又响了起来——“Go Around.Windshear ahead”，“Go Around.Windshear ahead”。 机长：“这玩意儿吵死了！” 飞机在暴雨中始终没办法保持稳定进近姿态，机长含混其词的说了句“……to minimum（最小值）”，不知道他想说什么。 副驾驶：“高度810英尺，空速160节。” 当时飞机接通着自动驾驶仪，在自动油门的帮助下，两台引擎的N1推力一直在30%~90%之间变化着。

电脑模拟：冒着暴雨第三次向索契机场进近的UT579航班，制作：theflightchannel 2时56分42秒，UT759航班以470英尺的高度（约145米）进近到距离06跑道口DME距离2650米处时驾驶舱中再度响起了三声“Windshear”警报声（这场面是不是很熟悉）。 这次机组说什么也不愿意再复飞了，“战斗民族”的血性取代了理性，2时57分13秒，飞行高度75英尺，距离06跑道口DME距离150米处机长断开了自动驾驶仪和自动油门转为手动操纵。 飞入风切变中的UT759航班剧烈晃动着（这感觉比乘坐过山车要“刺激”十倍），为了保持足够的飞行动力，在自动油门断开后机组人为的推高了油门使得飞机最后进近空速高达173节（标准的末端进近空速为157节）。 2时58分，UT759航班以高度54英尺（约15米）、空速160节越过索契机场06跑道入口，随后又飞了1285米的距离后主起落架接地。在接地后，扰流板按照预先设置全部打开，自动刹车按照MAX档位启动，但是机组二人谁都没想到第一时间打开引擎反推。

电脑模拟：冒着暴雨在索契机场接地的UT579航班，制作：theflightchannel 直到接地后20.5秒，机长才想起还有反推没开这一茬—— 机长：“反推！开反推！快啊！” 副驾驶：“哦好，反推开了。” 当反推开到最大档位时，06跑道的尽头就已经出现在机组眼前—— …… 2时57分，乌塔航空UT759航班VQ-BJI号波音737-8AS型客机以75节的地面速度冲出了索契阿德勒国际机场的06跑道，穿过缓冲带后冲破铁丝网围栏并冲入了一条和02跑道平行的、铺满鹅卵石的干涸河道并最终停在了河床上。在这过程中，飞机的右翼油箱破裂，泄漏出的燃油被引擎喷焰点燃，引起火灾。飞机刚一停稳，乘务组根据机长的疏散命令立即打开前后的出入舱门和中部的安全逃生门，组织全部乘客撤离飞机，在撤离过程中有18名乘客不同程度受伤，其中包括8名中国乘客。反倒是现场参与消防和救援的人员中有1名乌塔航空公司的员工因心脏病突发、现场抢救无效而不幸殉职。VQ-BJI号机则因损毁严重而宣布报废。

UT759航班索契事故示意图

VQ-BJI号机残骸 事故由俄罗斯州际航空委员会负责调查，美国国家安全运输委员会、波音公司和CFM国际公司也派出代表以观察员的身份参加调查组协助调查。 调查发现，UT759航班机组违反波音737NG型客机的飞行手册中关于在风切变下的飞行规定，使用自动驾驶和自动油门进近，导致飞机在转为手动控制时空速过大（规定157节，实际173节）；机组对风切变警告再三表现出忽视甚至无视的态度，并缺乏有效的对应措施，证明机组成员极度缺乏在这方面的训练以至于在真的遇到风切变时茫然不知如何应对；另外调查组指出机组成员急于降落的急躁心理也是导致事故发生的重要原因。同时指出：当天索契机场的实际天气情况和着陆条件都超出了机组所接受的训练范围，也是导致事故的客观原因。 现场勘察表明：当天索契机场因为暴雨，跑道表面有占总面积50%左右的范围覆盖有超过3毫米的积水，使得跑道的摩擦系数恶化，大大增加了飞机的制动距离。 为此专门做的跑道摩擦系数实验结果表明：如果在正常天气跑道不积水的情况下，波音737之类体量的飞机即便在越过06号跑道头1285米才接地，只要机组及时制动并打开反推，也能在跑道范围内刹住；但如果在事发当天的跑道积水情况下，同样的飞机在同样的地点接地哪怕立即打开反推也会冲出跑道尽头125米，如果像UT759航班那样推迟20秒开反推，则会冲出跑道达985米之多。 要命的是：机场方面却并未将跑道积水这一情况通报给机组，塔台管制员在接受讯问的时候想当然的对调查组说：这么大的雨，我认为他们应该知道（跑道）有积水（死猪不怕开水烫）。 在最后的报告中，调查组建议航空公司应采取有效措施为机组提供更完备的机场情况信息，改进航空公司的飞行安全管理体系；要求在进近条件不利的机场进近时一旦接近决断高度看不见跑道或者无法有效控制飞机时应该立即执行复飞程序。 为飞行机组提供更完善的培训课程，包括在机场区域收到风切变警告时需要采取的措施和程序、风切变时着陆的可行性应对以及着陆时的驾驶舱资源管理策略课程；另外建议机场塔台和进近离场管制员都必须接受额外的机场天气状况检查培训课程。