以下内容摘自NTSB官方报告,具体内容请查看原稿件或登录官网查询

事故概况

2015年4月28日美国山区夏令时6:23,一列西行的西南铁路货物列车与西南铁路的罗斯威尔货物列车发生冲突.列车载有9台机车(含无火回送)编组79辆.这列发生事故的列车穿过了位于新墨西哥州罗斯韦尔南部奇逊侧线东端的一个道岔,被撞列车的本务机车上的2名乘务员在撞击前跳车,事故造成机车乘务员当场死亡,列车长重伤.11台机车和3辆空料斗车从静止的列车上脱轨.直接经济损失201万美元;事故发生前9min事发地点能见度为10mile

停着的列车上的工作人员已经把他们的列车固定在奇松河道岔上,早上6:00就退勤了.事故发生时他们不在现场,列车长后来告诉一名管理人员,他没能在侧线上接通干线正常移动的道岔

实时信息

被撞列车

LSWC-0021271次货车(被撞列车)的机组人员包括一名机车乘务员和一名列车长.2015年4月27日晚23:00他们在罗斯威尔执勤并挂车.在工作人员完成分配的任务后列车长将道岔排在反向进路并拆除脱轨器以便列车能回到侧线.当列车在侧线上工作人员把它固定好然后离开了工作岗位,没有为正常的干线移动.这名机车乘务员估计,当他停下车在2台机车上手动制动时,他距离脱轨装置约200ft(约合200m)

列车长用手机给列车调度员打电话并发出了通行令,调度员问道:“所有的道岔进路都排好了吗?”列车长回答说:“对,全部调好了”

后来在正式回应调度命令时列车长说:“我清楚地报告,所有的道岔都排在正常的干线上”调度员记录了这段对话在4:40结束;然而列车长并没有在干线上操作道岔

大约早上5:00列车长开车去接机车乘务员,在机车旁边有一辆油罐车正在给机车加油.列车长绕着油罐车转了一圈,在与轨道平行的侧线上等候机车乘务员

上车后机车乘务员说他再次询问是否放弃了权限,列车长回答说已经放弃了.放弃权限要求列车长确认干线道岔在适当的位置并为干线移动排列好;列车长和机车乘务员开车到罗斯威尔,早上6:00退勤

撞击列车

MCLOCRL1-27A次货车(撞击列车)的机车乘务员和列车长照常值班.2015年4月27日晚20:30在新墨西哥州克洛维斯站发车,开往新卡尔斯巴德.根据事件记录仪的数据,肇事列车以42mph的速度驶近奇松边线,在到达道岔前约500ft处机车乘务员开始紧急制动,列车以40mph的速度进入侧线继续走行374ft,以32mph的速度与前车相撞,事故造成被撞列车被顶出了195ft,肇事列车上的9台机车全部脱轨但货车仍在轨道上.被撞列车的2台机车和机后3辆货车脱轨

列车长和机车乘务员在相撞前从相撞的列车上跳了下来.紧急救援人员发现列车长在列车行驶方向的左侧,他受了重伤;被空运到德克萨斯州阿马里洛的一家医院.他们发现机车乘务员在司机室的右侧;他在事故中当场死亡

操作方法

西南铁路公司在运营火车时使用了轨道许可授权,没有路轨信号来控制或保护列车的运行.在没有信号的情况下严格遵守《行规》和相关的操作规则提供了列车之间唯一的保护.操作规则将其定义为无信号区域也称为“黑暗区域”

列车调度员在列车行驶途中在发车站或通过无线电向列车上的乘务人员发出调度命令,授权列车占据干线包括速度限制和其他指令.当列车越过调度命令所规定的权限范围时,乘务员必须向调度员发出请求

铁路线路情况

西南铁路公司的卡尔斯巴德分局管内线路连接克洛维斯(MP 0.0)和卡尔斯巴德(MP 186)为单线非电气化线路,在186mile的路程中有11条侧线供列车待避和会让.该分局的货物运输通常包括每天2趟直通车和2趟当地货物列车,另外一列直通货物列车.根据轨迹图信息这条线路没有弯道,接近事故现场时坡度轻微下降

手动道岔

当用手动道岔将列车固定在与主轨相连的侧线轨道上时《通用操作规则》要求当道岔恢复到用于干线移动的位置并锁定时,机组人员必须与列车调度员联系,不得随意移动

在无信号区域应遵守规则8.3(干线切换)的规定并通知列车调度员:

使用手动道岔清除干线时,除规则6.13(站场限制)或规则6.14(进路限制)有效外,通知调度员道岔位置并在报告清除轨道许可限制时,道岔已锁定.调度员应重复报告道岔位置,放行限位的员工应向列车调度员确认该信息正确

干线道岔

干线道岔可能是开着的…经调度命令授权必须为这种情况提供调度命令保护.在调度员收到该位置的工作人员或列车的通知前不能认为道岔已恢复到正常位置

根据事故发生后的采访以及列车长与调度员间的通话记录,列车长宣布在列车驶离奇松侧线后,干线道岔已恢复到正常位置可进行操作

调查人员检查了手动道岔壁板及其周围的情况.在壁板东面的道岔是衬里的并锁定了壁板.道岔就在脱轨列车的机车下面.在西南铁路公司清理了脱轨列车后NTSB的调查人员在事故发生的同一天使用一辆类似的机车进行了视距观察,他们在2239ft外观察到了转换目标

列车信息

这列引人注目的列车(MCLOCRL1-27A)编组79辆,总重5601吨,计长121.8.本务机车SD70Ace 4012,以下为部分编组机车(含无火回送)

罗斯威尔本地列车(LSWC-0021271)由两台机车重联牵引,本务机车SD50 9851,编组12辆.调查人员检查了所有涉及事故的机车和车辆,没有发现导致事故的缺陷

人事信息工作/休息经历站立训练在他们离开事故现场前机车乘务员已经醒了大约22h,而列车长已经醒了将近9h,机班二人都已经值班7h了.事故发生时该机车乘务员已值勤9h53min,列车长已经值班约9h48min.调查人员无法获得事故列车上机组人员的详细工作/休息记录.撞车的机车乘务员在事故中当场死亡.由于伤势严重列车长无法接受采访

下表为两列车乘务员作息表(NTSB提供)

毒理学分析

静止列车乘务员

机车乘务员和列车长的酒精和其他药物检测结果均呈阴性

撞击列车机车乘务员和调度员

毒理学检测的标本已从列车长,调度员和死亡的机车乘务员处获得.调度员的美国交通部(DOT)规定的尿检结果是酒精和毒品阴性.该列车长的毒理学测试是NTSB要求进行的,对他在医疗期间服用的药物和氧可酮及其代谢物羟吗啡酮呈阳性,这些物质只存在于尿液中

机车乘务员的毒理学测试发现了大量的四氢大麻酚(THC,大麻中主要的精神活性化学物质)在他的血液,尿液和组织中也发现了大量的代谢物.血液THC的结果范围为29.6到59 ng/mL,根据所测血液的中心或外周来源而不同.四氢大麻酚在人死后会重新分配,这意味着在人死后血液中的四氢大麻酚含量可能会上升2-3倍,因为这种药物会从附近器官的储存点渗回组织

在现场调查中,机车司机室里的卷筒纸和管子的存在表明:机车乘务员可能吸食毒品.血液水平表明机车乘务员可能在事故发生前30min-到5h间吸过大麻.事故发生时大麻的精神活性可能对他产生了某种程度的主观影响

然而,一个人的血液或血浆四氢大麻酚浓度与其性能损害效应之间的确切关系一直很难建立起来.大麻的表现效果各不相同,在服用一剂四氢大麻酚后不经常使用的人可能会感到“兴奋”但在一些性能测试中表现得比使用安慰剂后更快.在其他认知测试中使用四氢大麻酚后,错误会增加.由于新陈代谢随使用而变化对日常使用者的影响可能在类型和程度上有所不同.受试者在开始吸烟(或饮用)四氢大麻酚后很快就会感到“兴奋”在血液水平达到峰值后“兴奋”的感觉达到最大值.因此尽管当时机车乘务员很可能在主观上感到“兴奋”但操作证据并没有显示出任何损伤迹象:列车以低于轨道速度运行,在之前通过铁路道口按了适当的喇叭,列车在到达侧线前进行了采取了紧急制动措施

因此无法确定机车乘务员系统中的THC是否影响了他对错位道岔的反应.由于这名机车乘务员已经值班近10h,他很可能在值班时使用了大麻并在大麻的影响下操作了机车

西南铁路公司担心大麻(或其他非法物质)的使用是否广泛,该公司与联邦铁路管理局(FRA)合作,创建了一个新的毒理学测试项目.2016年4月4日铁轨公司停止了整个系统的运营以便所有员工都能参加关于新的药物和酒精政策的培训课程.新政策要求所有员工包括主管在不事先通知的情况下提供尿液样本进行检测.上课当天98名员工被要求提供样品进行测试,其中5人拒绝被开除;另有2人检测呈阳性也被免职

