以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2007年11月30日星期五大约上午11:23美国国家铁路客运公司的371次旅客列车运行至伊利诺伊州芝加哥境内时与诺福克南方铁路公司的23M次货物列车发生追尾冲突.事发时天气晴朗,气温30℉,直接经济损失1,299,000美元

实时信息

事故发生经过

2007年11月29日下午16:35机车乘务员和列车长在Amtrak芝加哥机务段出勤.他们被派去执乘由伊利诺伊州芝加哥站开往密歇根州大急流城站的370次客车.列车于当晚22:28到达大急流城站.第二天也就是11月30日乘务员在早上5:50报到并被分配到返回芝加哥的371次客车上.前一天机组人员共执乘5h53min;他们的休息时间为7h22min.尽管美国联邦法规第49号第228部分允许临时休息时间但如果休息时间大于4h但小于8h则需要将原行程的小时数计入有限服务的12h总数.在11:57到达12h极限前还有6h7min

371次客车预定在早上6:35从大急流城站发车;然而由于寒冷的天气妨碍了一个道岔的运转,列车因此晚点了27min.列车于上午10:37从最后一站密西根州的水牛城站出发

由于中途晚点了1h.由于担心371次客车的原机组人员没有足够的值班时间到达芝加哥.Amtrak打电话给一名临时代班的机车乘务员和一名临时列车长来报到.他们被送往印第安纳州的哈蒙德.列车在上午10:45临时停靠接走了乘务员.代班列车长登上一辆客车,代班机车乘务员则坐在机车的司机室里

原来的机车乘务员被允许工作到上午11:57,在代班机车乘务员上车后他选择继续操作列车.代班机车乘务员坐在机车司机室左侧的座位上.代班说她没有特别问机车乘务员是否希望她驾驶机车.不过她记得那个机车乘务员说过,他可以“一直跑到终点站”并补充说“我们快上车吧!”

当这列旅客列车驶近芝加哥时它进入了一个有大量货物列车的区段.靠近恩格尔伍德联锁站(里程 MP 516)距芝加哥站7mile)时列车正在1道上运行,这时它超过了另一趟西行列车(诺福克南方铁路公司列车667次货车)该列车停在恩格尔伍德联锁以东的2道上.在恩格尔伍德联锁时信号机是红黄灯.道口是为列车从1道穿过到2道而铺设的.越过联锁后机车乘务员和代班看到一列正驶来的货物列车停在1道上

这条线路属于诺福克南方铁路公司(NS)根据《技规》要求:显示红黄灯时(限制信号)要求旅客列车以限制速度运行.此时一列NS铁路公司的货物列车停在了前面的线路上,这是发出限制信号的原因.根据NS的限速操作规则:在一定程度上要求列车不能超过15mph而且列车运行时可以在距离停车信号或信号之外的轨道上可能遇到的列车的一半视野范围内停车

这名机车乘务员说,当他看到红黄灯亮时,他在司机室里喊慢进并通过无线电向乘坐其中一辆客车的列车长宣布慢进.低速进站信号要求列车的速度不超过30mph并做好在次一架信号机前停车的准备;缓慢的进站信号也会表示信号以外的区间内没有列车占用

代班机车乘务员告诉调查人员:在工程师在Englewood误报信号后她心里想“……也许(机车乘务员)只是说错了但他知道这是一个限制”她说她“想看看他要做什么”她还说,当视野变得更清晰时她可以看到信号是红黄灯.这是一种限制,当机车乘务员呼叫慢进时便开始怀疑对信号的了解,她开始在脑子里思考诺福克南方铁路公司的所有信号是什么,它们的方面是什么

在事故后的采访中代班机车乘务员还说“……当我在头脑中处理信号时,速度仍然很低”机车运行监控显示:在通过1道到2道的道岔时,机车乘务员将列车减速至10mph.当列车驶出2道时它加速到25mph直到越过MP 516.3处的永久限速(由于受到轨道弯曲限制)

事故发生后的采访中注意到:当列车穿过道口时他们开始谈论在工作时接到的工作任务(列车在MP 516.3处通过弯道后机车乘务员将列车加速至40mph以上)代班机车乘务员说,她对列车的速度感到不安并向机车乘务员提出了质疑.她说她问过他在恩格尔伍德联锁处收到了什么信号.她说他的回答是天气转晴很慢(一个缓慢的清晰信号可以让机车乘务员在通过道口和弯道限制后加速到40mph的最大授权速度)在事故后的采访中代班机车乘务员说:“在恩格尔伍德,你说的是慢进对吗?"即使速度很慢也要降到30mph

根据列车运行监控的数据和事后乘务员的采访,在列车加速到40mph后大约1min,在2道上停着的NS铁路公司货物列车尾部出现在了视野中,当时工作人员正在讨论最后的信号指示:事故发生前8s机车乘务员开始紧急制动.运行监控显示:紧急制动是在撞上停着的NS货车前1s进行的.事发时美铁列车速度降至36mph.在从1道穿过2道大约2mile和3.5min后列车在MP 517.34处撞上了NS货车的尾部

伤亡情况

芝加哥消防局(Chicago Fire Department)将66名乘客和5名机组人员送往医院;现场的111名乘客拒绝接受治疗.在被运送的71人中2名乘客和1名乘务员被空运至当地医院.2名乘客在碰撞中受了重伤.事故发生后的第二天这名乘务员出院了.根据紧急医疗服务(EMS)的记录:10家医院接收了受伤的乘客和机组人员

应急响应

Amtrak列车上的一名乘客在11:23拨打了第一个911电话.这名乘客报告了碰撞事故但不确定列车的位置.在与乘客讨论后911调度员确定了事发地点并向乘客保证救护车正在赶往现场.11:27列车长拨打了911报警电话.最初的调度是在11:32包括4个机动连,4汽车连,1个重型救援队,4个营长,1个副区长,1辆机动指挥和通信车,7辆救护车,2名EMS首席官员,1名EMS助理副首席辅助医务人员和1台先进的生命保障车,据报告说,第一个消防部门的官员在11:37到达

芝加哥消防局局长是事故指挥官.消防部门的行动指挥所设立在西52街312号,紧急医疗服务处理和分流区设立在南普林斯顿大道5200号.紧急医疗服务运输区设立在南普林斯顿大道5200至5300街区.附近的帕克曼小学被用作避难所和乘客的额外治疗和运输区

