以下内容摘自NTSB官方事故报告,具体内容请查看原件或登录UP官网查询

执行概要

1997年7月2日凌晨2:15左右,UP联合太平洋铁路公司NP-01次货车在侧线末端经过一个停车信号在堪萨斯州迪莉娅附近的一条干线上行驶的ME-29次货车发生侧面冲突,事故造成NP-01次货车机车乘务员当场死亡,列车长轻伤

美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)认为,这次事故可能原因是NP-01次货车机车乘务员在显示停车信号时未能及时停车,UP管理系统未能确保列车运行和控制的冗余安全系统,包括有效的乘员资源管理技术和乘员警觉性的技术进步.联邦铁路管理局(FRA)和铁路行业未能积极开发和实施积极的列车分离(PTS)控制系统是导致碰撞和脱轨的原因之一.在这份报告中讨论的主要安全问题包括NP-01次机车乘务员的表现,资源管理,UP的疲劳教育计划和PTS控制系统.由于对事故的调查,安全委员会向联邦铁路局,UP,机车乘务员兄弟会和联合运输工会提出了建议

事故概况

NP-01号列车最初由2台机车(本务机车SD40-2 3616重联机车SP U25B 7519)和68辆货车编组而成,于22:10从堪萨斯州堪萨斯城的北方市第18街站场发车,开往内布拉斯加州的北普拉特站.当晚23:15左右,列车在堪萨斯州的邦纳斯普林斯站停车.列车在此加挂了22辆满载的汽车运输车.24:10,NP-01次货车从邦纳斯普林斯站发车继续向西行驶至MP 76的士兵溪

另外由5台内燃机车(含无火回送)和38辆货车组成的ME-29次货车于2日凌晨24:30左右从堪萨斯州的马里斯维尔站发车.顺利地向东向肯尼菲克侧线行驶,其中8辆是装着半挂车的平车或称TOFC里面装危险物质

据马里斯维尔站列车调度员说,他让ME-29次货车在正线上行驶,因为它比NP-01次货车优先级更高.他将NP-01次货车驶入肯尼菲克侧线并在侧线的西端设置了停车信号.在到达侧线前NP-01次货车通过了两个中间信号

两列车都配备了自动驾驶信号(ACS)和自动停车(ATS)系统.当本务机车通过有限制的路边信号时信号就会显示出来.司机室里就会响起警报声,机车乘务员需要在8s内确认,否则列车就会自动启动惩罚制动强行停车

下图列出了机车信号与事故现场示意图

NP-01次货车在MP 78.3和MP 80.7处通过中间信号时没有出现惩罚制动.记录显示NP-01次货车于2:05在坚尼菲克侧线信号处驶过东管制站并于2:10完全驶入侧线

在向调查人员叙述事故事件时,NP-01次货车列车长作证说,他在士兵溪观察到了信号.他最初说士兵溪的路边信号是双黄灯.后来在采访中他说是一个绿灯.列车长随后表示,在事故发生的当晚他有“肠胃问题”他说当列接近士兵溪的信号时“我因为拉肚子正在去厕所的路上”厕所就在机车前端.他说当他进入厕所时列车速度“不超过20mph,可能是15mph”当列车穿过整个侧线时他呆在厕所里,这段距离约为3/4mile

列车长说,NP-01次货车的机车乘务员没有抱怨感到疲劳或生病,在旅途中看起来很“正常”他说从他们值班到列车员进厕所他都没见他打瞌睡.列车长说当他从厕所出来时听到了他认为是“紧急制动”的声音.他说大概过了3-4s后他大喊:“怎么了?!”机车乘务员(惊醒后)大吼:“MD刹不住车了!!!”大约2s后当他从洗手间走出楼梯井一半的时候他感到了猛烈的冲击,机车前部向机车乘务员一侧塌陷,他进一步表示:当我解开冰箱和座位间的绳子时,他(机车乘务员)被压在了控制柜后面.他的一只脚夹在控制面板和地板洞间,那个洞不是被撞破了就是被什么东西弄坏了…我有几次想把他弄出来但都失败了

在他对事故发生前事件的描述中,ME-29次货车机车乘务员说,他当时正以70mph的速度接近肯菲克侧线,这时他看到NP-01次货车前灯亮着,大约3mile外都能看见.机车乘务员说他和ME-29的列车长几次试图用无线电通知即将驶来的列车的机车乘务员让他们把车灯调暗.他说他们从未收到任何回复;然而,他并不太担心.因为信号显示绿灯,而且机车信号也显示绿灯.为了以防万一他打开标志灯并把头灯闪了好几次.根据UP的操作程序,当他距离侧线大约3-4mile时,他开始按喇叭鸣笛持续了几秒

ME-29次货车机车乘务员不久后,迎面驶来的列车头灯变暗,标志灯也关闭了他松了一口气.他说他继续前进“当NP-01次货车的本务机车从侧面驶过时,他朝司机室看了看,但由于司机室灯光很暗看不到任何人”他说,驶过的列车的速度“很慢就好像他(NP-01次货车机车乘务员)正在试图停车或者正准备停车...”ME-29次货车的列车长还说,NP-01速度很慢

