舌下脱敏治疗（sublingual immunotherapy）

中国儿童哮喘的发生与多种因素有关，其中家族哮喘史、家族过敏史、个体特应性体质、过敏史、过敏合并症、剖宫产出生及不良的家庭环境因素可增加儿童哮喘的患病风险，而母乳喂养可降低儿童哮喘的患病风险。

重庆，成都，乌鲁木齐，南宁是过敏性鼻炎患病率高的城市。

呼吸道过敏性疾病有哪些危害?

过敏性哮喘与过敏性鼻炎发病率逐年增高

，严重危害人类健康。世界卫生组织将上述呼吸道

过敏性疾病列为21世纪需重点研究和防治的三大疾病之一。

过敏性哮喘约占哮喘症的60%，多在儿童期起病,约30%～50%的儿童患者病情会延至成年,哮喘反复发作会严重影响人们的正常生活、工作和学习,导致儿童出现生长发育障碍,并会逐渐演变为慢性阻塞性肺病或肺心病，严重危害人们的身体健康。

过敏性鼻炎如不采取正确及时的治疗,会导致记忆力下降,影响儿童智力发育,并可能发展成哮喘等。据有关资料统计,过敏性鼻炎患者发生哮喘的危险性比正常人高8～10倍,有相当多的哮喘患者在哮喘发作前有过敏性鼻炎症状。

40%鼻炎患者会发生哮喘，80%哮喘病人有鼻炎。

呼吸道过敏性疾病的“元凶”

—吸入性过敏原

吸入性过敏原,是指在空气中漂浮,随呼吸进入人体的过敏原,可引致过敏性哮喘及过敏性鼻炎等疾病。常见的吸入性过敏原有尘螨、花粉、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等。

在吸入性过敏原中,尘螨是全球分布最广泛的过敏原之一。其个体极微小,须借助显微镜才能看到。尘螨适合生活在温暖潮湿的环境,普遍存在于人们居住场所的尘埃中,以脱落的皮屑为食,55～90%的过敏性疾病均与尘螨有关，危害人类健康,对于儿童尤甚。明确尘螨过敏的患者应尽早进行标准化脱敏治疗,可获得满意疗效。

呼吸道过敏性疾病的最佳治疗方案是什么?

世界卫生组织推荐呼吸道过敏性疾病的最佳治疗方案是综合疗法:避免接触过敏原、“对症控制+对因治疗”。由尘或花粉等引起的呼吸道过敏性疾病，一般不可能完全避免接触，通常需要对症用药控制症状,但难以达到根治目的，标准化脱敏治疗是唯一可能根治过敏性疾病的对因疗法。早期进行标准化脱敏治疗,能明显减轻甚至完全缓解呼吸道过敏症状,逐渐减少甚至完全摆脱对症用药,在脱敏治疗终止后疗效仍能长期持续。

何谓舌下脱敏治疗（sublingual immunotherapy）?

舌下脱敏治疗是近年来世界卫生组织倡导的针对过敏性哮喘及鼻炎的新疗法。此疗法是让患者由低剂量开始舌下含服脱敏制剂，剂量逐渐增加，

达到维持剂量后持续足够疗程,以调节机体免疫系统产生对过敏原的耐受，使患者再次接触过敏原时,不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻。

目前舌下脱敏治疗已在欧洲、南亚、中东、南非、澳大利亚和我国的香港、台湾地区广泛应用。

标准化的舌下脱敏药物

有效治疗过敏性哮喘和过敏性鼻炎。安全性高,使用至今未发生任何严重不良反应。

用药方便,不受时间、场地限制，家中或差旅途中均可安全使用。

给药温和，无须打针，尤其适用于儿童患者。

起效时间

通常过敏性鼻炎在治疗1～3个月起效，过敏性哮喘在治疗2~6个月起效。

治疗效果

终止脱敏治疗后，相当部分患者可以达到完全脱敏的效果。

预防过敏性鼻炎发展成哮喘或哮喘症状恶化，避免发生新的过敏症。

避免长期对症用药造成的不良影响，尤其是对儿童生长发育造成的影响。

要达到理想及持久的治疗效果,以上治疗应维持2年时间，疗程越长，脱敏治疗效果越好

1998年WHO在免疫治疗指导文件中指出，标准化脱敏治疗是唯——种可从改变过敏性疾病自然进程的对因治疗，在疾病早期开始脱敏治疗可能改变其长期病程。儿童脱敏治疗效果更优于成年人。目前患有轻中度哮喘和过敏性鼻炎的儿童，如过敏原诊断为尘螨，5岁以上即可接受脱敏治疗。

最常见是舌下脱敏治疗

舌下脱敏临床使用最广泛，疗效好，安全性高

含服1-3分钟后再吞咽，否则疗效不好.