12:05伤者被送往医院.12:13对列车最后检查完成所有乘客下车.中午12:28又有4辆救护车被派往帕克曼学校

没有被救护车送往医院的乘客被送往帕克曼学校.经过额外的分诊和治疗,24名乘客在先进的生命支持发动机公司的陪同下于下午1:25分被送往斯特罗格医院,他们是最后一批被送往医院的.车被用来运送未受伤的乘客到列车的最终目的地芝加哥联合车站,事故发生2h后,下午13:30现场被确认并移交给铁路

上午11:48分又派出了四辆救护车,一台先进的生命支持车和一个大规模伤亡小组.上午11:50要求派遣重型救援部队和倒塌救援部队.上午11:51;5台先进的生命支持车被派去协助对患者进行分类.上午11:52;6辆救护车和2个大规模伤亡小组被派往现场.上午11:53又要求4家卡车公司参加.此时182名消防官兵在现场.中午又要求增加两名营长和一名紧急医疗服务主任

由于司机室严重损坏,2名机车乘务员被困在司机室里.司机室有三扇门:客车的两边各有一扇门,门的外面有一架梯子.第三扇门在司机座位后面通向车头后部的柴油机舱.他们没有被困在司机室里但也无法从门出去.消防员试图强行打开右侧的司机室门但没有成功.相反他们打破了右后门的窗户以便进入.屋顶没有通行板或结构弱点,无法为应急人员提供额外的快速通道;他们也不是必需的.进入机车后他们发现从发动机舱通向驾驶室的门被抬高的地板卡住了

这扇门肯定是强行打开的.消防员还拆除了司机室右侧窗户的一块面板.下班时机车乘务员从右侧窗户下了机车从梯子上爬到了地面.机车乘务员穿过引擎走到后门被放进一个救援篮子里,然后被放回地面.一段铁路调车场的视频显示:代班机车乘务员大约在中午12:05被解救,代班机车乘务员大约在中午12:16被解救

损毁情况

当这列旅客列车撞上NS货物列车尾部时,机车脱离转向架冲向后面的车厢,滑倒并压碎了一个集装箱的后角.机车停在了集装箱顶部,这次脱轨并没有损坏信号或轨道结构,除了轨道上的两个扣件;然而这些扣件不需要更换

旅客列车的机车是唯一脱轨的设备,主要的转向架组件使油箱的左前部破裂,大约300加仑柴油从油箱中溢出.在碰撞过程中司机室的两个前窗都脱落了,司机室右侧的后窗也被震碎了但仍然完好无损没有脱落

就在从柴油机室通往司机室的后门里面,司机室的地板被抬高了7in并向上拱起.机车乘务员的座椅靠背离司机室的顶部大约5.5in.中间的座椅靠背离顶部大约2.5in.左边的座椅靠背接触到顶部.通常情况下座椅靠背距离车顶23in

机后3辆客车——35008,34054和34002还在轨道上没有脱轨.车辆的外部和底部都没有损坏.电池,电池盒,电源线,侧门和端门均完好无损可正常操作.事故发生3.5h后Amtrak 35008号客车的应急照明仍然亮着.事故发生后对公共广播系统进行了测试并确定所有车厢都能正常工作

35008号车厢上部右侧的两扇应急窗户被拆除.在35008号车厢下层的零食区有一个微波炉和一个空咖啡壶都从托架里掉了出来,落在了地板上.咖啡壶的尺寸与它的支架相匹配;然而微波炉却没有,微波炉有13in高.支架高15 7/8in

34054号车厢的上层右侧有两扇应急窗户被拆除,座椅对是连接到通过墙上安装和基座,这是在通道一侧.底座连接到地板轨道与两个安装螺柱.座椅对7-8的框架没有固定在地板轨道上;将座椅框架固定在轨道上的底座上的两个安装螺栓已经断裂,座椅的框架仍然固定在壁挂式上.座椅对19-20的框架没有固定到地板轨道或墙壁安装.将座椅框架固定到轨道上的底座上的一个安装螺柱断裂了.如本报告后面所述在NTSB的材料实验室检查了断裂的安装螺栓.从壁挂式支架的后连接被扯掉了.向前的连接已经从墙支架上完好无损地拉了下来

34002号车的上层有两个应急窗户(两侧各一个)是开着的.车厢更衣室的镜子碎了,碎片散落在地板上,坡道被储存起来了.在下层的座位部分地板上有一个脱落的灯罩

座椅对41-42的框架没有固定在地板轨道上.前安装螺柱与基座保持完整但后安装螺柱已断裂,壁挂仍然完好无损

人员信息

机车乘务员

这位Amtrak铁路公司的机车乘务员于2002年10月在诺福克南方铁路公司入路.2003年2月28日升任列车长.2003年11月13日他离开了诺福克南部去从事自己的事业.在NS工作期间他从未当过机车乘务员

2006年9月8日他入路Amtrak铁路公司.他在特拉华州威尔明顿的美铁职工培训中心开始了为期8周的机车乘务员培训项目,他以91分的平均分完成了训练

然后他接受了在职培训,包括在一名指导司机的监督下驾驶机车.这种在职培训通常持续约10个月.他的主管曾在不同场合指出他需要更顺畅地停靠车站“(他)需要集中精力鸣笛,即使在其他事情(广播)发生时”在对他的最后一次评估中一名主管指出:他“表现出良好的列车操纵技能”2007年9月6日他获得铁路机车车辆驾驶证;正式成为一名机车乘务员,在2007年6月15日有资格在大急流城和芝加哥站间运行列车

他估计在他的在职培训期间,他去大急流城驾驶了20到30次.从2007年9月25日到2007年11月30日,他主要在芝加哥车辆段工作.2007年11月10日和11日他从芝加哥往返大急流城,然后他回到车辆段干活.2007年11月27日和28日，他完成了大急流城的往返旅行

在完成了在职培训并获得铁路机车车辆驾驶证前,这位机车乘务员还在2007年9月初参加了年度进修培训.在这次训练中他接受了几次关于铁路规则和信号的考试.2007年9月4日他通过了与《通用操作规则》CN和CSX铁路公司相关的规则考试.但是他在东北作业规则咨询委员会(NORAC)规则考试中没有通过.这次考试是关于操作规则的15道选择题考试,15道题中他答对了8道.第二天他再次参加考试并以93分(15题中对14题)的成绩通过了考试

该机车乘务员还在2007年9月4日接受了一年一度的更新信号检查.所有运营人员在运营或继续运营该铁路前必须在年度信号测试中获得满分.他没有通过NS和Amtrak终端信号测试