那名ME-29次货车的机车乘务员说,当那列向西行驶的列车经过时他转过身来,发现在侧线的尽头有一个红色信号即停车信号.他说此后不久他乘坐的列车(ME-29)紧急制动

碰撞发生在UP MP 85.5,在那里主线和侧线汇合.NP-01次货车本务机车撞上ME-29次货车机后第6辆车,事故造成ME-29次货车的15辆车脱轨,NP-01次货车的2台机车3辆货车脱轨.ME-29次货车爆炸起火,脱轨的车厢和两列列车的机车瞬间被大火吞没

事发后ME-29次货车机车乘务员说,他按了几次机车无线电上的紧急呼叫按钮但没有立即收到内布拉斯加州奥马哈调度员的回应.随后他在凌晨2:23用手机向当地的UP主管报告了这起事故.他说在他和主管打完电话后,列车调度员立即在凌晨2:24接了他的紧急无线电呼叫

凌晨2:41肖尼县治安部门(SCSD)的调度员接到当地居民的911报警电话,报告了这起脱轨事故随后SCSD派出了6个小组前往事故现场.凌晨2:44SCSD请求消防和紧急医疗服务前往事故现场.凌晨2:48SCSD接到了来自UP的关于事故的电话.第一支消防队于凌晨2:51抵达事故现场.当救援人员最初到达现场时他们注意到,脱轨车辆上的几辆拖车被标记为含有危险物质.由于不知道火灾中是否有危险物质,应急人员从附近地区疏散了大约1500人作为预防措施

伤亡情况

下表统计了本次事故中的人员伤亡情况

经济损失

下表统计了本次事故的损失总额

残骸

ME-29次货车的5台机车没有在事故中受损.NP-01次货车的机车遭受了如下所述的结构冲击损坏,在事故中大破,经大修后恢复运行

本务机车SD40-2 3616

机车控制台向后偏移了3ft,位于槛水平的右侧墙显示出广泛的侵入损伤并分离,右后控制室门的上半部分向内移位卡在门框内.左边的前门开着,控制室所有的窗框玻璃全部破碎.油箱箱仍然挂在机车底部;然而,油箱的前壁被向后碾压,左侧和底部被扭曲和穿孔

重联机车SP U25B 7519

控制室的后部完全从上层建筑上撕下来,油箱仍然附着在窗台的底部;但遭受了纵向撕裂

人员信息

NTSB审查了两名列车乘务组和调度员的人事档案和工作记录.记录显示机车乘务人员对包括事故区域在内的马里斯维尔分局的物理特征是合格的.在1996年7月至6月期间,马里斯维尔分局监督员总共对4名机组人员进行了226次效率测试,记录了4次故障

1997年4月3日,ME-29次货车机车乘务员在道口没有鸣笛.NP-01次货车列车长曾3次在考核中不合格:包括1996年7月15日在手动道岔进入正线时不符合操作规则以及1996年7月25日没有提供足够的听力保护;以及8月26日在侧线列车上未能检查列车.NP-01次货车机车乘务员和ME-29的列车长和调度员没有事故

NP-01次货车机车乘务员

该机车乘务员于1978年7月6日正式入路,成为扳道工(刹车工)1987年10月13日升任列车长,1990年11月26日升任机车乘务员.记录显示他最近一次通过操作规则考试是在1996年2月21日,他在铁路运营的各个方面都通过了考试.包括轨道许可证,公告,信号和机械系统.在被提升为机车乘务员前他接受了3周的培训.他还接受了节约燃料,冬季安全,机车日常检查,危险品分布式动力单元等方面的培训

他在1997年7月1日晚间报到前已休假17天.他的妻子说,在他度假期间他每天晚上21:00-24:00休息,通常第二天早上5:00-7:00间醒来.她说他每次休息通常会睡5-9h.不管他前一天晚上什么时候休息他通常在白天不睡觉.她回忆说他在6月30日晚上9:30-10:00休息.第二天早上8:00左右醒来.晚上19:00接到电话后出勤

根据其配偶提供的信息:事故发生时机车乘务员已经执勤5h45min持续清醒约18h15min

健康状况

UP记录显示该机车乘务员在1995年11月13日接受了公司的听力和视力测试,他成功地通过了听力部分的测试但没有达到视力的要求.他的右眼评分是20/20,左眼是20/70.检察官在1995年11月17日给他的一封信中指出,他被要求提供医疗文件证明他的每只眼睛的视力至少为20/40.1995年12月这位机车乘务员在堪萨斯州堪萨斯市的眼科医疗中心接受了眼科手术.UP的记录中有一份1995年12月29日来自外科眼科护理的信,信中说机车乘务员的左眼视力等级可矫正至20/20.记录显示1996年1月2日UP使他具备了担任机车乘务员的资格

列车长

1970年5月,这名列车长正式入路成为一名制动员,1974年5月20日被提升为列车长.UP记录显示该列车长最近一次通过其职位的操作规则测试是在1995年10月19日,他接受了灭火器使用和表格管理的操作培训以及关于药物,危险材料和“精神休假”的意识培训,即如何因疏忽职守而导致铁路事故

