为什么伤寒有五种

这个问题出自《难经·五十八难》：

曰：伤寒有几？其脉有变不？

然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。

中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；

湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急；

伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；

热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；

温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。

讲到伤寒，我们当然要看《伤寒论》。

现在通行的赵刻宋本《伤寒论》，在太阳病篇之前有一篇《痉湿暍病》，现在研究伤寒论的老师一般不讲，而是推给研究《金匮要略》的老师讲。其实这是不合适的。《痉湿暍病》篇跟太阳病篇是紧密联系的。不然，我们把这两篇里的一些条文连起来看：

太阳病，关节疼烦，脉沉而缓者，为中湿。

太阳中热，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也，白虎加人参汤主之。

太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

可以看出，《伤寒论》开始就已经对外感病做出了分类，区分了脉证。这个分类跟《难经》是一脉相承的。

中风：

难经：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；

伤寒论：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

伤寒：

难经：伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；

伤寒论：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

湿病：

难经：湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急；

伤寒论：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。寸口脉浮而迟，浮脉热，迟脉潜，热潜相抟，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉热，数脉止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相抟，水走皮肤，则为水矣。寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，卫气不行则恶寒，水不沾流，走在肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

（按：湿温之病，为有水气在表里，当从水气病篇寻之。阳濡而弱提示上焦有微热、湿邪，阴小而急提示下焦有水饮。）

热病：

难经：热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；

伤寒论：太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身热，口前开，板齿燥。若发其汗，恶寒则甚，加温针，则发热益甚，数下之，淋复甚。

（按：浮为热。浮之而滑提示热盛，沉之散涩提示津液耗竭，符合白虎加人参汤证之脉。仲景所论弦细芤迟是津液耗竭之后、热邪渐衰的脉）

所以，《痉湿暍篇》应该恢复其本来的排序，在太阳病之前讲，其存在意义是表病的鉴别。

太阳病开篇的中风、伤寒、温病的定义，也不是仅仅区分太阳病（表病）的证候，而是作为五大类外感病的初起鉴别。

关于外感病的分类，是个老话题。

葛洪认为：伤寒、时行、温疫，三名同一种耳，而源本小异，其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒，其冬月不甚寒，多暖气，及西风使人骨节缓堕受病，至春发，名为时行。其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻，言五温亦复殊，大归终止，是共途也，然自有阳明，少阴，阴毒，阳毒为异耳。

陈延之认为：古今相传，称伤寒为难治之病，天行温疫是毒病之气，而论治者，不别伤寒与天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，云天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要焉……其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大冷，秋时应凉反而大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。

陈延之的这段论述被后人抄进了《伤寒论》的《伤寒例》，当成了仲景的看法。然后，从成无己开始一路错。“寒邪中人为病，中而即病为伤寒，中而伏藏，至春为温病至夏为暑病，非时之气中人，证候相似为时行”成了金科玉律。

直到吴又可提出疑问：风寒所伤，轻则感冒，重则伤寒，即感冒一证，风寒所伤之最轻者，尚尔头疼身痛、四肢拘急、鼻塞声重、痰嗽喘急、恶寒发热，当即为病，不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶？更问何等中而即病？何等中而不即病？何等中而即病者头痛如破，身痛如杖，恶寒项强，发热如炙，或喘或呕，甚则发痉，六脉疾数，烦躁不宁，至后传变，不可胜言，仓卒失治，乃致伤生；何等中而不即病者，感则一毫不觉，既而延至春夏，当其已中之后，未发之前，饮食起居如常，神色声气，纤毫不异，其已发之证，势不减于伤寒。况风寒所伤，未有不由肌表而入，所伤皆营卫，所感均系风寒，一者何其懞懵，中而不觉藏而不知；一者何其灵异，感而即发。发而根属同源而异流，天壤之隔，岂无说耶？既无其说，则知温热之原，非风寒所中矣。且言寒毒藏于肌肤之间，肌为肌表，肤为皮之浅者，其间一毫一窍，无非营卫经行所摄之地，即感冒些小风寒，尚不能稽留，当即为病，何况受严寒杀厉之气，且感于皮肤最浅之处，反能容隐者耶？以此推之，必无是事矣。

其不知，其所非者，本非仲景之意