在涉及NS信号的10道选择题考试中,这位机车乘务员未能正确识别两个信号.他对信号的反应和事故发生那天一样不正确.在这两个例子中他都将限制信号误读为缓慢接近信号,考试结束后指导司机和他一起复习问题并确认他理解了正确答案.在通过信号考试前他不被允许在NS上工作.第二天也就是9月5日,他重新参加并通过了信号考试

在Amtrak铁路公司为芝加哥终点站(Chicago Terminal)进行的信号测试中,这位机车乘务员第一次答题时10道题中有4道错了.他错误地识别了进近指示,停止指示,中等进近指示和中等进近指示.第二天他第二次参加了Amtrak铁路公司的信号考试.在这次考试中他错了10道题中的2道.他错误地识别了进站减速标志和停车标志.当天晚些时候他重新参加了信号考试并通过了

NTSB注意到他在检查中的错误答案通常认为信号方面的限制小于信号所显示的限制.例如在机车乘务员检查时,他把停止指示错误地理解为停止和继续

通过采访和现场调查后提供的信息重构了该机车乘务员在导致事故的72h内的活动.这名机车乘务员上个星期二(2007年11月27日下午16:35)在芝加哥机务段执勤.他被派去执乘开往大急流城的旅客列车.他于周二晚上22:29左右抵达大急流城然后就下班了.他说他晚上23:00左右就上床睡觉了.第二天早上2007年11月28日星期三,大约5:00左右醒来.他在早上5:50执勤,他执乘的列车大约在早上6:00从大急流城开往芝加哥.列车大约在上午11:30到达芝加哥站.那时他下班了.他说他在下午做了一些家务,睡了90min的午觉.他晚上23:30左右上床睡觉.2007年11月29日星期四,他早上5:00起床锻炼做家务.从上午10:00到中午他打了个盹,他说他醒来后吃了午饭.他下午14:00就去上班了.下午16:35他在芝加哥站出勤并再次执乘开往大急流城的列车.晚上22:28在大急流城退勤.23:00左右上床睡觉.事故发生当天他早上5:00左右醒来,5:50出勤.当被问及事故发生时他的警觉性水平时他说他的警觉性在1到5的范围内大约是4.5”

机车乘务员告诉调查人员:在事故发生前他的健康状况良好.对他的医疗记录的审查表明他在Amtrak的最后一次体检是在2007年9月7日.经检查他的身体状况适合不受限制地执行任务.然而他一直在服用处方药来控制他的高血压

他告诉调查人员他的工作量比平时多了一些,因为他在旅途中有大约23项临时速度限制.他说他随身带着手机但只是在事故后才使用.通话记录证实了他的说法

代班机车乘务员

这名女代班机车乘务员于1987的入路.2006年6月她参加了特拉华州威尔明顿的美铁机车乘务员培训项目;她以平均97分的成绩完成了训练.在她的在职培训期间她花了大约3个月的时间在密苏里州圣路易斯市驾驶机车.剩下的时间她在芝加哥工作.她说作为一名学生,她在事故发生的地区往返了12次

2007年6月12日她成为一名注册机车乘务员.她有资格操作芝加哥至大急流城间以及芝加哥和密歇根州巴特克里克间的列车.她还在芝加哥的美铁站场内工作.2007年10月23日她通过了最后一次操作规程考试

在事故发生前的两个月里她的大部分时间都在芝加哥的美铁站场工作;她偶尔也会从芝加哥到印第安纳州的巴特勒

事故发生前的那个周二晚上22:00这名代班机车乘务员被分配到芝加哥车辆段工作,当时她正在执勤.周三早上6:00下班.当她与Amtrak联系后她被告知:至少在第二天前她不太可能被叫去上班.她说她星期三没睡.白天她做例行的家务和活动,周三晚上20:00左右她上床睡觉了.周四早上7:00左右她醒来做家务

周四晚上21:00到22:00间她上床睡觉了.周五早上6:30左右她醒来了.在采访中她说Amtrak在上午8:30打来电话,让她在上午10:31去上班时她感到“非常警觉”

这位43岁的女代班机车乘务员告诉调查人员:她的整体健康状况良好.2007年5月10日她在Amtrak公司做了最后一次体检.当时她被发现身体健康可以不受限制地执行任务,她说她在开火车时戴着眼镜.事故发生时她戴着隐形眼镜

当她执乘时她阅读了这趟列车发布的适用操作说明.由于这位机车乘务员没有离开司机室.她明白他会一直驾驶机车.直到到达他的时间限制或到达联合车站,两者中哪个先发生.在事故后的采访中她说她曾是机车司机室的一名工作人员,她说她的职责之一就是和机车乘务员一起口呼出路边的信号;然而在恩格尔伍德联锁时她并没有发出这种信号.她说她随身带着手机但只是在事故发生后才使用

列车信息

371次客车是由1台机车牵引的短编组列车.本务机车P42DC 8号机车;列车编组3辆(车厢号35008,34054和34002)总重358吨,338ft,计长9.4

诺福克南方铁路公司23M次货物列车由2台SD40-2型机车重联牵引,编组20辆,为井式凹底双层集装箱联运车,总重4402吨,计长143.8

事故前检查和维修

371次客车在离开大急流城之前接受了机械检查和空气制动测试.机车上的记录表明:出发前的气制动试验和机械检验顺利完成.记录中没有提到列车发车前的异常情况,每节车厢和机车的所有定期检查都在规定的范围内

由于事故中机车受损,空气制动系统无法进行测试.在操作列车时机车乘务员没有报告缺陷.3辆客车的空气制动系统是用NS机车进行测试的.空气制动系统是充能的,制动在使用和紧急情况下都是施加和缓解的.在试验期间没有观察到地基索具有粘结或污垢;制动按设计执行

信号信息

恩格尔伍德联锁有联锁信号和电动道岔,由芝加哥市中心的综合控制设施控制,该设施由东北伊利诺斯地区通勤铁路公司(METRA)拥有和运营.事故列车当时行驶在NS的轨道上但NS的轨道在恩格尔伍德交叉穿过了METRA的两条干线.通常情况下当铁路在交接处交叉时,两条铁路中的一条将控制交叉位置.在这种情况下METRA控制操作员控制了NS的1道和2道的列车运行