列车长说,6月29日星期天,他早上9:00左右上床睡觉一直睡到下午15:00左右.他说接下来的两天他不上班.在这两天里他在晚上22:00-22:30间休息,然后在第二天早上5:00-6:00间醒来.他说7月1日周二下午,他接到一个电话通知他当天晚上要工作.他说从下午14:30或15:00一直睡到下午16:30或17:00.醒来后他在晚上20:00出勤.事故发生时他醒着的时间在9-10h间,值班时间约为5h45min

病史

UP记录显示NP-01次货车列车长最近一次体检是在1993年1月26日.在随附的体检表格上指出他服用了治疗高血压和糖尿病的药物.法医确定他在医学上有资格履行列车长的职责

列车长告诉调查人员:他在1988年发现他患有II型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)UP从那时起就知道他患有这种疾病.他说他的医生每30天检查一次他的血糖水平.他说为了控制糖尿病服用了两种药物:10mg的格列吡嗪,每天早上一次;5mg的格华止,每天两次(早晚).他说他在1988年还发现自己患有高血压,为了控制这种疾病他每天服用10毫克的莫尼布里.列车长表示他从未因为服用这些药物而出现过任何不良反应,糖尿病和高血压都得到了控制,这两种情况都没有给他的指挥工作带来任何问题

ME-29次货车机车乘务员

1984年7月10日该机车乘务员正式入路成为一名扳道工.1988年7月29日他被提升为机车乘务员.UP记录显示该机车乘务员最近一次通过其职位的操作规则测试是在1997年3月10日,他还接受了危险材料,精神休假,分布式动力,燃料节约,员工协助-同行支持和事故报告方面的操作或意识培训

他的列车在凌晨3:40发车,11:20退勤.他说他从下午14:00一直睡到晚上19:00,晚上19:20被叫去值班.21:30离开.第二天早上6:00完成了行程.6月30日星期一早上6:50下班.他说他休息了16h5min在这期间他睡了8h,晚上23:00他被叫去值班并于7月1日凌晨1:00离开.他上午10:30到达目的地,11:15退勤.他休息了12h30min,其中他睡了8h.7月1日晚上11:45他被叫去报到.他乘坐的列车于7月2日周三凌晨12:30左右开出.事故发生时他已经值班约2h30min

ME-29次货车列车长

1975年9月1日ME-29次货车列车长被UP聘为扳道工.1984年7月1日被提升为车长,1992年5月1日他被提升为现在的列车长.UP的记录显示:1996年1月10日他通过了该职位的操作规则测试并接受了毒品意识和招待员“资格证书”的培训.他作证说,他被铁路公司雇用时参加了两周的扳道工培训

6月29日星期天,ME-29的列车长早上8:30起床一直醒着,直到18:30上床睡觉.他休息后一直睡到晚上22:30左右.他前往堪萨斯州托皮卡于24:00开始值班.第二天早上6月30日星期一,他8:00在托皮卡下班,然后开车回到位于密苏里州堪萨斯城的家中.从早上9:30一直睡到下午14:30.醒来后他去购物并和家人一起吃晚饭.他于晚上19:00回到托皮卡,20:30休息.他在晚上22:00起床,23:00工作到1日上午11:15.他从上午11:30一直睡到下午17:00.醒来后他在宿舍里吃饭,和同事聊天一直到晚上19:00.他从晚上19:00一直睡到晚上22:15分.他晚上23:45报到一直工作到事故发生.事故发生时ME-29次货车列车长已经醒了约4h,值班2h30min

列车调度员

1985年这位调度员被密苏里-堪萨斯城铁路公司聘为一名职员,该公司后来与UP合并.1989年他开始培训.他上一次参加规则课程是在1997年,在7月1日23:00报到前他已经休班超过15h

自动机车信号系统

如前所述,两列车都配备了ACS,这是一种与ATS协同工作的电子显示系统.在UP型列车上ACS信号显示器通常安装在车头前.司机室窗户间的控制面板上方,这样操作室的所有乘员都能清楚地看到信号.ACS会点亮四个信号中的一个,只有当机车通过一个表示不同级别限制的路边信号时这些信号才会改变.每当路旁信号有较少的限制性指示,只有ACS灯光显示变化.每当路边信号有更严格的指示,ACS光显示变化和设备激活报警.警报器会一直响直到机车乘务员按下列车上位于控制台前右端的弹簧控制杆.如果机车乘务员未能在8s内确认ACS报警,列车将自动采取惩罚制动强行停车

列车的其他行业安全特性

这两列事故列车都没有安装自动速度控制装置,当列车运行人员通过路边信号时车速超过坡面指示的允许速度就会触发惩罚制动以降低列车速度.NP-01号列车和ME-29号列车的机车驾驶室没有安装警报装置,这是一种监测机车乘务员移动的电子设备.在规定的时间内没有明显的动作,如触摸某一金属物体或进行控制操作导致报警器发出声音警报或视觉警报或两者同时发出,如果没有得到机车乘务员的反应将导致机车在控制下逐渐停止.在大多数情况下报警时间间隔随机车速度的变化而变化;列车的速度越快,机车乘务员反应的时间间隔就越短

事故后测试

由安全委员会,联邦铁路局和UP代表组成的小组对未受损车辆进行了设备检查和空气制动测试.调查人员检查并测量了所有未受损车辆的制动蹄磨损和活塞行程;他们决定:没有制动蹄是应受到谴责的,而且小缺陷的类型和数量在联邦铁路局的标准下是可以接受的

