执业医师备考-外科-泌尿外科-泌尿系损伤
泌尿系损伤
肾损伤：
分类：
轻度肾损伤：
浅表撕裂伤、小的包膜下血肿、肾挫伤；不产生肾以外的血肿，无尿液外渗，一般不需要手术治疗；
重度肾损伤：
集尿系统裂伤、肾蒂损伤（肾动静脉撕裂或离断）、肾粉碎伤；
临床表现：
血尿-多为肉眼血尿，严重程度与肾损伤程度不一致；
疼痛-伤侧肾区或上腹部疼痛，血块通过输尿管可导致绞痛，尿液、血液渗入腹腔可导致全腹痛；
腹部肿块和皮下淤斑-尿液、血液外渗积存于肾周围形成肿块；
发热、休克；
辅助检查：
CT-作为首选，肾明显增大，强化延迟或不强化，可显示肾裂伤的部位、尿外渗和血肿的范围；
BUS-可发现肾内、肾包膜下、肾周血肿和尿路梗阻；
IVU-肾盂肾盏损伤时可见造影剂向肾实质内和肾周排泄，肾内血肿可见肾盂肾盏受压；
动脉造影-IVU不显影时可用腹主动脉造影；
治疗：
保守治疗：
抗生素预防感染、止血、镇静、止痛药物；
绝对卧床2-4w，直到尿检查正常后才能离床活动；
恢复后2-3月不能参加体力劳动，防止再次出血；
手术治疗：
开放性肾损伤、难以控制的出血、肾粉碎伤、肾盂破裂、肾蒂伤、严重尿外渗、合并腹腔脏器受损时手术治疗；
输尿管损伤：
病因：
外伤性损伤-多由于枪伤或刀器刺割伤所致，常伴有腹部大血管和腹部脏器损伤；
医源性损伤-下腹部或盆腔手术误扎输尿管、内镜检查和治疗时损伤、膀胱、前列腺、宫颈肿瘤放疗损伤；
病理改变：
腹膜后尿液外渗或尿性腹膜炎，输尿管结扎或狭窄可导致肾积水；
临床表现：
尿瘘-急性尿瘘表现为伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿，慢性尿瘘最常见的是输尿管阴道瘘；
无尿-双侧输尿管结扎、损伤、断裂；
血尿
梗阻-腰痛、肾积水、肾功能损害；
辅助检查：
BUS-可发现尿液外渗和肾积水；
IVU-可见肾积水和造影剂外漏；
靛胭脂-术中怀疑输尿管损伤时静注靛胭脂，可发现输尿管有蓝色液体渗出；
膀胱损伤：
病理：
膀胱挫伤-仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未破，无尿外渗但有血尿；
膀胱切割伤-为穿孔但可导致大出血，形成血块可导致尿潴流；
膀胱破裂-腹膜外型尿液和血液聚集于盆腔内、耻骨后间隙，如感染可发生盆腔炎及脓肿；腹膜内型尿液流入腹腔可导致腹膜炎；
临床表现：
休克-骨盆骨折时剧痛、大出血，或尿液外渗感染致感染性休克；
排尿困难和血尿-如膀胱切割伤
疼痛-腹膜外前壁破裂导致耻骨上疼痛，后壁破裂导致直肠周围疼痛，腹膜内膀胱破裂导致腹膜炎时下腹部剧痛；
氮质血症-腹膜内型膀胱破裂时尿素被腹膜吸收；
尿瘘-可破溃至皮肤、直肠、阴道；
辅助检查：
导尿-如导出300ml以上清亮尿液基本可排除膀胱破裂，如插管顺利但无尿液导出或只有少量血尿则破裂可能性大。注入200-300ml生理盐水再抽出，如果液体进出量差异大时提示破裂（外漏、腹腔内液体回流）；
膀胱造影-可见造影剂漏出膀胱之外或进入腹腔，有时血块堵塞破口，此检查为假阴性；
CT-增强可见造影剂外渗，可见膀胱周围血肿；
治疗：
保守治疗：
插入尿管持续引流尿液，同时使用抗生素；
手术治疗：
原则为尿流改道、引流外渗尿液、闭合膀胱缺损；
腹膜内型-清除腹腔内尿液，缝合腹膜并修复膀胱破口，作腹膜外膀胱造口；
腹膜外型-清除膀胱周围尿液和血肿，缝合膀胱破口，膀胱造口；
前尿道损伤：
病因：
前尿道损伤多于后尿道损伤，多发于球部，最常见原因为会阴骑跨伤，其次为会阴部受到直接打击；
病理：
尿道挫伤-只有水肿、出血，愈合后无尿道狭窄；
尿道破裂-部分尿道全层断裂，周围血肿和尿液外渗，愈合后瘢痕性狭窄；
尿道断裂-尿道完全断裂，断端退缩，血肿大时可有尿潴留；
尿道球部破裂-尿液进入会阴浅横隙、阴茎、阴囊肿胀，严重时延伸到下腹部；
海绵体部破裂-阴茎筋膜完整时血肿局限于阴茎，阴茎筋膜破裂后渗尿范围同上；
临床表现：
出血-损伤后立即有鲜血自尿道后滴出；
尿外渗-
局部血肿和淤斑-
疼痛-局部疼痛和压痛，并向阴茎头和会阴部放射；
排尿困难-
辅助检查：
逆行尿道造影-尿道挫伤无造影剂外溢，破裂时尿道显影但有外溢，断裂时后尿道不显影，大量外溢；
治疗：
尿道挫伤-止血、止痛、抗生素，必要时导尿一周；
尿道破裂-缝合尿道裂口，留置尿管2-3周；
尿道断裂-会阴切口，尿道端端吻合，留置尿管2-3周；
尿外渗-外渗部位多处切开，留置多孔橡皮管皮下引流；
后尿道损伤：
病因：
最多见于交通事故，90%以上合并骨盆骨折，外渗的尿液聚集在耻骨后隙和膀胱周围；
临床表现：
休克
尿道出血和血尿；
腹痛-下腹部疼痛，局部肌紧张，压痛；
排尿困难；
尿液外渗-耻骨后隙和膀胱周围；
辅助检查：
肛检-直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有漂浮感；
逆行尿道造影-
治疗：
尿道会师复位术-借助牵引力使尿道复位对合，未直接吻合，狭窄的可能性大于尿道修补术；
二期处理-早期只作高位膀胱造口，3月后如出现尿道狭窄或闭锁再行二期手术治疗；切除瘢痕组织后行尿道端端吻合；