在事故发生当天,地铁管理局的设施记录了一份数据日志记录了恩格尔伍德联锁处的信号事件和列车运行情况.控制操作员要求在上午11:08:54将道岔从1道扳到2道.数据显示5s后道岔反转,信号为即将驶来的Amtrak 371次客车办理业务.11:19:09联锁轨道电路被占用.11:20:32联锁轨道电路显示联锁无人使用,这些时间与371次客车运行监控记录的时间相吻合,该记录器记录了列车在恩格尔伍德联锁区向西行驶的过程.检查了信号维护记录对适用信号进行了事故后测试,没有发现任何会妨碍信号系统按设计工作的情况.对371次客车的运动进行了模拟试验

操作信息

CSX铁路公司

在密歇根州的大急流城和印第安纳州的密歇根站间,Amtrak铁路公司的371次列车运行在CSX铁路公司芝加哥大急流城分局.操作是由NORAC规则手册管理的,信号方面和指示在CSX信号方面和指示规则中有描述

NS铁路公司

在大急流城和芝加哥间,371次客车运行在NS线路上,这些行动都遵循NORAC的规则手册.有关具体说明信息可在NS迪尔伯恩分局.北部地区时间表第4号,恩格尔伍德交联带的红黄灯相位具有限制性的指示作用,根据信号规则这种信号指示要求列车以限制的速度行驶到下一个闭塞区间.限速意味着列车不能超过15mph而且必须在另一辆列车视线范围的一半范围内停车

Amtrak铁路公司车辆段

在芝加哥21街和联合车站间,Amtrak铁路公司对中央分局芝加哥终点站的规定,管理着371次客车.信号方面和指示列在美铁3次客车时刻表.从芝加哥21街到芝加哥联合车站间有一个红黄灯缓慢的接近标志,这意味着:列车应该继续行驶但要准备在次一架信号机前停车.当整个列车通过联锁或控制点限制时以不超过30mph的速度前进并准备在次一架信号机不像NS的红黄灯信号.管理监督Amtrak铁路公司必须让员工做好准备,在美国各地的许多不同的铁路上运营.铁路使用不同的规则手册和不同的信号系统,因为一列Amtrak列车可以在几条不同的铁路上运行所以涉及一次出行的说明可以分散在多个操作规则手册中.一名官员告诉调查人员:机车乘务员培训的最大挑战之一是处理两种不同铁路的信号,这两种铁路信号有相似的方面但指示不同.例如不同铁路的相同信号方面可能指定不同的速度,经理负责信号的培训和测试.职工必须在年度信号测试中获得满分(100%)才能被允许在该铁路上操作或继续操作

机车乘务员培训

所有未来的Amtrak机车乘务员都在特拉华州威尔明顿的美铁培训中心开始正式的机车乘务员培训.这部分培训主要是8周的课堂教学,学员被一名指导司机教学.培训内容包括操作规则(含信号)设备(机车和故障排除设备问题)空气制动,列车操作和应急程序.Amtrak铁路公司系统的总经理说,铁路使用列车模拟器让学生了解列车操作的基本知识和操作规则的应用

在这部分培训中学员要参加笔试.大多数考试都是多项选择题.在信号检测中学员选择与信号相位对应的色图相匹配的指示《技规》考试要求85通过,但信号部分要求满分通过.为了在机车乘务员培训期间获得及格分数,学员可以参加两次考试,如果第二次考试仍然不过的,他们将被终止培训计划

在培训中心成功完成培训后,学员被派往不同地区分配给当地机务段的指导司机.这一在职培训阶段一般持续约10个月,视乎机车乘务员获得资格的途径而定.该培训的目的是为学员提供直接监督:因为他们学习物理特性,信号和线路和铁路的操作规则

学员和指导司机还接受年度进修培训,他们在课堂上花2到3天的时间复习政策,程序,规章,操作规则,身体特征,服务和应急程序.培训内容包括案例研究,涉及违反操作规则和以前发生的美铁列车事故培训以15题操作规则选择题考试和10题信号选择题.如果参与者没有正确回答任何一个信号问题,指导老师将试卷不加任何标记地递回并询问学员是否要更改任何答案如果参与者不能纠正考试,指导老师会标出错误的答案.该员工将不能工作直到以满分完成考试.Amtrak铁路公司的一位主管说:大多数没有通过测试的员工至少要等上一天才能重新补考

事故发生时在司机室的工作人员要遵守NORAC关于观察信号的四条规则,第一条规则如下:

符合操作规程并位于本务机车司机室内的乘务员必须注意影响列车运行的信号.它们必须在每个信号变得清晰可见时以清楚的方式相互通信.当一个信号的名称被传达后,乘务员必须遵守它直到通过.信号中的任何变化都必须以所需的方式进行通信

如果列车不按照信号指示或限制的要求运行,位于本务机车或控制车的其他乘务员必须立即与机车乘务员沟通.如有必要可有权制止

第二条适用规则如下:

瞭望信号

机车乘务员将负责遵守所有信号并相应地控制动作:为了防止人身伤害防止财产和货物的损坏以及避免碰撞和脱轨,他们必须:

1.平稳操作列车

2.动车前小心警慎

第三条适用规则如下:

能见度降低:调节速度

如果有任何事情分散了对前方持续观察的注意力或者如果天气条件使观察到的信号有任何可疑之处,机车乘务员必须立即调节列车速度以确保列车安全

第四条适用规则解释了如何解决授权多个速度的情况.第四条规则如下:

列车速度可以通过规则,特殊指示,信号指示,调度员信息或其他方式授权.当速度有差异时以最低速度运行为准

Amtrak铁路公司的运营人员必须遵守他们运营列车所在地区的相关规定,Amtrak没有书面规定,具体要求工程师在另一名工作人员对列车运行提出担忧时要么立即停车要么让列车减速

气象信息

上午10:51在事故地点以西约6mile的中途岛机场(Midway Airport)西北风以17mph的速度刮来,阵风最高可达25mph.能见度为10mile.部分地区多云,温度为30°F,露点接近9℉

毒理学资料

Amtrak铁路公司的工作人员(机车乘务员,代班机车乘务员,列车长,代班列车长和副列车长)提供了事故后的毒理学样本以检测酒精和毒品的存在.所有人的酒精和毒品检测结果均为阴性

防灾训练

乘务员培训

Amtrak铁路公司为其机组人员提供了应急准备培训项目.该培训符合49 CFR第239部分的要求,每两年需要进修一次课程.Amtrak的培训项目被称为“客运铁路应急准备和反应教育”该课程的目的是为处理列车紧急情况的操作人员和车上人员做好准备.课程内容包括熟悉铁路设备,乘客疏散和紧急护理等主题.所有的乘务员都在接受最新的训练

