物理诊断学-心脏查体1

武功精要：先记大条！

【视诊】

1.心前区外形改变

1）心前区胸壁局部隆起：

（1）心脏增大：先心病，风心病、心包积液、主动脉瘤

（2）胸廓畸形：

a.心前区隆起：

※胸骨下端&胸骨左缘3，4，5肋间局部隆起：法四、肺A瓣狭窄引起的右室肥大；二尖瓣狭窄所引起的右心室肥大

※胸骨右缘第2肋间：主动脉扩张，

b.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：心脏移位，马凡综合征

（3）脊柱后侧凸：肺心病

（4）扁平胸：假性心脏增大

2.心尖搏动：心脏冲击心前区胸壁肋间组织，引起胸壁随之搏动。（位置、范围、强度）

1）正常位置：

（1）5，左内0.5-1.0cm，直径2.0-2.5cm

（2）检查方法：站于被检者右侧，双眼与前胸体表同高，切向位观察

（3）检查时机：呼气末观察较为清楚。

2）位置的变化

3）强度和范围的变化：

4）负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖胸壁搏动内陷

（1）粘连性心包炎

（2）心包与周围组织粘连

（3）严重右心肥厚，左心室顺钟向转位。

3.心脏其他位区波动：

1）胸骨左缘3-4肋间：室间隔缺损所致的右室肥厚；

2）剑突下波动：两种可能性

3）心底搏动（一一对应！）：

【触诊】

※触诊手法：右手全手掌→手指尺侧小鱼际→并拢的示指中指环指指尖

1.心尖搏动：

1）最大搏动点PMI：心脏搏动在等容收缩期时心尖冲击前胸壁所能触及的搏动最强处。

（1）PMI正常范围：距前正中线10cm内，直径不超过2-3cm。

（2）心脏扩大：PMI在两个肋间隙都可触及或PMI外移；

（3）左心室肥大：左侧卧PMI移位超3cm。

（4）左心室舒张末期容积增加：心尖搏动范围>3cm

2）抬举性搏动：手掌感知到的有被强有力的心尖搏动抬起之感的搏动，为左心室肥大。

2.心脏其他位区搏动：

3.震颤

1）定义：小鱼际感受到的一种细小震动，又名“猫喘”。

2）机制：湍流（通过狭窄口径、循着异常方向流动），引起瓣膜、血管壁、心腔壁震动传到胸壁。（概括说，就是狭窄和关闭不全引起的反流）

3）分析角度：

（1）部位

（2）时相：触诊时，用另一只手同时出诊颈动脉，与颈动脉搏动同时出现的是收缩期震颤。

（3）强弱：血流速度、狭窄程度、狭窄两边压力差。

（4）性质：快速震动——细颤；慢速震动——粗颤。

4）临床意义：

4.心包摩擦感

1）机制：心包炎症→纤维素渗出→心包粗糙→脏壁两层之间摩擦→震动传到胸壁

2）时相：收缩期（最明显）、舒张期

3）部位：胸骨左缘第4肋间

4）生理动作：

（1）坐位前倾

（2）呼气末：心脏与体表接触到的可能性更大；

（3）心包积液：脏壁两层被分开，摩擦感消失

5）操作方法：

（1）嘱患者呼气屏住气

（2）用小鱼际触及

【叩诊】

1.分类：

2.叩诊顺序

1）先左后右：先叩左界，后叩右界

2）先下后上：

（1）左侧：从第五肋间开始向上逐个肋间直到第2肋间；

（2）右侧：先从上到下沿锁骨中线叩至肝上界（清音→浊音），再从该肋间开始从下到上逐个肋间叩至第2肋间。

3）由外到内：

（1）每一肋间，均是从外到内叩诊（左侧第五肋间心尖搏动点外2-3cm处开始叩诊，每次移动0.5cm）

（2）心浊音界的确定为从外向内叩到清音变浊音。

3.正常心浊音界

正常成人左锁骨中线MCL到前正中线的距离为8-10cm。（右侧可没有啊！）

4.心浊音界各部分组成

※心腰：血管与左心交接处向内凹陷

5.心浊音界叩诊的临床意义

1）心浊音界改变的影响因素

（1）心外因素：（上）胸腔积液、气胸；胸膜粘连，肺不张；（下）腹腔积液、腹腔肿瘤。

（2）心内因素：心房室增大、心包积液。

2）临床意义

参考：

诊断学（第九版）-人民文学出版社

物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社