对所有车辆进行了初始末端空气制动试验,没有发现任何缺陷.所有的车轮和传动装置都可以使用.机车电工将NP-01本务机车上的ATS和ACS设备拆下,在UP位于密苏里州塞代利亚的机械设施进行测试.由安全委员会调查人员监测的测试表明,系统按照设计运行

有害物质

参与火灾的一辆拖车(RDWZ 221251)载有18台废弃电机的包裹,这些电机产生了用于核诊断医学的放射性同位素”华盛顿州西雅图的马林克罗特医疗/机场运输公司与公路快递公司签订了合同将废弃的发电机运输到马林克罗特在密苏里州马里兰州高地的工厂进行回收.巷道公司与UP公司签订了合同从波特兰运送拖车(作为TOFC)8台包装的发电机作为放射性黄II材料运输,10台包装的发电机作为放射性白I材料运输

现场测试表明:综合放射性暴露远远低于公众关注的暴露水平”对烧毁铁路车厢的辐射调查显示,其中一节车厢的地板辐射水平较低.测试表明辐射水平与当地背景辐射水平没有区别

线路与信号系统

线路

位于肯尼菲克附近MP 85.47的堪萨斯城的马里斯维尔分局有两个轨道结构:一条正线和一条侧线;由UP拥有,检查和维护.为非电气化线路.正线限速70mph被指定为fra-5级线路.侧线限速30mph被指定为fra-3级线路.1996年交通密度平均每天60至75趟列车,运量为1.551亿吨

两条线路间距为15.67ft.间隙点之间的侧轨长12729ft,侧线上东行和西行的岔线之间的距离是13,495ft.轨道的地理方向是西北到东南方向并按时间表在西和东方向

从侧线以东约1.76mile处开始的轨道梯度如下:向西移动MP 81.2-81.6间为平直线路;MP 81.6-84.4间为6‰上坡;MP 84.4-85.3间为平直线路;MP 85.3-86.3为6‰的下坡

2条曲线位于MP 81.0-MP 87.0间向西移动时,MP 81.3-81.55间左移1°59′,MP83.9-84.2间为1°33′3″的向右曲线

NTSB目测检查了主轨和侧轨结构,除了碰撞造成的损坏和随后的脱轨外没有发现任何异常情况.调查人员还检查了1997年5月1日至1997年7月1日的UP轨道和开关检查记录;发现公司维修人员检查主轨道和侧轨的频率超过了UP的要求,当发现轨道缺陷时他们立即采取了适当的纠正措施.最近一次对侧板开关的检查是在1997年6月29日,检验报告上没有列出任何偏差

信号

交通控制系统(TCS)路旁信号系统由东面开始运作,马里斯维尔分局的托皮卡到吉本交汇处.TCS信号系统有一个.在士兵溪的MP 72.9和MP 147.8在东马里斯维尔距离74.9mile;MP 150.5在西马里斯维尔和吉本交汇处的287.8处距离137.3mile.站在该信号系统控制肯尼菲克在MP 82.9-85.5间

操作信息

在事故发生时,1995年10月29日的第2号UP时间表正在生效.TCS由哈里曼调度中心的马里斯维尔分区列车调度员指挥

GCOR规则5.16“观察和呼叫信号”规定:当信号变得可见或可听到时发动机控制室的工作人员必须向彼此宣布信号并宣布任何方面的变化,直到列车通过该信号.第5.16条进一步规定:如不立即遵守该信号,其他人员必须提醒机车乘务员及/或指挥有关规则的规定.如果乘务员没有收到响应或机车乘务员无法响应.他们必须立即采取行动确保安全,必要时使用紧急制动阀停车

生存的因素

应急响应

如前所述SCSD调度员在凌晨2:41接到事故通知;他立即派遣了6个SCSD小组前往事故现场.凌晨2:44应急中心请求美国医疗应急中心(AMR)提供援助,这是一家总部位于托皮卡的私人救护车服务机构与志愿消防和救援部门签订合同,提供派遣和紧急医疗服务等服务.AMR在凌晨2:45派出了两个救护车小组,然后在凌晨2:46通过寻呼机和无线电广播通知了罗斯维尔志愿消防部门.一名消防队长,一辆救护车,5辆消防车抵达现场.据AMR称第一支消防部队于凌晨2:51抵达现场.当罗斯维尔消防队长无法确定拖车上的危险品是否与火灾有关时,SCSD于凌晨3:00开始从罗斯维尔和事故现场周围的农村地区疏散约1500名居民.罗斯维尔消防队长随后呼吁邻近的县提供互助.凌晨3:30罗斯维尔消防队长在第86街和凯普路建立了一个现场指挥站和集结区与此同时,肖尼县县长发布了疏散声明启动了肖尼县灾难计划

当救援人员确定泄漏的放射性物质不会对公众造成威胁时,罗斯维尔的疏散人员在上午8:49接到通知:疏散计划被取消.上午9:15大多数撤离者已返回住所,救灾计划在中午被终止