紧急人员培训

《CFR》第49篇第239部分还要求客运铁路与当地应急人员保持联系,Amtrak为应急人员提供了一个名为客运列车应急响应的培训项目.培训内容包括铁路运营,设备熟悉和列车服务紧急情况的类型.2007年8月Amtrak铁路公司与芝加哥消防局,芝加哥警察局以及芝加哥联合车站的应急管理和通信办公室举行了一次紧急事件管理会议,其中包括紧急反应培训.会议的目的是确定应急人员可用于指挥所,治疗和分诊区以及野战医院的区域

座椅安装螺栓的试验和检验

两种不同类型的安装螺柱在事故后的检查中发现:所有发生断裂的安装螺栓均为同一类型;Amtrak铁路公司搜索了其更换安装螺栓的库存并报告说:它在库存中没有发现这种类型的证据,Amtrak也报告说断裂的安装螺栓中存在铅;然而在没有断裂的安装螺栓类型中没有发现铅

7-8号座位上的两个螺栓断裂和34054号车厢1920号座位上的螺栓断裂被送往NTSB的材料实验室.实验室将失效的事故安装螺栓与未失效类型的样板安装螺栓进行了比较.测量每个安装螺柱的头部轮廓并测试材料的硬度.头部轮廓和平均硬度值有细微差别

两个安装螺栓裂缝包含裂纹止裂标记,这是典型的疲劳裂纹.从安装螺栓的柄和头部部分之间的缓解半径发出,第三个安装螺栓头部的裂缝具有细粒度特征是典型的过度应力分离.没有疲劳开裂证据.暴露的断裂面显示金属流动与安装螺栓相对于地板安装轨道向上拉相一致,与疲劳裂纹相对应的头部上方部分出现了微动损伤

列车运行监控信息

运行监控在碰撞发生之前捕获了数据.根据记录,列车在恩格尔伍德联锁附近的道口减速到10mph.在弯道限制内开始加速到25mph.最后达到43mph.数据显示就在碰撞发生前,有几次制动应用,包括一次由机车乘务员发起的紧急制动应用.最新记录的列车速度是36mph

原因分析

除外责任

NTSB调查人员审查了信号系统的数据日志并进行了事故后的信号测试.日志和测试表明:在事故发生时信号运行正常.调查人员检查了Amtrak铁路公司的列车设备并找到了维修记录.测试的设备包括制动系统都按照预期工作.轨道和结构保持在公差和联邦法规的范围内.Amtrak的运营人员(机车乘务员)都表示:在恩格尔伍德联锁前没有任何异常也没有造成无法管理的工作量.没有证据表明他们的表现受到了使用处方药或非处方药的影响.事故发生后所有乘务员的毒理学测试均为毒品和酒精阴性.他们的作息时间是有规律的;在这次事故中乘务员疲劳似乎不是一个因素.事故发生前两名乘务员都没有使用移动电话或无线电.环境中的任何东西(即雨,雾或阳光直射)都不会影响信号的可见性.因此NTSB的结论是:信号系统的功能,设备和赛道的状况,吸毒和酗酒,疲劳,移动电话或无线电的使用以及信号的可见性都不是造成这起事故的因素

机车乘务员的行为

当Amtrak的371次客车在1道上靠近恩格尔伍德时,乘务员发现两列停在那里的NS货物列车.两列车都被停了下来以便让Amtrak客车优先行驶.乘务员明白列车通常比NS铁路的货运运输享有更高的优先级.对于列车调度员来说让Amtrak列车绕过货车改变轨道,让客车穿过大量货车造成的拥堵是很正常的做法.由于从大急流城出发的时间延迟,这趟Amtrak列车在到达恩格尔伍德时比预定时间晚了大约1h.从恩格尔伍德到芝加哥客运码头大约15min.刚刚看到两列货车向他让步.Amtrak机车乘务员有理由相信他将继续获得比他前面的其他列车更优先的列车从而避免更多的延误,他对不被耽搁很感兴趣.这一点很明显当代班机车乘务员上车时他对她说:“我快点上车,我们走吧”这名机车乘务员很可能试图在上午11:57下班前赶到芝加哥终点站

列车驶近恩格尔伍德联锁的第一个信号时,机车乘务员错误地理解了红黄灯信号方向的含义犯了一个重大错误:红黄灯是一个限制信号,要求列车以15mph的最高速度操作列车并准备好在前方遇到任何列车或障碍物时停车.这方面应该提醒工作人员前面的轨道上可能有列车.然而机车乘务员错误地将信号理解为缓慢进近,这本来可以让他以30mph的最高速度通过联锁,同时准备在次一架信号机前停车.更重要的是缓慢的接近信号意味着下一个闭塞区间没有列车

当西行的Amtrak列车驶近恩格尔伍德时机车乘务员放慢了车速,然后从1道穿过了2道.这一举动使他的列车绕过了正前方1道上向东行驶的货物列车.一旦列车在2道上运行,东行的货车既不是问题也不是造成额外延误的原因.从这一点来看基于机车乘务员对信号含义的错误理解,他可能没有期望列车以减速的速度运行.至少在列车到达下一个信号之前是这样

Amtrak的机车乘务员以为他刚刚收到了缓慢进场的指示就以25mph的速度在弯道上行驶,在侧线上以30mph的速度行驶.这与该地区的时刻表速度一致,当时工作人员没有观察到前方的任何东西表明有必要将列车降至轨道速度以下.因此机车乘务员可能对将列车速度提高到下一个时刻表的40mph感到放心.过了一会儿当代班机车乘务员询问他们通过的信号时他说这是一个缓慢的清晰信号,这可以让他以更高的速度(40mph)操作.第二个误解与他的第一个误解不同;事实上限制更少.机班二人继续讨论信号而机车乘务员则保持列车时速40mph.当他看到他前面的线路上停着的NS铁路公司的货车时,速度和距离都没有足够的时间让他的列车在列车前停下

代班机车乘务员告诉调查人员:她立即担心机车乘务员对恩格尔伍德信号指示的误解.然而由于他们对信号的解释相互矛盾,她开始怀疑自己对那个信号的了解.她说她认为机车乘务员最初理解了信号但说错了话.因此她推迟了她的担忧,直到她进一步考虑并对自己的立场感到更有信心她在事故发生前3/4mile的时候表达了自己的担忧,当时Amtrak客车的速度达到了40mph,既超过了机车乘务员错误呼叫的信号指示的最大授权速度(30mph)也超过了她正确认为信号指示允许的最大授权速度(15mph)代班机车乘务员说,“你在恩格尔伍德叫慢进近对吗?即使是缓慢的速度,你也必须降低到30”

