《王孟英医案》学习-1
本文是中医笔谈系列的开篇文章，学习与分享的是清代名医王士雄的医案。在正文之前，先对孟英先生做一简要的生平介绍。王士雄，字孟英，浙江人，清代“温病四大家”之一。孟英先生著述立论，悬壶济世，既是温病学说的集大成者，又是内外妇儿各科的临证巨擘。近贤张山雷赞孟英“临症轻奇，处方熨帖，亘古几无敌手”，可谓真知灼见。本文援引近贤陆士谔分类重辑的《王孟英医案·卷一·风温篇》的第九例，原文如下。
姚令舆室，素患喘嗽而病春温。新旧合邪。医知其本元久亏，投以温补，痉厥神昏，耳聋谵语，面青舌绛，痰喘不眠，肺原包心而生，故肺热必及于心。皆束手矣。延孟英诊之，脉犹弦滑，曰：证虽危险，生机未绝，遽尔轻弃，毋乃太忍。与犀角、羚羊、元参、沙参、知母、花粉、石膏，以清热息风，救阴生液；佐苁蓉、石英、鳖甲、金铃、旋覆、贝母、竹沥，以潜阳镇逆，通络蠲痰。三剂而平。继去犀、羚、石膏，加生地黄，服旬日而愈。仲秋令舆病，竟误服温补，数日而殒，岂非命耶？
译：姚令舆的妻子（“室”引申有妻子之意），平素患有喘证与咳嗽，此次又患春温。医生知道她本元亏虚，予温补功效的中药治疗。服药后病情加重，出现了肢体抽搐、神志不清、耳聋与语无伦次，同时面色发青，舌质红绛，咳痰喘加剧，亦不能入睡。诸位医生束手无措。遂延请孟英诊治，诊其脉仍见弦滑。孟英说：患者的病情十分危险，但仍有生机，如果突然间就放弃（“遽”音“剧”，有突然之意），岂不是过于残忍（“毋乃”有岂非之意）。孟英遂用犀角、羚羊角、玄参、沙参、知母、天花粉、石膏这些药清热息风、救阴生液，用肉苁蓉、紫石英、鳖甲、川楝子、旋覆花、贝母、竹沥这些药潜阳镇逆、通络蠲痰（“蠲”音“捐”，有除去之意）。服用三剂药后病情明显好转。于是在上方中去掉犀角、羚羊角与石膏，加入生地黄，服十天后病即痊愈（“旬日”，即十天，也引申为较短的时日）。仲秋时令舆也患病，误服温补之药，几天后就殒命了，这难道不是命运吗。✳本人非古文相关专业，通过检索词汇与结合上下文进行翻译，意在理顺文意，而无深入考究。
分析本篇医案，可从辨证三要素，即“病因-病位-病机”入手。患者有喘嗽之证，且患病日久，其病因可有痰与下元亏虚两方面。此次又感受春温邪气（春温，有言冬季伏邪而春季发病者，有言春季感受温热邪气者，以六淫拆解，似可为风、为热），其病因为风与热。因此，病因可归纳为风、热、痰、虚。
素患喘嗽，其病位在里，在太阴肺，可兼有少阴肾，即下元虚馁失于摄纳肺气。新感温热邪气，其病位在表，在太阴肺。但患者误服温补之药后，迅速出现神志异常，是又内陷厥阴心包，病位在里。因此，病位以里为主，在太阴肺、厥阴心包与少阴肾。
痰喘、脉弦滑，皆为痰热阻肺之象，痉厥神昏、耳聋谵语、舌绛，又为热邪内陷心包而成神志不清。因此，病机可归纳为痰热阻肺，热陷心包，热伤津液而兼有肾不纳气。
经云：夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。具体本篇而言，当务之急是平息体内的风热震荡，恢复神志，留存津液，同时兼顾阻肺之痰与虚馁上越之气。因此，治则为急则治标，治法为清热、息风、生津、定惊，佐以化痰、镇逆。
证理法悉具，方药即成。针对风热震荡，予犀角、羚羊角清热定惊，玄参、北沙参、知母、天花粉、石膏清热生津。针对痰、虚，予川楝子、旋覆花、贝母、竹沥展气机、化痰涎，予肉苁蓉、紫石英、鳖甲纳气降逆。根据处方加减，可以推测服上方后震荡已平，痉厥已定。因此，去掉犀角、羚羊角与石膏，加入生地黄以滋阴生津。
综观本篇医案，肺肾久病之人，卒感春温，又因误治而邪陷厥阴。孟英针对风热震荡，予金石之药清热定惊，解燃眉之急，配伍大队清热生津之品，是水充而火熄。同时针对痰热胶结之弊，予轻展气机、疏利化痰之品，消除肺中痰涎。前后经治十余天而诸证悉平。从医案记载来看，患者似乎是慢支、慢阻肺等疾病，因感染而急性加重。因此，后续或可以肺肾为主，通络蠲痰、潜阳镇逆、补肺益肾，降低急性发作的可能，是有随访、提高生活质量与增加远期生存率之意。也应注意到，患者的丈夫患病后因温补而骤陨，再次警醒医者辨证应不厌其详，处方应不厌其慎。“临症轻奇，处方熨帖”，是医者不断追求的目标。
——毓仁笔谈
✳本文仅供学习与交流。切勿试药，患病须及时至医疗机构诊治。
