耳熟能详的 Cullen 征和 Grey-Turner 征，不止见于急性胰腺炎

当患者发生急性胰腺炎时，胰液外溢至腰部、胁腹部皮下组织间隙而溶解皮下脂肪，毛细血管发生破裂出血，从而导致这些部位的皮肤呈青紫色瘀斑，称为Grey-Turner征。当这一病理过程发生于脐周时，则称为Cullen征。

Cullen征和Grey-Turner征是内科学和外科学教科书上急性胰腺炎章节都会提及的典型体征。然而，这两种耳熟能详的特殊皮下出血征象只见于急性胰腺炎吗？以下我们先来看Chauhan S等发表于柳叶刀杂志的一则案例。

病例：

出现Cullen征和Grey-Turner征的男青年

这是一位患有酒精性肝硬化伴门脉高压症的34岁男性，患者因腹胀、腹痛2周就诊[1]。查体可见脐周和胁腹部瘀斑，即Cullen征和Grey-Turner征阳性（图1）。

图1. 34岁男性的Cullen征和Grey-Turner征[1]

鉴于这两种典型的征象，医生初步考虑急性重症坏死性胰腺炎。然而，后续实验室检查提示有贫血和轻度凝血功能障碍（INR 1.6），白细胞和血小板计数正常，且血清淀粉酶、脂肪酶和甲胎蛋白均正常。

此外，腹腔多象限穿刺可见血性积液，对后者进行进一步分析，结果提示白细胞计数0.15×109/L（中性粒细胞占60%），血清腹水白蛋白梯度1.4，ADA正常，革兰氏染色、抗酸染色和细菌培养阴性，未发现恶性肿瘤细胞。抗酸杆菌PCR检测、胸片、结核菌素试验均正常。这些结果提示患者的腹水与感染、肿瘤无关。

此外，腹部超声、MRI显示肝肿大、门脉高压伴腹水，但胰腺正常。胃镜检查显示中度食管静脉曲张。因此，医生考虑患者的最终诊断为门脉高压并发腹腔内静脉曲张破裂导致的腹腔内出血，后者是造成Cullen征和Grey-Turner征的真正“元凶”。

Cullen征、Grey-Turner征与急性胰腺炎

据目前报道的Cullen征和Grey-Turner征病因中，急性胰腺炎最为常见，但仅见于大约1%的急性胰腺炎患者。具体而言，Cullen征、Grey-Turner征分别见于0.77%~1.17%、0.78%~1.17%的急性胰腺炎患者，同时出现两者的比例约0.65%[2-4]。

当胰腺损伤释放胰酶导致脂肪坏死和炎症，由此所致胰周出血可通过一些解剖缺陷流向腹部两侧或脐周的皮下组织，从而分别形成Grey-Turner征和Cullen征。

图2. 急性胰腺炎：Cullen征，CT显示胰周出血[3]

Grey-Turner征和Cullen征对诊断急性胰腺炎的敏感度和特异度尚缺乏大型临床试验数据，但学者认为两者与急性重症坏死性胰腺炎和死亡风险升高有关，有报道称出现这两种体征的患者的死亡率为37%~60%[4-5]。

对于急性胰腺炎的患者，与男性相比，女性出现Grey-Turner征或Cullen征更为常见（1：3）。据报道，Grey-Turner征或Cullen征最常见于发病第3~4天[2,4]。根据红细胞分解的不同阶段，这种瘀斑的颜色因人而异，可能包括棕黑色、紫色、蓝色、绿色、黄色、红色、粉红色。

图3. 急性坏死性胰腺炎所致黄棕色Cullen征[5]

因此识别Grey-Turner征和Cullen征尤为重要，有利于早期通过影像学检查明确诊断。

其他导致Grey-Turner征或Cullen征的疾病

从上述Grey-Turner征或Cullen征的机制中不难看出，两者的本质是腹膜后出血或腹腔积血时血性液体经特定的解剖区域流向腹壁两侧或脐周。因此可以推测，Grey-Turner征或Cullen征并不只见于急性胰腺炎，实际上目前不乏其他疾病所致Grey-Turner征或Cullen征的报道[6-11]。

Bonani M等曾撰文报道一例Grey-Turner征或Cullen征的案例。82岁男性有高血压和腹主动脉瘤血管内修复术后病史，此次因右上腹部和腰部疼痛、低血压入院。实验室检查发现轻度贫血。腹部CT显示肾囊肿破裂引起肾周血肿。入院后5天，患者出现Grey-Turner征或Cullen征[6]。

图4.肾囊肿破裂伴肾周血肿相关Grey-Turner征或Cullen征[6]

Grey-Turner征或Cullen征可能与腹直肌鞘血肿、腹主动脉瘤破裂、其他原因所致腹膜后或腹腔内血肿[7-8]。

图5.与腹主动脉瘤破裂、腹直肌鞘血肿有关的Grey-Turner征或Cullen征[7-8]

据目前已有的报道，Grey-Turner征或Cullen征亦可见于转移性食管癌、甲状腺癌、肝细胞癌、淋巴瘤、腹腔内转移瘤出血，如下图是NEJM报道的转移性甲状腺癌所致Cullen征。缺氧激活前药（TH-302）还可能缓解转移性黑色素瘤所致的Cullen征[4,9-10]。

图6. 转移性甲状腺癌所致Cullen征（左）；缺氧激活前药（TH-302）治疗转移性黑色素瘤前后Cullen征变化[9-10]

此外，Grey-Turner征或Cullen征还可能见于阿米巴肝脓肿破裂、胆总管破裂与胆汁性腹膜炎、特发性肾周出血、脾破裂（如继发于传染性单核细胞增多症）、十二指肠溃疡穿孔、异位妊娠破裂和血性腹水等[4,11]。

图7. 阿米巴肝脓肿破裂相关Cullen征[11]

除了Grey-Turner征或Cullen征，其他腹腔内或腹膜后出血所致皮下出血体征还包括Fox征（大腿上部瘀斑，其上缘与腹股沟韧带平行）和Bryant征（阴囊变蓝）。

小结

综上所述，尽管一直以来Grey-Turner征或Cullen征因急性出血坏死性胰腺炎为人所熟知，但两者仅见于1%左右的胰腺炎患者，通常认为两者与胰腺炎的严重程度和死亡风险升高有关。

然而值得注意的是，Grey-Turner征或Cullen征对诊断急性胰腺炎的敏感度和特异度可能低于预期，两者亦见于腹腔转移瘤、阿米巴肝脓肿破裂、胆总管破裂与胆汁性腹膜炎、肾周出血、脾破裂、十二指肠溃疡穿孔、异位妊娠破裂和血性腹水等疾病。

因此，我们应认识到，Grey-Turner征或Cullen征的本质是腹膜后出血或腹腔积血的征象，这两种皮下出血征的重要意义在于——早期通过腹部超声、CT等影像学检查明确诊断。