将药物置于舌下，按每种药物规定的时间含服，然后吞服。之后，禁食禁水 5 分钟。

舌下脱敏副作用比较轻微，一般无需处理。由于给药过敏原，给药后可能会发生过敏反应，在极少数情况下，可能会出现严重的过敏症状。

脱敏治疗时间推荐在3年以上

长期的适当治疗有望治愈过敏症状并长期抑制症状。
即使症状没有完全抑制，也有望缓解症状并减少过敏药的用量。

舌下免疫治疗有哪些“优点”和“注意事项”？

《优秀点》

• 在临床试验中，大约80%的人是有效的。
  其中大约 20% 没有任何症状。
  在剩下的 60% 中，症状有所改善。

• 由于它是一种增强免疫力的治疗方法，因此可以期待完全治愈。

《注意事项》

• 为了治疗，您必须持续每天服药 3 至 5 年。

• 在临床试验中，大约有20% 的人没有效果。

• 不能否认严重副作用的可能性（目前仅报告了轻微的副作用。此外，在紧急情况下，将采取周密系统的初步措施。详情请参阅此处）。

过敏体质改善方法

重新训练人体免疫系统

多去户外接触大自然，让我们重新和细菌微生物这些老朋友交往，逐渐恢复免疫力平衡，是不用吃药的自然疗法，无毒无副作用。

每周2-3次半小时以上中等以上强度运动，是提高免疫力非常好方法。

均衡饮食，让肠胃细菌多样化繁殖，减轻过敏。肠胃细菌多样化对人体免疫平衡有重要贡献。

过敏流程图

EWQ    作者：林镝 第一儿科 

什么是脱敏治疗呢？

简单的说，“脱敏”治疗是免疫治疗的一种方式。利用低滴度的过敏原刺激人体产生抗体，再不断加大过敏原的滴度，逐渐达到抗原抗体结合的高饱和度，这样当外界的过敏原再进入人体时，将不再产生变态反应，从而达到过敏体质的非过敏状态。这就是“舌下含服”或“肌肉注射”脱敏治疗的基本原理。

但上述情况只是理想中的状态，实际医疗中存在以下几个现实的问题：

1.过敏原的繁复、多样。在自然界中存在着极多的过敏原，而我们目前能检测的包括食物组和吸入组也就30几种，目前“脱敏”治疗主要还是针对单独螨虫过敏的儿童有一定的疗效。 

2.治疗费用高，疗程长。3年的治疗，2-3万的费用，是很多家庭难以承受的。

3.“脱敏”治疗并不能完全替代药物，第一个50周，鼻喷激素和抗组胺、抗白三烯药物不能减量，第二年在治疗有效的前提下，药物治疗两可以减少到1/2 。第三年以后仍需要用维持量的药物治疗。

所以“脱敏”治疗一定要在药物治疗的前提下考虑使用，在“过敏性鼻炎诊疗规范”中，“脱敏”治疗并非是一线的用药，单纯的“脱敏”治疗是目前过敏性鼻炎治疗中极不规范的一种常见的现象。

什么情况下使用“脱敏”治疗？

根据临床病例总结，以下病人可以使用：

1.过敏性鼻炎合并过敏性哮喘的儿童，在药物治疗的前提下，使用免疫治疗。可以同时减轻呼吸道和鼻部的症状。单纯螨虫过敏，舌下含服即可；合并有其他过敏原者，可以考虑肌肉注射。

2.单纯螨虫过敏的过敏性鼻炎儿童，可以考虑舌下含服治疗，疗程3年。

3.难治性或常年性过敏性鼻炎儿童，长期用药效果差，可以考虑联合“脱敏”治疗。

4.对激素不敏感的过敏性鼻炎儿童，“脱敏”治疗是一种可能有疗效的方法。

“脱敏”治疗常见误区

1.认为“脱敏”治疗可以根治过敏性鼻炎，这是最常见的错误的认识，就目前的医疗技术水平，还不能完全治愈过敏性鼻炎，这应该是医患双方的共同认识。尤其是目前对过敏原单一的“脱敏”，使得在临床上实际的疗效非常有限，这点是我们医师在给儿童采用“脱敏”治疗前必须重视的问题，