机班二人就之前的信号进行了几分钟的讨论,机车乘务员认为他的操作是正确的保持了列车的当前速度

尽管代班机车乘务员及时表达了她的担忧让机车乘务员制动并安全停车,但她的行动并不及时也不够充分.她是在机车乘务员把列车加速到40mph后才坚持自己的观点而不是在她第一次相信机车乘务员喊错了信号后立即坚持自己的观点.她也从未向机车乘务员断言,她相信恩格尔伍德信号是一个限制信号,把他们的速度限制在15mph.在代班机车乘务员第一次表达了她的担忧后两名工作人员试图解决分歧的过程是讨论之前信号的指示:机车乘务员没有立即减速而代班机车乘务员看到机车乘务员没有立即减速也没有亲自制动让列车停车.在看到前面停着的NS铁路公司货物列车后机车乘务员才制动.因此NTSB的结论是机车乘务员在恩格尔伍德误读和误叫信号导致Amtrak列车以高于授权的速度运行,当代班机车乘务员提出质疑时机车乘务员没有减速或停车,而他和代班机车乘务员讨论了对恩格尔伍德信号的理解分歧.NTSB还认为代班机车乘务员未能有效和及时地与该机车乘务员沟通,他错误地喊错了英格尔伍德联锁处的限行信号并且在该机车乘务员受到质疑时没有减速或停车后本人也未能采取行动停车

Amtrak铁路公司的乘务员资源管理(CRM)项目解决了列车乘员识别不安全情况并采取战略应对措施的过程

现代铁路强调客户关系管理原则的应用和工作人员的熟练程度以建立和维护列车安全运行.客户关系管理的目的是帮助作业人员有效地利用所有可用资源(信息,人员和设备)机组人员的职责是负责地执行分配给他们的任务,了解或参与确定飞行器的运动计划,对偏离计划或偏离他人的预期性能保持警惕并及时告知这些偏离以避免操作错误.如果应用得当,客户关系管理将增加及时发现人为操作错误并采取措施防止事故发生的可能性.尽管Amtrak的客户关系管理计划强调了机组人员在发现潜在的不安全情况后立即表达他们的担忧的重要性但这起事故清楚地表明了机组人员实施客户关系管理原则以防止事故发生的重要性.因此NTSB认为Amtrak,美国铁路协会,美国短线和地方铁路协会,机车乘务员和列车长兄弟会,联合运输工会和美国公共交通协会针对2007年11月30日发生在伊利诺伊州芝加哥的事故的情况在乘员资源管理培训中再次强调任何在机车或车辆上的合格人员对呼叫信号的任何异议立即进行沟通的必要性并立即采取必要的行动以确保列车安全运行

机组人员培训和资格

Amtrak操作人员经常被分配在多条铁路上操作,有时在一次旅行中就像这次事故中的情况一样.这种类型的操作要求机组人员精通多种信号系统.总的来说Amtrak在让员工做好应对这些挑战的准备方面是成功的

然而在那次事故中机车乘务员似乎误解了在不同铁路属性上发现的信号方面的含义.该信号显示红黄灯但它在不同的铁路上有不同的含义.在NS环环相扣的恩格尔伍德,红黄灯是一种限制标志.在他的在职培训期间机车乘务员已经在领班的监督下在这个区域操作了几次.然而尚不清楚该机车乘务员在训练过程中是否受到了限制”相比之下Amtrak站场的红黄灯则表示进站速度较慢.自从获得认证后这位机车乘务员大部分时间都在站场里干活.他对美铁信号及其相关指示的体验应该是最近才出现的,因此更有可能留在他的记忆中

2007年12月27日在Amtrak对这起事故的内部调查过程中机车乘务员说:“我看了信号(恩格尔伍德的NS信号)我看到了我们的信号,Amtrak的信号.我称这个信号为缓慢接近”人类记忆的某些错误可能导致了他在恩格尔伍德误解或忘记信号的含义.他的遗忘可能与溯及性干扰有关,当新信息影响了对先前所学的相似材料的回忆时就会发生溯及性干扰.在这种情况下机车乘务员很容易混淆站场里的红黄灯(慢进指示)信号,这个信号目前对他来说更重要而在恩格尔伍德的红过黄(限制指示)信号几个月前对他来说更重要

此外他最后一次看到红黄灯限行信号可能是在事故发生前几个月的笔试期间.从那以后他很少在事故区域内操作,由于缺乏对信号真实情况的接触和演练.当他在事故区域内操作时可能更难从记忆中准确地检索到信号方面的含义

NTSB还对这名机车乘务员在获得铁路机车车辆驾驶证时信号识别的熟练程度表示关注.具体来说在事故发生地完成了几个月的训练后就在他获得南诺福克地区认证之前,他还是误解了考试中几个信号的含义

在他的信号检查中他对限制性信号做出了和他一样的错误解读

在事故发生的那天,就在他拿到驾驶证的前几天他参加了这次考试

在同一天的测试中他还错过了10道与他有资格运营的美铁区域信号有关的问题中的4道.他犯了一个严重的错误:把停止指示误解为停止和继续指示.而且他不仅第一次答对了这个问题,第二次也答对了

Amtrak铁路公司报告说,操作经验有限的机车乘务员可能在很长一段时间内无法接触到所有信号方面.但它表示大多数操作违规是由于与机组人员对信号指示的了解无关的因素造成的虽然安全委员会明白这一点,但NTSB也认识到新注册的机车乘务员与他们的手艺有关的知识和技能仍在发展中最容易出现可能归因于缺乏排练或经验的错误.这位机车乘务员在取得铁路机车车辆驾驶证前的最后一次信号考试中挣扎着.虽然学员偶尔会错过一些信号考试的问题,但机车乘务员在培训的后半部分出现的多个错误表明他们缺乏对这一基本技能的掌握