测试和研究

1997年7月8日,大约在一天的同一时间碰撞发生,调查人员参加了一项测试以确定视线距离并检查无线电的操作,路边信号和机车信号

ME-29次货车

调查人员在前往事故现场的几个地点测试了ME-29号列车的本务机车无线电,没有发现任何例外.测试人员将机车停在事故现场按下紧急呼叫按钮.在所有测试中调度中心都没有异常地接收到传输的无线电呼叫

NP-01次货车

由于NP-01次货车的本务机车在碰撞中受损,测试人员使用了一个类似的机车来测试西行列车的运行和信号系统.当测试机车从士兵溪(MP 76.0)向西行驶时,信号系统和机车信号系统的功能与规划NP-01列车所设计和描述一致

A-1充电截止阀

安全委员会调查人员检查了列车NP-01牵引装置(up3616)的a -1充电截止先导阀以确定截止活塞的位置,这表明紧急制动是由于列车操作员将自动制动手柄移动到紧急位置(上位置)还是由于列车线路分离或断裂启动紧急制动(下位置)而发生的.调查人员发现活塞在应用或下降的位置

列车运行监控

NP-01的本务机车SD40-2 3616的运行监控在碰撞和火灾中被烧毁.重联机车不需要也没有配备.UP官员在安全委员会调查人员的监督下从ME-29次货车上打印出了记录的数据

其他信息

安全委员会过去的行动

1996年2月16日,在马里兰州银泉市附近.一辆马里兰铁路通勤列车(MARC)与一辆国家铁路客运公司(Amtrak)的旅客列车相撞,事故造成包括所有MARC列车操作人员在内的11人死亡26人受伤.在对事故进行调查后安全委员会确定了司机室需要安装语音录音设备与安装在飞机驾驶舱中的类型类似.在银泉事故中,安全委员会认定MARC机车乘务员和列车长未能按照信号指示操作列车,最终导致事故发生

安全委员会在其事故报告中指出司机室语音录音是记录导致事故的情况的关键工具,在确定航空事故原因方面有价值超过35年.委员会注意到,虽然目前的机车运行监控在提供机械反应数据方面有很大的用处,但它们不能回答有关机组人员的知识和行动的一些问题.在银泉事故中NTSB表示:有一段来自MARC列车的录音,调查人员可以从碰撞前的通信中确定可能影响MARC列车操作人员行为的因素.因此NTSB向联邦铁路局提出以下建议:

修订第49 CFR第229部分,要求机车乘务员的语音通信录音仅用于事故调查并对此类录音的公开发布有适当的限制

原因分析

总体情况

出发前的测试和事故后的设备检查都没有显示任何设备故障而且在途中也没有任何机组人员报告任何问题.事故后的检查和测试没有发现轨道缺陷或偏离联邦铁路局轨道安全标准也没有发现信号系统存在问题。

该列车调度员有10年的工作经验,对集中交通控制程序和调度员职责有充分的了解.每个列车乘务人员都接受过必要的操作培训和经验,以胜任其职责.此外每个成员都通过了UP的体检和目视检查以及规则测试并对停止信号和操作动作进行了观察和测试.事故后的毒理学测试结果表明:调度员和列车乘务人员没有受到酒精或药物的损害

NTSB的结论是:列车设备,轨道和信号系统的功能与设计相符;调度员和列车乘务人员都经过了合格,培训和测试以正确履行他们的职责;在这次事故中接受测试的UP员工没有受到酒精或毒品的影响

紧急救援人员在检查列车组成并注意到事故和火灾中涉及的集装箱载有危险物质后采取了适当的预防措施来应对危险物质事件.调查显示放射性包裹远远低于堪萨斯卫生和环境部门设定的公众接触水平,一节车厢地板上的几个低水平辐射点在超过2ft的距离内消失在背景辐射中.因此NTSB得出结论:危险品货物没有造成或增加这次事故的严重程度

事故分析

由于NP-01列车的牵引机车的运行监控在碰撞和火灾中被烧毁,列车的运动无法被精确地确定.但是考虑到调度中心记录的信号变化时间,覆盖距离和其他因素可以重建一个合理的解释

NP-01次机车乘务员在士兵溪看到绿灯后通过了两个中间的路边信号,这两个信号会触发机车司机室的警报,需要司机做出反应.事故后测试表明ACS和ATS系统按照设计运行;因此,在这段行程中机车乘务员显然正确地按要求确认了ACS的声音警报:否则列车将采取惩罚制动

记录显示:NP-01次货车在凌晨2:05分左右开始进入CP 肯尼菲克东的侧线,到2:10完全进入侧线脱离了正线.根据进入侧线的时间以及2mile长侧线西端信号记录的电路损坏的时间

凌晨2:15:23NP-01次货车可能以15mph的速度行驶,在MP 85.52处(西肯尼菲克)越过红灯.如果列车没有因为红灯而停车,就会导致ACS机车信号报警.如果没有得到机车乘务员的反应就会导致列车采取惩罚制动.A-1充电阀的位置表明:机车乘务员没有制动.即使采取了制动,NP-01次货车仍推动着它前进,它撞上了信号清晰,向东行驶的ME-29号列车的一侧