2.认为“脱敏”治疗适合于任何人群。其实，在儿童是有严格的限制。就目前常见的脱敏药物，“舌下含服”在4岁以上才能使用。而“肌肉注射”必须在6岁以上才能使用，使用方法必须严格参照药物说明书，逐渐加量，不能一步到位。

如果仅有季节性鼻炎，本人并不主张使用免疫治疗，文献表明，儿童的免疫在9岁和13岁左右会有两次很大的提升，这就是很多哮喘病人在9岁后不发作和过敏性鼻炎病人在13岁自愈的原因。单纯季节性鼻炎的儿童从各方面讲“脱敏”治疗是否合适，都是一个值得商榷的问题。

3.认为“脱敏”治疗没有副作用。这也是很大的误解，所谓“脱敏”，就是给人体加入适当的过敏原，那么既可以让我们产生抗敏的状态，也有可能造成机体的过敏状态，而且一旦发生过敏反应，后果也是很严重的。目前在国内已经有报道，一例成人在进行免疫治疗时发生严重的副反应，这也是我们临床医师在推荐儿童进行“脱敏”治疗时必须注意的问题。对于正在或已经进行“脱敏”治疗儿童，都会发现，在严重感冒或其他疾病的状态下，应停用脱敏药物，就是为了避免这类副反应的发生。

4. 认为“脱敏”治疗后可以不用药物，尤其是激素类药物。很多家长由于害怕使用鼻喷激素，而对“脱敏”治疗抱有很大的希望。其实脱敏治疗只是一线药物治疗前提下的一种辅助治疗的方法，在“脱敏”疗程（3年）结束后，在有疗效的情况下，维持量得药物治疗还得进行。而对于早期就发现疗效不佳的儿童，药物治疗仍是其主要的治疗方法，“脱敏”治疗甚至可以停止，以减轻儿童的负担。

总之，在临床上我们使用“脱敏”的方法控制或“治愈”了很多病人，但同时我们也发现，所谓的“脱敏”治疗还远远没有达到医生理想中的要求，这是不可回避的问题。由于过敏性鼻炎病因的不清，治疗效果的不确定性，注定会给病人带来心理、生理和经济上的负担，“根治”的说法给患者带来高期望值，而结果的不理想带来的却是对疾病治疗的绝望和沉重的经济负担。

如何选择一个合适的过敏性鼻炎的个性化治疗方案，是一个值得思考的问题。所以，还是那句话，做为一个医生只有先治“病人”，才能更有效的去治“病”。

NCBI相关论文

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23532243/

目的： 系统评价舌下含服水免疫疗法治疗过敏性鼻结膜炎和哮喘的有效性和安全性。

取证： 检索了截至 2012 年 12 月 22 日的 MEDLINE、EMBASE、LILACS 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials 数据库。如果将舌下免疫治疗与安慰剂、药物治疗或其他舌下免疫治疗方案进行比较并报告了英文随机对照试验，则纳入临床结果。排除了在美国无法获得的舌下免疫疗法以及在美国无法获得相关免疫疗法的研究。配对审稿人选择文章并提取数据。每个比较和结果的证据强度根据偏倚风险（根据分配评分、干预隐藏、数据不完整、赞助商参与和其他偏倚）、一致性、影响程度、

结果： 有 5131 名参与者的 63 项研究符合纳入标准。参与者的年龄从 4 岁到 74 岁不等。20 项研究（n = 1814 名患者）只招募了儿童。43 项研究 (68%) 的偏倚风险为中等。强有力的证据支持舌下免疫治疗可改善哮喘症状，13 项研究中有 8 项报告与对照相比改善超过 40%。中等证据支持舌下免疫疗法的使用可减少鼻炎或鼻结膜炎症状，36 项研究中有 9 项表明与对照药相比改善超过 40%。在 41 项舌下免疫疗法研究中有 16 项具有中等证据，用于治疗哮喘和过敏的药物使用量减少了 40% 以上。中等证据支持舌下免疫治疗可改善结膜炎症状（13 项研究），综合症状和药物评分（20 项研究）和疾病特异性生活质量（8 项研究）。局部反应频繁，但未报告过敏反应。