他未能正确解释他有资格操作的区域的关键信号指示,应该引起对他独立操作机车的准备情况的关注,可能需要额外的准备

信号解释是一项应该过度学习的技能(也就是说练习超过掌握的程度)过度学习的信息更不易被破坏,在记忆中保留的时间也更长.自从上次检查信号以来这位机车乘务员不太可能对那些他很难记住的信号进行这种学习.由于他的工作任务主要是站场里的工作,他已经错误的信号将是极其有限的,将提供很少的机会来加强他的信号解释记忆.NTSB的结论是:该机车乘务员没有显示出在事故发生地区操作所必需的信号识别熟练程度.因此NTSB认为Amtrak铁路公司应该找出那些在解读信号方面没有持续表现出能力的机车乘务员与学员培训生并为他们提供加强的培训,监督和测试并进行必要的评估以确定信号熟练程度已达到并保持

信号系统

多年来私营铁路公司在其财产上设计并安装了信号系统以控制列车的运行.如前所述,在这起事故中NS铁路公司信号系统上的红黄灯信号与芝加哥站内Amtrak 信号系统上的红黄灯有不同的含义.目前美国各地有各种不同的铁路信号系统配置.因此相同的信号相位可能具有不同的含义或指示,这取决于列车运行的铁路

联邦铁路管理局(FRA)在49 CFR 236.23中发布了规定:为信号系统提供了一些标准,联邦铁路局法规允许通过灯光的颜色,灯光的位置和灯光的闪烁来显示信号方面”信号方面也可以由标记板,数字板,字母板和标记灯来限定.信号所显示的每一个方面都必须用一个名称来标识并且必须指明要采取的行动;但是每个路轨只能使用一个名称和一个标志,同一路轨不能与任何其他名称和标志在同一条铁路上使用

虽然这些规定分别适用于每条铁路,但两条相邻的铁路可能有相同方面和不同指示的信号就像这次事故一样.具有相同方面和两个不同指示或要求的信号可能会造成混淆,尽管铁路可能使用相同的方面来传达不同的含义但有些基本条件必须适用于所有铁路.这些规定涉及四种颜色的灯光(即红,绿,黄,月白)的使用及其含义.红灯或一系列水平灯必须用来表示停止;必须使用黄灯或月白灯以表示限速和可能需要停车;必须使用绿灯或一系列垂直灯来指示前进.铁路将各种颜色组合在一起形成信号方向,比如红黄灯

尽管联邦铁路局要求每条铁路定义其财产上使用的每个信号方面并为该方面提供含义,但法规并不禁止不同的铁路对同一方面具有不同的含义.从这次事故中可以看出NS铁路公司的信号系统上的红黄灯信号是受限的;因此信号之外可能有另一列车正在占用区间.芝加哥终点站内的Amtrak铁路公司信号系统上的红转黄信号是缓慢进场的;因此信号外的轨道没有被占用

过去机车乘务员和列车长主要在同一个铁路区域内工作而今天的列车乘务人员可能在一天内在多个区域内工作,而且列车乘务人员必须精通不止一种信号系统.NTSB的结论是信号方面缺乏统一的含义可能会导致误解,正如这次事故所证明的那样.因此NTSB认为联邦铁路局应该建立统一的信号方面,铁路公司必须使用这些信号方面来授权列车进入被占用的区间并禁止将这些信号方面用于任何其他信号指示.NTSB还认为联邦铁路局应该研究不同的列车信号系统,确定在所有铁路区域内更统一地传达信号方面含义的方法并要求铁路公司尽可能多地使用统一的信号含义

在过去的40年里NTSB调查了许多铁路事故.在这些事故中由于各种原因:包括疲劳,睡眠障碍,使用药物或在司机室内分心.工作人员未能有效地按照操作规则操作列车,NTSB主张实施列车正面控制系统以补偿人为错误并结合避免碰撞以防止列车相撞.他们认为PTC在旅客列车和货物列车同时运行的地方特别重要,因为NTSB对这个问题的长期关注.从1990年到2008年PTC一直在NTSB的运输安全改进头号名单上

2008年9月12日,一列旅客列车与一列货物列车在加利福尼亚州查茨沃斯市发生正面冲突.事故造成25人死亡,130多人受伤.事故发生后《2008年铁路安全改进法案》颁布实施.除了其他安全改进措施外该法律要求在2015年12月31日之前,在所有城际客运和通勤铁路运行的干线轨道上以及在吸入有毒有害物质运输的轨道上安装PTC系统.这包括事故发生的地区.2008年《铁路安全改进法案》颁布后NTSB的安全建议书R-01-06呼吁在铁路上安装PTC,该建议书被列为“关闭——不再适用”并于2008年10月从委员会的头号名单中删除

如果事故列车有PTC系统,当机车乘务员未能遵守限制速度时它就会干预,使列车停车.NTSB的结论是:如果事故发生时PTC系统到位,那么事故就不会发生

生存的因素

应急响应

第一个报警电话是一名乘客在上午11:23拨打的.911通讯中心一直和这名乘客通话到上午11:35;在此期间911通信中心使用计算机辅助调度系统确定了事故发生的街道位置,芝加哥消防局在上午11:32分被派往现场.消防部门在上午11:37开始到达现场,此时距离第一个911报警电话已经过去了14mph

消防局局长担任事故指挥,设立了一个指挥所.铁路公司,红十字会,应急管理办公室和芝加哥警察局的代表在指挥所提供协助.确定了分期,分诊和治疗以及运输操作.专业设备包括三个大规模伤亡单位,两个重型救援队和两个倒塌救援单位响应.芝加哥消防局总共有250名消防官兵在脱轨现场执行任务

消防员开始在列车上进行伤情分类.乘客随后被从铁路调车场引导到治疗区,在消防部门到达后28min后人们开始被送往医院.在消防部门到达35min后所有乘客都下了车

紧急反应迅速包括足够的资源来应对紧急情况的规模.到达现场后急救人员立即将伤者从列车上疏散并适当选择需要立即治疗和转移的人.因此NTSB认为紧急反应是及时和有效的

机车乘务员安全撤离

事故中机车油箱破裂,虽然事故后没有发生火灾但约300加仑柴油从燃料箱中溢出,由于碰撞力和结构损坏,司机室门无法工作.此外由于窗户的设计不允许乘员拆除,司机室里的两名机车乘务员在没有帮助的情况下无法离开机车

在消防部门到达约28min后代班机车乘务员从一扇被消防员拆除的窗户离开了司机室.之所以出现延迟是因为这些窗户的设计也不适合紧急救援人员迅速拆除,消防部门到达约39min后该机车乘务员才被从司机室救出.这一长时间的延误是因为消防员不得不强行打开一扇门进入结构受损的司机室.NTSB的结论是由于所有司机室的门都无法打开,窗户的设计也不方便从内部或外部拆卸,机车乘务员无法离开机车,紧急救援人员也无法及时进入机车