NP-01次货车机车乘务员的表现

安全委员会根据NP-01列车长和ME-29次货车机车乘务员提供的信息,审查了NP-01次货车机车乘务员的表现.列车长表示事故发生当晚,NP-01的机车乘务员看起来很正常,没有抱怨感到疲劳或生病.他说从他们值勤开始没有看到打盹或睡觉行为.直到列车离事故地点大约9mile时他(列车长)走进厕所在那里呆了大约20min.NP-01列车长说司机室里很暗,除了通往洗手间的台阶处有一盏小灯.他说,当他离开司机室时列车正以15-20mph的速度运行

ME-29的机车乘务员,说当他接近侧线时,他看到大约3mile外有一列西行列车(NP-01)头灯亮着,标志灯也亮着.ME-29的机车乘务员和列车长试着用无线电向驶来的列车发出几次呼叫但一直没有得到回应;然而他们并不太担心,因为他们的列车既有明确的路边信号也有明确的机车信号.为了以防万一ME-29的机车乘务员把车灯闪了好几次.当他距离大约4mile时他还开始按火车喇叭鸣笛几秒.不久后NP-01号列车的灯光终于暗了下来

安全委员会确信NP-01的工程师可能是在他的列车进入侧线东端后睡着了.ME-29乘务员反复发出的无线电呼叫他根本没有回应,对ME-29闪灯也没有及时回应.他可能是在听到ME-29的喇叭声后醒来的,为了会车他调暗了车灯,熄灭了标志灯但要么是不够警觉,要么是睡迷糊了错误的认为列车已停车

NTSB试图确定NP-01次机车乘务员可能因为疲劳而睡着的原因.以前的事故调查已经确定了与疲劳有关的三个背景因素:累积睡眠不足,连续清醒的小时数以及事故发生的时间.睡眠研究已经证实,为了保持完全清醒和正常工作人们每天需要一定时间的连续睡眠,一般为6-10h具体取决于个人.这位机车乘务员的妻子告诉调查人员,这位他每次休息时间通常睡5-9h.她回忆说他在晚上21:30休息

研究表明一个人在正常清醒的14-16h外不睡觉的时间越长,注意力不集中的情况就越严重,持续时间也越长

NP-01次货车机车乘务员休假17天,6月30日才复工.他的妻子告诉调查人员他在度假期间每天晚上21:00-22:00休息,每天早上5:00-7:00起床.因此事故发生在他建立了一段很长时间的睡眠-觉醒模式之后的第一天

当个人改变他们的作息时间表时他们的身体不会立即调整.他们通常需要几天到几周的时间来适应作息时间的变化.在此期间随着他们的身体适应新计划,他们的表现可能会下降.警觉性下降反应时间增加.在这种情况下机车乘务员没必要的时间来让他的昼夜节律与新的睡眠-觉醒周期相匹配.因此他可能不准备整夜不睡

一旦NP-01进入13496ft的侧线.在列车到达支线西端前机车乘务员至少有10min没有任何性能要求.机车柴油机产生的有节奏的声音和运动,一天中警觉性下降的时间,机车乘务员在明显改变作息时间后长时间的清醒以及缺乏感官刺激,即昏暗的司机室环境和与列车长的对话,这些因素综合起来可能导致工程师打瞌睡

UP的疲劳教育项目

1990年9月该公司向所有列车服务和机械服务员工及其家人邮寄了一份疲劳意识手册和视频.安全委员会审查了疲劳意识手册和视频,其中涉及到在轮班工作的背景下身体对休息的需求,轮班工作,身体节律,营养饮食和锻炼的有益影响以及生活方式的考虑.包括家庭和社会生活的考虑.这些讲义以科学研究为基础,描述了睡眠的生理方面以及疲劳对行为和表现的影响并解释了铁路工作人员在他们的职业和个人生活中应对疲劳的可行方法.NTSB结论是:UP提供给员工的手册和视频都是宝贵的信息资源可以帮助铁路员工和他们的家人了解疲劳问题

在证词中两列车的列车长回忆说,他们收到了与疲劳有关的材料;ME-29和NP-01次货车机车乘务员妻子说:他们不知道有这样的信息也不知道有这样一个公司赞助的项目存在.涉及事故的机组人员的人员和培训记录中没有任何参考资料或文件表明材料已送交他们

事实上一些机组人员和家属没有听说过UP的疲劳管理计划,这表明该航母的行动虽然值得称赞但并非完全有效.虽然UP试图向员工提供疲劳相关信息令人高兴但安全委员会担心该公司没有建立和实施识别接受培训人员的程序,没有建立有效的向新员工传播信息的程序,没有建立评估计划有效性的持续程序.这种程序也将使UP能够有效地评估疲劳领域未来的培训需求.安全委员会得出的结论是:UP没有相关程序使公司能够跟踪收到疲劳意识材料的员工

因此NTSB认为UP铁路应该向所有员工(包括管理人员)发放有关轮班,作息时间表和适当的健康,饮食和休息的最新疲劳意识材料.此外UP应采用系统的方法进行培训并建立程序以确保所有员工都收到了培训材料并了解疲劳的危险.此外,公司应制定并实施一项计划使员工有能力了解关于这一关键铁路安全问题的新发展并应至少建立一项年度管理监督审查程序,以确保疲劳意识计划的有效性并确定改进方法