结论和相关性： 总体证据提供了中等级别的证据来支持舌下免疫疗法治疗过敏性鼻炎和哮喘的有效性，但仍需要高质量的研究来回答有关最佳给药策略的问题。不良事件报告的标准化存在局限性，但本综述未发现危及生命的不良事件。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7389787/

纳入文献所涉及到的儿童哮喘的危险因素中, 患儿食物过敏史、药物过敏史、家中种花草、房屋装修史、母乳喂养5个因素在不同研究间不存在异质性(P > 0.10), 采用固定效应模型合并效应量; 家族哮喘史、家族过敏史、特应性体质、变应性鼻炎、湿疹/皮炎史、患儿过敏史、家中有霉斑、家中养动物、剖宫产9个因素在不同研究间存在异质性(P < 0.10), 采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果表明, 除了家中养动物与儿童哮喘的关联无统计学意义外(OR=1.432, 95%CI:0.635~3.228), 其余各个因素合并后的OR值均有统计学意义, 其中母乳喂养为儿童哮喘的保护因素, 其他各项因素为儿童哮喘的危险因素。

敏感性分析和Egger' s检验

通过比较固定效应模型和随机效应模型结果, 进行敏感性分析, 结果见表 3。两种模型对各危险因素的计算结果基本一致, 说明本次研究结果基本可靠。Egger' s检验显示, 房屋装修史、剖宫产两个因素存在发表偏倚(P < 0.05),

讨论

研究证实, 儿童哮喘是一种复杂的多因子、多基因遗传病, 遗传度为48%~79%, 具有明显的家族聚集性[34-36]。许敏兰等[37]研究表明, 过敏性疾病家族史对儿童哮喘有显著影响。父母中一方患有哮喘, 儿童患哮喘的几率较其他儿童高2~5倍; 父母双方患有哮喘, 儿童约有50%的哮喘发病几率[38]。本次Meta分析显示, 家族哮喘史(OR=5.246, P < 0.05)和家族过敏史(OR=4.627, P < 0.05)均为儿童哮喘发生的危险因素。因此, 应该将有家族史的儿童视为哮喘发生的高危人群, 加强监护, 定期体检, 尽早干预和预防哮喘的发生。

儿童变应性鼻炎是哮喘的主要危险因素[39]。本次Meta分析显示, 变应性鼻炎的OR=11.51(P < 0.05), 表明患儿有变应性鼻炎与哮喘的关联非常紧密。早在2001年, 世界卫生组织就明确提出变应性鼻炎和哮喘是“同一个气道, 同一种疾病”的观点[40]。Padilla等[41]对变应性鼻炎和哮喘的关系进行了研究, 结果显示66.4%的哮喘患者出现过变应性鼻炎。王秋萍等[42]对南京市1 100名9~10岁儿童变应性鼻炎的相关调查表明, 经医院诊断的过敏性鼻炎患者中, 40.01%患者伴支气管哮喘。赵京等[43]分析了北京、广州及重庆3个地区24 290名14岁以下儿童的变态反应性疾病的流行状况, 发现哮喘合并变应性鼻炎的比例分别为49.54%、34.83%和50.14%。因此, 在今后的诊断、治疗和预防过程中, 要综合考虑变应性鼻炎和哮喘的关联, 控制鼻炎有利于控制哮喘的发生。

本次Meta分析结果显示, 湿疹/皮炎史是儿童哮喘的危险因素(OR=4.919, P < 0.05)。一项队列研究显示, 湿疹增加儿童患哮喘的风险, 且这种风险一直持续至成年[44]。文献报道, 湿疹与哮喘有着共同的等位基因及共同的发病机制[45]。因此积极防治儿童湿疹能够在一定程度上降低哮喘的发生。

