【青和】辨证论治的核心是“辨体论治”

辨证论治是指针对患者时下的病理情况和症候表现所给予的相对应的治疗方式，所谓“方由法出、法随证立”说的就是这个道理。而体质是每个人不同的身体素质，它就像是每个人身体的“性格”一样。这世上没有两片相同的树叶，同样的，这世上也没有两个相同体质的人。因此，医生在给患者诊治时要辨清患者的体质就显得尤为关键了。

       疾病在侵犯人体时会形成“病势”，其病势会随着人体的“质势”而发生从化的现象。就比如一个阳热体质的人得了风寒外感后，不出几日，这个风寒感冒也会随着他的体质转化成风热外感。因此我们中医更讲究“因发知受”，也就是根据病人的疾病征象来判断其所犯何病、所病如何。

      根据公元前5世纪古希腊医生希波克拉底的看法，人体内有4种体液（即血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁）粘液质，每种体液所占比例的不同决定了人的气质差异，传统的气质类型共有四种，即：多血质、胆汁质、粘液质、抑郁质。以下是他们的生理和心理表现：

      多血质的人表现出这样的特点：容易形成有朝气、热情、活泼、爱交际、有同情心、思想灵活等品质；也容易出现变化无常、粗枝大叶、浮躁、缺乏一贯性等特点。这种人活泼、好动、敏感、反应迅速、喜欢与人交往、注意力容易转移、兴趣和情感易变换等等。这种人适宜于做要求反应迅速而灵活的工作。

      胆汁质的特点是“情感发生迅速、强烈、持久，动作的发生也是迅速、强烈、有力。属于这一类型的人都热情，直爽，精力旺盛，脾气急躁，心境变化剧烈，易动感情，具有外倾性。

粘液质的特点：感受性低;耐受性高;不随意反应低;外部表现少;情绪具有稳定性;反应速度慢但灵活。粘液质的心理特点：稳重，考虑问题全面；安静，沉默，善于克制自己；善于忍耐。情绪不易外露；注意力稳定而不容易转移，外部动作少而缓慢。

 

抑郁质的人容易形成思想敏锐、细心、想象力丰富、情绪深刻等品质;但也容易形成多疑、孤僻、忧闷、怯懦等特点。这种人具有较高的感受性和较低的敏捷性，他们的心理反应速度慢、动作迟缓、说话慢慢吞吞。他们多愁善感，情绪容易发生，但表现得微弱而持久。

疾病最终是要作用于人体才会发生反应，也可以理解为所有的疾病都是一个诱导因素，在不同的人群中会得到不一样的结果，这就是共性之中的不同点。南京中医药大学黄煌教授提出的体质辨证法,与其他医家体质说有其共通之处。体质辨证强调的是在认识人的正常生理病理规律的基础上关注其偏性之特点而辨治。体质具有相对稳定性,在一定的时期内不会发生大的改变。同时体质又会随着人的生长壮老已的生理规律发生一些变化。
    

而在《黄帝内经》中也有将人体按照五行来分类的方法，根据五行的特性来将人体分为了“金木水火土”五种不同的分类标准。木行人和金行人就偏于抑郁质，土行人和水行人偏于粘液质，而火行人偏于胆汁质和多血质。当然，这两种分类方式并不是直接对应的，但是二者有极大的相似性。

以下例举两则黄煌先生的临床医案进行更进一步理解：

病例1  功能失调性子宫出血案

  张某,农妇,36岁。初诊日期:2008年4月16日。

患者因阴道出血持续1个半月，多处治疗不效来诊。西医诊断为功能失调性子宫出血。其经血色鲜红，质黏,量多夹有血块;小腹部坠胀明显;伴面黄、头昏、乏力、声低语怯;患者北方人，长期从事田间耕作，体格健壮，平素讲话声音洪亮,性格刚烈易怒。

方选黄连解毒汤合黄连阿胶汤,处方:黄连6 g,黄芩20 g,黄柏10 g,山栀子12 g,生地黄30 g,阿胶(另烊)15 g,白芍药20g。后经电话追踪得知服药2剂血止,其余症状也随之好转。患者病时服药尚不觉苦,血止后再尝则苦不能咽,乃停药。

 病例2  牙痛案

崔某,农妇,33岁。初诊日期:2008年10月14日。

患者因牙痛3天，加重1天来诊。患者于产后5个月,外出返家后次日自觉发热，测体温36. 8C;牙痛明显，鼻痒有黏稠鼻涕,因常抽鼻涕而上颚疼痛;伴腰痛、左侧小腹疼痛,带黄有异味;胃纳香,多食,睡眠尚可;大便稍偏干。月余前曾因发热、牙痛服黄连上清丸速愈。此次自觉牙痛较上次为重,再服黄连上清丸有效果但不显著。患者体格健壮，面色暗红,有油光，脾气急,烦躁易怒。

方选荆芥连翘汤,处方:荆芥10 g,连翘20 g,柴胡10 g,生甘草6 g,桔梗6 g,白芷10 g,薄荷(后下)5 g,黄连3 g,黄芩10 g,黄柏6 g,山栀子10 g,生地黄15 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍药10g。服用3剂,牙痛大为缓解,呼吸道通畅，自觉发热、腰痛、腹痛等症状也明显改善,嘱继服3剂。

按语：黄教授所提出的体质辨证又有其独特之处:

其一，辨体质与选方(药)紧密结合,，形成体质辨证法直接指导临床。如柴胡体质、半夏体质、桂枝茯苓丸体质黄连解毒汤体质,均是通过对适合服用某种方(药)的人的身心状态的概括总结,直接将人的生理病理的某种倾向性与方药相结合,极大地简化了诊疗程序，简而言之，看到某人，即可想到某方(药)。

其二,关注身心状态:体质应该包含身心两个方面，包括体貌特征如体型、面色、皮肤、腹诊所得资料等,还包括心理特征如脾气、性格取向等。而这两方面又是相互联系的,有些体貌特征如表情神态反应,甚至声音、语速等本身就是性格的反应与体现。

其三,应辩证地看待体质与疾病的关系。辨体质与辨疾病既有联系,又有不同。从某种意义上说，辨疾病与辨体质同样都是辨人的身心状态。比较而言,辨疾病是横向的,辨体质是纵向的，而当下的疾病是体质变化长期积累的结果，过去的疾病史又是当前体质的组成部分，可直接用来作为临床体质辨证的重要参考。

其四，关注体质量与质的辩证关系。同类体质，根据所偏性质和程度的差异，又可分为不同的层次,对应的方药也不同。这种差异,一方面体现在所选方药的不同，另一方面体现在用药剂量上有所差异。

结语：不论是按照体液或是五行来分化体质都是先贤的一种观点，而到了当代随着王琦教授的九种体质的提出和黄煌药人学说的推广得到了进一步发展。因王琦教授的九种体质观与临床辨证分类方法相似就不多做描述了。通过“辨体论治”，极大地简化了临床的诊断模式，使医生在更短的时间里做出更准确的诊断。因此，笔者认为“辨体论治”是“辨证论治”的核心。

 

参考文献：

[1] 崔德强. 黄煌体质辨证论治举隅[J]. 上海中医药杂志.2009.43(9):5-6

[2]刘园英.日中体质学研究比较[J].中国中医药信息杂志.1997.4(11):43-45.
[3]刘西强.浅谈黄煌体质学说[J].辽宁中医杂志,2008.35(8):1166- 1167.
[4]黄煌.中医十大类方[M].3版.南京:江苏科学科技出版社,2010:33.