《经方实验录》第四案 桂枝汤证其四

第四案 桂枝汤证其四 姜佐景医案 谢先生。三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热。今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮。 大论曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”本证似之。 川桂枝钱半 大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片 红枣四枚 六神曲三钱 谷麦芽（炒）各三钱 赤茯苓三钱 姜佐景按 本案乃余所亲历，附丽于此者也。谢君先是应友人宴，享西餐、冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，调理而差。 本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐、能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。 大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见，然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表。今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”，其宾主层次之分了然矣。 曹颖甫曰 本案桂枝汤证其四，实为太阴病。盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证。不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲、炒谷麦芽；因小便短赤也，加赤茯苓。可以悟随证加减之法矣。 姜佐景又按 本年（二十五年）六月二十四日起，天时突转炎热。友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风，次日即病。头胀，恶风，汗出，抚其额微冷，大便溏泄，复发心悸宿恙，脉遂有结代意。 与桂枝、白芍、炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚（切）。夜服此又，次早醒来，诸恙悉平，惟心悸未愈。乃以炙甘草汤四剂，全差。诸方均不离桂枝。 又越日，孙椒君以进梅浆，病下利。恶风、冷汗出、头胀、胸闷、骨酸、腿软、不欲食而呕，一如沈君。 给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后一时许，热汗遍体，舒然睡去。翌早醒来，不知病于何时去。 然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚邪？俗医无识，以耳为目，使其见我治沈孙之方，必曰：“桂枝、生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草、大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味，乃无一可用者。”向使病者无坚决之信仰，聆此评语，得毋击节叹赏，而撕吾方纸乎？呜呼，鱼目混珠，燕石乱玉，亦安知不合理之论，按之事实，不几相去万里乎？设有医者焉，遇上述之证，信吾此说，愿用此方，但恐药味太少，药值太廉（原方价仅一角许），不足以壮观瞻而坚信仰，则薄荷、藿香、佩兰、苡仁、谷芽、麦芽、灯心、茯苓、豆卷、扁豆之属，不妨邀作陪客，聊凑热闹。但切勿用桂枝二分，还须泡汤代水，免致无效，反损吾经方声价。不特此也，倘有识者见此，抑虑其笑坏齿牙乎？呵呵！ 然则桂枝汤证之病理果如何，桂枝汤之药理又如何？至此，不能不有所解说。在余未陈己意之前，姑略引诸家之说，以资参考。《医宗金鉴》略云：“桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫；芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之意；芍药从桂枝，是于固表中有微汗之道……”陆氏九芝曰：“桂枝者，能入营而出卫者也。太阳主开，今风乘之，而过于开，则必祛风外出，而太阳之气始复其常。但中风为虚邪，营气已弱，是宜慢泄。又风邪已近肌肉，即为肝气乘脾，故君以桂枝，而必以养血和中者为臣。风能化热，以芍药之凉者监之……”柯氏韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也……”此皆不离营卫以为说。然而营卫茫茫，试问读仲圣书者，有几人能真个了解乎？先贤有谓桂枝汤中不应有酸寒之芍药，而时贤祝味菊先生则曰：“本汤之组合，应以芍药为主药，桂枝为重要副药。盖适用本方之标准，在皮肤蒸发机能亢进而自汗出者，故用芍药以调节其亢进之机能，桂枝则不过补助心脏之作用而已，故麻黄汤中亦用之，其非主药可知也。”此二说也，相左特甚。汤本右卫门《皇汉医学》云：“余之经验，凡用芍药、大枣、甘草之证，必诊得筋肉挛急，而于直腹筋最为明确……可为三药之腹证……亦可为本方之腹证……以上纯属理论，实际上当随师论，准据脉证外证，可以不问腹证也。”此说前后参差，亦堪商矣。众说纷纭，吾将安从？ 虽然，本书以实验为名，自当从实验中求解决，安可囿于前贤近哲之说以自锢也哉？今有桂枝汤中风证患者于此，恶风，头痛，发热，汗出，诸状次第呈现。顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物及内壅之排泄物），已随此畅汗以俱去，此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足以办此，则必须假外物或动作以为助：例如啜滚热之茶汤可以助汗，作剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶作此三事，则致汗甚易，可为明证）。及此汗出，病亦寻差。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几 ，何况啜水太多胃不能容，运动就浴又易伤风，于是乎桂枝汤尚矣。 及服桂枝汤已，须臾，当歠热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆，一二时许，将遍身微似汗出（似者，续也，非“似乎”也），病乃悉去。此汗也，当名曰“药汗”，而别于前之“病汗”也。“病汗”常带凉意，“药汗”则带热意；病汗虽久不足以去病，药汗瞬时而功乃大著，此其分也。有桂枝证者来求诊，与桂枝汤，告之曰：“服此汗出，病可愈矣。”彼必曰：“先生，我本有汗也。”夫常人不知病汗、药汗之分，不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩，呶呶相争，无有已时。不知以中风证而服桂枝汤，“先得药汗”是“发汗”也，“病汗”遂除亦“止汗”也。是故发汗、止汗二说，若以为非则均非，若以为是则均是。惜乎未观其通，尚差一筹耳！ 试陈桂枝汤之真际药理。曰：桂枝能活动脉之血者也，芍药能活静脉之血者也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药。动脉之血由心脏放射，以外达于微丝血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝发散为阳；静脉之血由微丝血管收回，以内归于心脏，其范围由大而小，芍药辅之，故曰芍药收敛为阴。桂枝内含挥发油，故能发散；芍药内含安息酸，故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意，发散更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知，桂芍之分工，实乃合作。况微丝血管之周布于身，无远勿届 ，与肌肉、神经、汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。惟此运动而生之汗，不必有若何毒素于其间，若夫先病后药，因而得汗，其汗必含毒素无疑。吾人虽未经显微镜之检察，事实固如此也。本汤煎服法中曰：“遍身微似有汗者益佳……若不汗，更服……又不汗，后服小促其间……若汗不出，乃服至二三剂……”仲圣谆谆垂教，娓娓叮咛，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰：盖惟藉此“药汗”，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西医所谓根本疗法。顾排毒素于体之外，而不杀毒菌于身之内，其间又有上下床之别矣。 炎暑之日，汗流浃背，诚能畅进冰制饮料，汗乃遂止。所以然者，冰能凉胃故也。然则凉胃既可以止汗，今欲出汗，又何可不温胃？于是温胃之良药兼可以止呕之生姜，为必需之品矣。又恐汗出过多，将伤胃液，于是用大枣以摄持之。又虑肠居胃下，胃失和，则肠有受传之虞，于是预用甘草以安之。要之，姜也、枣也、草也，同为温和胃肠之圣药。胃肠性喜微温，温则能和，故云。胃肠既受三药之扶护而和，血液循环又被桂芍之激励而急，表里两合，于是遍身汗出。若其人为本汤证其一其二之表证者，随愈，即有本汤证其三之吐者，亦愈，或有本汤证其四之利者，亦无不愈。使更能明其孰轻孰重，加以权衡，则仲圣复生，亦犹是乎！ 试更由此返溯桂枝汤证之真际病理。曰：一言以蔽之，胃肠虚寒、血运不畅而已。身热者，血运自起救济，以蒸肌肉（包括神经汗腺），惜乎救济之力不足，终不能解除困苦。故大论曰：“桂枝本为解肌。”汗出恶风者，毒素阻于汗腺，排之不能尽，凉风袭于身旁，抗之无余力故耳。头痛者，殆头部神经不堪充血之压迫，因而不舒。以上所言，殊嫌抽象简略，深自愧赧，然而大致不错，却可引以自慰者。 执此以论，然后知营卫之说，本属渺茫，谈者娓娓，听者未必津津，其定义既无一定，更不得一般学者之公认。故余以为营卫之说虽古，暂殊不必借重，转滋纠纷。独柯氏随证用药，不拘六经中伤之说，卓尔不群，不愧仲圣功臣。若言桂枝汤不用芍药，岂非独活动脉之血，难竟促进血运之全功？反之，以芍药为主药，又岂非矫枉过正？余如三药治挛急之腹证，既自破其说，将何以令人信服？夫远哲、近贤著书立说，留为吾读，是皆吾师，我敬之爱之。然而我爱吾师，我尤爱真理，苟真理之所在，我不能违之以受师说。孟子曰：“予岂好辩哉？予不得已也！”窃有同慨。 余与吴君凝轩先后并肩事拙巢夫子，每遇一医学难题，必相互争辩，务求得到真理而后快。于桂枝汤证，何莫不然？故余于本汤之一知半解，初非一人之独得也。然而截至最近，吾二人对于本汤意见，尚有分歧之处，并未趋于完全一致之途。可见学术问题之争执，虽同窗密友有不可以假借阿好若此者！ 曹颖甫曰 以上所陈说，甚有意味。惟破除营卫之说，则殊有未安。仲师于桂枝汤条问，不曰卫不与营和乎？盖中风一证，皮毛本开，卫气之行于皮毛中者，自能挟太阳寒水作汗外泄，故病常自汗出。风邪在肌肉腠理，卫闭不开，营气之行于肌腠中者，乃不能自发其汗。皮毛中自汗，故曰卫强。肌腠凝闭不能作汗，故曰营弱。脾主肌肉，故曰系在太阴。而太阴篇中桂枝汤条问，与太阳篇更无差别。吾尝谓桂枝汤为扶助脾阳之剂，岂不然乎？