过敏史一般包含食物过敏和药物过敏。本次Meta研究显示, 具有食物过敏史的儿童发生哮喘的危险性是对照儿童的5.89倍。研究证实, 食物过敏和哮喘同属特应性疾病, 两者经常共存[46]。由食物过敏诱发的哮喘在儿童占6%~8%, 在成人约占2%[47]。食物过敏能够增加儿童哮喘的发病率, 并且过敏食物的种类越多, 其哮喘发病风险也越高[48]。在食物过敏的儿童中有45.6%的哮喘患儿, 而且鸡蛋过敏(OR=2.0, P < 0.01)和坚果过敏(OR=2.0, P=0.02)是儿童哮喘的独立危险因素[49]。因此, 父母应当积极寻找哮喘患儿的食物过敏原, 并且做好饮食管理, 在保证饮食营养充足的前提下, 尽量避免接触过敏原。本次Meta分析显示, 药物过敏史是哮喘的危险因素(OR=4.664, P < 0.05), 与既往研究报道结果一致[13, 16, 22-23]。

本次Meta分析还显示, 母乳喂养是儿童哮喘的保护因素(OR=0.508, 95%CI:0.396~0.653)。原因可能是母乳喂养能减少婴儿感染和降低特应性体质的发生, 从而降低儿童哮喘的发生危险[50]。母乳包含大量IgA、细胞因子、长链脂肪酸及难消化寡糖类物质, 这些均可促进肠道益生菌的定植[20]。因此, 建议大力提倡母乳喂养, 以减少儿童患哮喘的风险。

研究发现, 霉菌与儿童哮喘呈正相关(OR=1.49, 95%CI:1.28~1.72), 是儿童哮喘的危险因素[51-52]。本次Meta分析显示, 暴露于霉斑环境发生哮喘的危险性是非霉斑环境的2.483倍。因此, 家中的墙壁、家具和衣物等出现霉斑要及时处理, 经常开窗通风换气, 避免霉菌大量繁殖。花粉作为常见的过敏原, 患儿家中应该尽量避免种养花草, 减少室内致敏花粉, 从而降低儿童哮喘的发生。

Meta分析是一种观察性研究, 可能存在偏倚。本研究的局限性在于:(1)研究对象来自一般人群或医院, 且仅限于中国儿童, 可能存在选择偏倚; (2)本研究Egger' s检验发现房屋装修史以及剖宫产两项因素存在一定的发表偏倚, 因此这两项因素与儿童哮喘发生的关联还有待进一步研究证实; (3)由于纳入文献有限, 有部分危险因素无法分析。

综上所述, 本次Meta分析估计了部分危险因素与儿童哮喘发生的关联及关联强度。其中母乳喂养可减少儿童哮喘的发病风险, 而家族哮喘史、家族过敏史、特应性体质、变应性鼻炎、湿疹/皮炎史、患儿过敏史、食物过敏史、药物过敏史、家中有霉斑、家中种花草、房屋装修史、剖宫产可增加儿童哮喘患病的风险。

过敏和呼吸系统疾病，意大利热那亚大学内科系

舌下免疫疗法 (SLIT) 的临床疗效最近已在几项荟萃分析和大型随机对照试验中得到证实。临床试验和上市后调查也证实其安全性令人满意。此外，有令人信服的证据表明 SLIT 的作用机制与注射免疫疗法部分相似。特别是，SLIT 能够诱导调节性 T 细胞产生 IL-10，从而改变 Th1 和 Th2 淋巴细胞之间的平衡 (1)。

关于儿科患者的临床疗效，专门设计用于评估哮喘症状的研究非常少。尽管如此，儿童鼻结膜炎研究的结果，也评估了哮喘，在荟萃分析中汇集在一起。尽管所考虑的试验存在很大的异质性，但分析表明，SLIT 在减轻症状和使用哮喘药物方面明显比安慰剂更有效 (2)。迫切需要在儿童中进行设计良好且功效充分的试验，以评估 SLIT 对儿童哮喘的影响程度。

关于鼻炎儿童哮喘的预防，2004 年发表了一项针对仅接受 SLIT 或药物治疗的儿童的随机开放前瞻性研究 (3)。该试验表明，在 3 年的观察期内，SLIT 可以显着减少哮喘的发作。另一项大型前瞻性随机开放试验 (4) 涉及 200 多名接受 SLIT 或单独药物治疗 3 年的儿童，证明 SLIT 显着减少了持续性哮喘的发作和新皮肤过敏的发作。最后，对螨虫过敏儿童的长期随访 (5) 表明，SLIT 减少了哮喘的发作，并且这种效果在停药后维持了 5 年。

很明显，需要更多有关 SLIT 预防效果的信息，尽管现有数据与治疗的预防能力一致。预计有关 SLIT 这方面的更详细数据将来自正在进行的大型临床试验的后续阶段。