铁路安全事业要想成功,需要劳资双方的共同支持.因此NTSB认为与UP,机车乘务员兄弟会和联合运输工会应该与他们的成员讨论这次事故的情况并告诉他们在疲劳工作时的危险

机组资源管理

GCOR 1.47要求列车长除其他职责外还要监督列车的运行和管理.GCOR 5.16规定控制室的工作人员要警惕信号并清楚地相互交流影响其列车运行的信号的名称或方面.该规定还规定,如果机车乘务员不能或没有反应,其他机组人员必须立即采取行动确保安全,如有必要使用紧急制动阀停车

一开始NP-01列车长就当晚发生的事件向NTSB提供了几份前后不一致的陈述但他表示,从列车驶离士兵溪直到与ME-29列车相撞前的20min他一直在厕所.因此列车在没有列车员遵守GCOR规则1.47和1.56的情况下通过了三个信号并接近了第四个信号

由于在旅途中的大部分时间都不在,列车长没有正确地履行他的职责也没有提供必要的安全监督.如果在NP-01号列车离开士兵溪后他在机车司机室里发出中间信号,他与机车乘务员的互动可能会提供必要的刺激让他保持清醒.至少一名警觉的列车长可能会发现机车乘务员正在遭受疲劳并可以叫醒他或采取行动停车.NTSB的结论是:NP-01次货车列车长在相撞前将机车乘务员单独留在司机室20min没有对操作程序进行适当的监督

正如GCOR要求所建议的.货物列车的安全运行需要机车乘务员和列车长间的团队努力.通过协同工作相互支持,他们提供了一个冗余的安全系统.当一人离开司机室时,列车运行的安全性就会受到影响

考虑到大多数货运列车没有提供技术冗余的设备，如自动速度控制系统和警报系统，有效的操作乘员互动也被称为乘员资源管理,在UP铁路系统中尤为重要.安全委员会了解到UP正在参与PTS试点项目(见下一节)并对承运人采取这一主动感到高兴

然而由于在UP铁路系统的任何地方都没有使用PTS控制系统,安全委员会认为在安装PTS之前应该对操作程序进行更改

虽然GCOR或UP操作规则中并没有具体规定这一程序但当机车乘务员因任何原因不得不离开司机室时列车必须停下来.NTSB认为当列车长不得不离开机车司机室去执行不支持列车运行中安全冗余的任务时,这种做法应该适用.委员会意识到列车长有离开驾驶室的操作责任,包括切换操作.然而在执行这些任务时,列车长仍然是安全冗余系统的一个组成部分

运行中的列车必须有足够的人力或技术安全冗余.因此NTSB认为UP应要求没有配备机车信号,速度控制,警报或PTS系统的货运列车在两名操作人员中的任何一人必须离开司机室时停止运行,除非列车长必须在列车操作中积极执行支持安全冗余的操作任务

积极培养分离

此次事故的两辆列车都没有安装PTS控制系统,当机车乘务员不遵守信号指示要求时PTS控制系统可以自动干预列车运行防止列车发生碰撞.如果列车安装了PTS系统,当司机没有在红灯前停车时控制系统就会使列车停止从而避免了这次事故.NTSB会得出的结论是:如果采用全面实施的PTS控制系统就可以避免事故发生从而挽救机车乘务员的生命

不幸的是迪利亚的碰撞只是安全委员会调查的一长串事故中最新的一起,PTS本可以避免这些悲剧的结果.1970年安全委员会最初发布了一项解决这一问题的建议.安全委员会继续调查基于人类性能的铁路事故,这促使该委员会在9月将PTS列入其最想要的名单

1990年在对BNSF铁路在莱杰附近发生的迎面相撞事故进行调查之后,安全委员会于1993年7月向联邦铁路局提出了以下安全建议:

与AAR和铁路进步研究所合作制定一个明确的时间表,其中至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,全面开发的先进列车控制系统的实施日期以及先进列车控制系统在一般铁路系统上准备安装的承诺日期

在联邦铁路局1994年7月向国会提交的关于先进列车控制的报告中联邦铁路局表示:它计划在1995年开始进行为期两年的走廊风险评估以确定和评估将成为实施先进列车控制的主要候选者的传统铁路走廊.这项研究将包括一个地理信息系统(地理信息系统)平台来提供分析,其中将包括在地理信息系统上绘制的PTS控制系统可能已经预防的事故.这项研究的初步结果于1997年6月提交给联邦铁路局铁路安全咨询委员会(RSAC)进行审查和进一步分析

其他问题

报警器

NP-01号列车的领头机车单位up3616没有配备警报装置或警戒装置来帮助机组人员保持警惕.靠近肯尼菲克东端的NP-01号列车的速度“很低好像他(NP-01次货车机车乘务员)正试图停下来或者滑行到一个站点....”ME-29的列车长还说,NP-01行驶非常缓慢.CAD记录显示:列车花了9min24s才走完两个信号之间的距离.如果司机室安装了警报器,根据装置设定的时间间隔和机车乘务员可能开始睡着的时间,装置可能会感知到司机缺乏运动并更快地叫醒他,这可能使他能够停车或至少避免了致命的伤害.NTSB的结论是:如果发生事故的机车安装了警报装置可能会帮助机车乘务员在列车通过侧线时保持清醒