在49 CFR 229.206中联邦铁路局的机车设计要求指出:

每辆被占用的机车必须满足最低…紧急出口…AAR[美国铁路协会]S-580”中对2009年1月1日后制造或再制造的机车的设计要求:AAR在S-580机车耐撞性要求第6.3节“紧急出口”中规定:机车司机室“必须允许在任何机车方向上至少有一个出口(例如侧门,车头门,窗户)

事故发生后机车乘务员可能需要迅速离开机车司机室,特别是在发生火灾或危险物质泄漏的情况下在受伤或丧失行动能力时可能需要紧急救援人员的帮助.关于乘客迅速离开客车和应急人员能够进入客车的需求在《美国法典》第49章第238部分中已经讨论过.美国联邦铁路局对乘用车应急窗户的规定有一个“易于操作”的要求。《CFR》第49篇第238.113条规定:乘用车的紧急车窗出口“应设计成在紧急情况下能够快速,容易地从车内取出而不需要使用工具或其他工具”《联邦法典》第49条第238.114条规定:乘用车上的救援通道窗户“必须能够在紧急响应人员不合理拖延的情况下拆除”

虽然关于客车紧急出口和通道的规定明确规定了车厢快速疏散的需要但对机车紧急疏散的要求却没有包括类似的“快速和容易撤离”系统.因此NTSB认为:联邦铁路局应该要求在新的和重新制造的机车司机室上设置紧急出口以便司机室内乘员快速逃生和应急人员快速进入

设备获得

在碰撞过程中餐车上的微波炉和咖啡壶都被扔到了地上,微波炉和空咖啡壶都没有造成人员伤亡.限制支架比微波炉大但不能把微波炉固定在柜台上,事故发生后Amtrak铁路公司在餐车上更换了一种新型微波炉.新微波炉与安装支架相匹配而且安全可靠

座椅基座安全

由于碰撞的结果,三副座椅从汽车地板上的导轨上脱落.NTSB的材料实验室检查了安装螺柱将座椅底座连接到地板上的安装指南.两个安装螺栓的头部部分包含了先前存在的疲劳裂纹导致了事故期间每个座椅座的脱落,疲劳裂纹是一个应力上升,降低了安装螺栓的抗冲击能力

NTSB的结论是:一些座椅安装螺栓出现疲劳开裂导致座椅座从地板上脱落.Amtrak铁路公司检查了现有的库存,没有发现在这起事故中断裂的那种座椅固定螺栓.本次事故中涉及的所有座椅螺栓均在客车恢复使用前更换,在Amtrak铁路公司正在进行的大修计划中,列车的所有座椅座座都安装了没有断裂的更换固定螺栓.该替换计划将在4年内完成

调查结果

以下均不是这次事故的原因

1.信号系统的功能,设备和线路的状况,乘务员吸毒和酗酒,疲劳,使用移动电话或无线电等通讯设备以及信号的可见性

2.这名机车乘务员在恩格尔伍德误读和叫错了信号导致列车以超出授权的速度运行,当代班机车乘务员提出质疑时,他没有放慢或停止列车而他和代班机车乘务员讨论了对恩格尔伍德显示的信号的理解分歧

3.在恩格尔伍德联锁站,代班机车乘务员未能及时有效地与列车工程师沟通,说他叫错了限行信号.受到质疑时没有减速或停车后代班机车乘务员也未能亲自采取行动阻止列车

4. 该机车乘务员没有显示出在事故发生地区操作所必需的信号识别熟练程度

5. 信号方面缺乏统一的含义会导致误解,这在这次事故中得到了证明

6. 如果事故发生时列车控制系统到位,碰撞就不会发生

7. 由于所有司机室门都无法打开,窗户的设计也不方便从内部或外部拆卸.机车乘务员无法离开机车,紧急救援人员也无法及时进入机车

8. 应急响应及时有效

9. 一些座椅安装螺栓经历疲劳开裂导致座椅座脱离地板

可能的原因

NTSB认为2007年11月30日Amtrak铁路公司371次客车在伊利诺伊州芝加哥附近与诺福克南方铁路公司23M次货车追尾冲突可能的原因是:Amtrak铁路公司机车乘务员未能正确解读恩格尔伍德联锁的信号以及Amtrak铁路公司未能确保机车乘务员有能力正确解读他所运营的不同区域的信号.事故的另一个原因是代班机车乘务员没有立即与机车乘务员沟通,他在Englewood误报了信号并在他没有对她表达的担忧作出回应时停车.还有一个原因是代班和机车乘务员间缺乏有效的人员资源管理,导致他们未能在碰撞前解决错误的信号.此外Amtrak铁路公司没有一个积极的列车运行监控系统(PTC)当列车超过限制速度时该系统会阻止列车运行

整改措施

美国国家运输安全委员会对2007年11月30日美铁371号列车在伊利诺伊州芝加哥附近与诺福克南方铁路公司23M号列车尾部相撞事件的调查结果提出以下建议:

致美国联邦铁路局:

建立统一的信号方面,铁路必须使用授权列车进入一个被占用的闭塞区间并禁止将这些方面用于任何其他信号指示

研究列车的不同信号系统,确定在所有铁路区域内更统一地传达信号方面含义的方法并要求铁路部门要尽可能多地使用统一的信号含义.要求在新的和重新制造的机车驾驶室上的紧急出口能够使乘务员和应急人员快速进入

致Amtrak铁路公司:

确定那些在解读信号方面没有持续表现出能力的机车乘务员和学员,为他们提供必要的强化培训,监督,测试和评估以确定信号熟练程度已经达到并继续保持

利用2007年11月30日发生在伊利诺斯州芝加哥的事故的情况,在资源管理培训中再次强调任何在车头或车厢上的合格人员有必要立即就呼叫信号的任何分歧进行沟通并立即采取必要的行动以确保列车安全运行

致美国铁路协会,美国短线和地区铁路协会,机车乘务员和列车长兄弟会,联合运输联盟和美国公共交通协会:

利用2007年11月30日发生在伊利诺斯州芝加哥的事故的情况,在乘务员资源管理培训中再次强调任何在机车或车辆上的合格人员有必要立即就呼叫信号的任何分歧进行沟通并立即采取必要的行动以确保列车安全运行

事故调查人员

通过时间:2009年3月31日