1990年8月9日,两列诺福克南方铁路公司货物列车在佐治亚州砂糖谷附近相撞.作为调查的结果安全委员会发布了安全建议R-91-26敦促联邦铁路局结合对乘务员的疲劳研究,探索机车最优警报系统的参数.在1997年8月12日联邦铁路局对该建议的回应中,署长说联邦铁路局已开始研究对现有报警器进行改造以消除机车乘务员在打瞌睡时重新设置报警器的能力.并已批准为原型机和测试提供资金.然而承包商随后撤回了它的提议,理由是基于PTS技术缺乏市场

署长进一步说:联邦铁路局已经启动了一项涉及铁路劳资的重大项目以解决疲劳问题的根本原因....此外,我们正朝着实行积极的列车分离系统迈出重大步伐.这些活动涉及1990年事故和建议91-26中的核心问题

1997年11月4日安全委员会回应:

安全建议R-91-26敦促联邦铁路局结合对列车乘员疲劳的研究,探索机车最优报警系统的参数.安全委员会失望地获悉,联邦铁路局计划不就这一建议采取进一步行动.在联邦铁路局6月28日对该建议的回应中,代理署长S. Mark Lindsey表示:通过小企业创新个人征集计划,联邦铁路局已授予两份合同以制定修改现有警报系统的建议,使其不能通过反射行动重置.1997年8月12日的信中没有提到这两份合同下的任何研究.此外,你们的回复是基于制造商提交的市场分析而不是基于本建议要求的可行性研究

虽然我们对联邦铁路局的铁路劳工和管理项目表示赞赏,但安全委员会仍然认为应对运输工作场所疲劳的一个成功对策是一种最佳的警报系统,它不能通过反射行动来重置.在可预见的未来,PTS的实施不会如此广泛以致于在机车上不需要这样的报警器.由于联邦铁路局拒绝根据这一建议采取行动并要求关闭,安全委员会将安全建议R-91-26归类为“封闭不可接受的行动

NTSB仍然认为联邦铁路局应该修改联邦法规,要求铁路行业安装需要工程师做出认知反应才能取消或重置系统的机车警报系统.在此期间NTSB认为:UP应该在没有PTS系统的线路上运行的所有机车上安装一个不能通过反射动作重置的认知警报系统

结论

1. 列车设备,轨道,信号系统功能符合设计要求;调度员和列车乘务人员都经过了合格培训和测试,以正确履行他们的职责;而在这次事故中接受测试的人员无酒驾和毒驾情况

2. 危险品货物并没有造成或加重这次事故的严重程度

3.NP-01次货车机车乘务员没能在停车信号时停车,因为他可能睡着了

4. UP铁路公司向员工提供的手册和视频帮助铁路职工及其家属了解疲劳问题

5. UP铁路公司没有相关程序来跟踪收到疲劳意识材料的员工

6. 事故发生前NP-01次货车列车长将机车乘务员单独留在司机室20min没有监督

7. 如果有一个全面实施的列车正面分离控制系统就可以防止事故发生,从而挽救NP-01次货车机车乘务员的生命

8. 如果机车安装了警报装置,它可能会帮助机车乘务员在列车通过侧线时保持清醒

可能的原因

NTSB认为,这次碰撞和脱轨的可能原因是NP-01次货车机车乘务员在发出停车信号时未能停车,这是由于联合太平洋铁路公司管理层未能确保列车运行和控制的冗余安全系统,包括有效的乘员资源管理技术和乘员警觉性的技术进步.联邦铁路管理局和铁路行业未能积极开发和实施一种积极的列车分离控制系统是导致碰撞和脱轨的原因之一

整改措施

根据调查结果NTSB提出以下建议:

致联邦铁路管理局:

修订联邦法规要求所有在没有正面列车分离系统的线路上运行的机车配备不能通过反射动作重置的认知警报系统

致联合太平洋铁路公司:

向所有员工(包括管理人员)发放有关轮班,作息时间表和适当的健康,饮食和休息的最新疲劳意识材料

修改疲劳感知程序,包括一个记录员工收到当前可用的疲劳感知材料,任何新的或更新的疲劳相关信息或两者兼有的过程并确定接收人是否了解疲劳工作的危险

至少建立年度管理监督审查流程以确保疲劳意识项目的有效性并确定改进方法

与运营工会一起与员工讨论这次事故的情况并告知他们在疲劳工作时的操作危险

要求未安装机车信号,速度控制,警报器和列车正分离系统的货运列车在两名操作人员中的任何一名必须离开司机室时停止运行,但列车长在列车运行中必须积极执行支持安全冗余操作的操作任务的除外.在没有列车分离系统的线路上运行的所有机车,安装不能通过反射动作重置的认知警报系统

致机车乘务员兄弟会:

与其他运营工会和联合太平洋铁路公司一起与你的成员讨论这次事故的情况并告诉他们超劳时工作的危险

致联合运输工会:

与其他运营工会和联合太平洋铁路公司一起与你的成员讨论这次事故的情况并告诉他们超劳工作时的危险

事故调查人员

通过时间:1999年8月31日