在这次事故调查中收集到的证据表明:一名乘务员当时受到大麻的影响.然而由于联邦铁路局没有要求,西南航空公司也没有为货运机车采用面向内的摄像头.NTSB无法确定机组人员在操作列车时的行为甚至无法确定事故发生前是哪位机组人员在操作列车

NTSB在调查2008年9月12日发生在加州查兹沃斯的事故时也遇到了类似的问题:无法确定机车乘务员导致碰撞的行为,并在发现该机车乘务员在碰撞过程中进行了一些非法活动.后NTSB意识到铁路公司没有办法监督工程师的活动以确保其行为得当

这次事故造成25人死亡,102人受伤;强调了了解事故发生前机组人员活动的重要性”根据调查结果NTSB向联邦铁路局提出了以下建议:

要求在所有机车司机室和司机室车厢的操作舱内和外安装防碰撞和防火的音频和图像记录器并能够提供录音,以核实列车乘务人员的行动是否符合对安全和列车状况至关重要的规则和程序.设备应具有至少12h的连续录音能力,录音易于查看对公开发布有适当的限制,可用于事故调查或供管理层用于进行效率测试和全系统性能监控项目

要求铁路公司定期审查和使用车厢内的音频和图像记录(对公开发布有适当的限制)以及其他性能数据以核实列车乘务人员的行为符合对安全至关重要的规则和程序

2015年5月12日,Amtrak旅客列车在宾夕法尼亚州费城脱轨,造成8名乘客死亡200多名乘客受伤,NTSB重申了这些建议.当时联邦铁路局表示它已经开始发布一份规则制定建议的通知,要求在控制机车驾驶室和驾驶室车厢操作舱内安装向内和向外的记录设备.由于联邦铁路局的回应,NTSB将安全建议R-10-1和R-10-2列为开放可接受响应

NTSB认为向内和向外的音频和图像记录器提高了事故调查的质量并为铁路管理部门和联邦铁路局采取主动措施提高运营安全提供了机会.因此NTSB向联邦铁路局重申安全建议R-10-1和安全建议R-10-2

列车长跳车时受了重伤.事故后的毒理学测试在他接受广泛的紧急医疗护理后进行,结果显示他的体内有各种止痛药;根据医疗记录.这些药物大多数是在获得标本之前注射的.然而羟考酮及其代谢物在列车员的尿液中发现了羟吗啡酮,事故发生后没有给他注射.羟考酮是一种按处方作为阿片类镇痛药使用的附表II管制物质,具有潜在的损害作用然而,在事故发生5h后不再存在于列车长的血液中.尿液对药物的清除受个体对药物本身的代谢,水合状态和肾功能的影响.在药物使用数天后,在药效消失很久之后可能会在尿液中发现药物.结果列车长最后一次使用药物的时间无法确定.考虑到氧可酮的半衰期为4-6h,事故发生5h后在他的血液中检测不到氧可酮,极有可能在事故发生时列车长没有因使用这种药物而受损.根据西南铁路公司的记录,所有四名运营员工都接受过培训并持有现行证书,记录上没有任何纪律处分

个人电子设备

调查人员检查了所有乘务员的手机通话记录.机车乘务员和列车长都有活动但活动的时间和目的符合值班时可接受的用法在干线道岔本应回到主轨的时间内,没有文本或语音活动

事故列车上死亡的机车乘务员和受伤的列车长的记录显示,他们值班时没有打出去的电话来电转到语音信箱

西南铁路管理疏忽

操作测试

《联邦法规法典》(CFR)第217部分第49篇包含了在执行职责时对操作人员进行观察和测试的具体要求.西南铁路维持了一个操作测试/观察项目以监控员工操作机车的表现以及他们遵守铁路法规和联邦法律的情况

在事故发生前的6个月里铁路主管对卡尔斯巴德分部的员工进行了560多次观察:包括员工是否通过了所观察的任务.有56个条目记录了一名员工没有按照书面程序执行任务.这些失败包括没有使用适当的放射程序,没有在铁路道口鸣笛.员工通过了所有34项毒品和酒精检查没有“主轨道开关验证”的记录观察

静止列车机车乘务员

在此之前的6个月里没有任何主管观察该机车乘务员的记录

静止列车列车长

在过去的6个月里一名列车长观察了事故列车的列车长:2015年2月10日这名列车长因未能履行乘员职责而被传讯.这源于另一名机车乘务员的问题——他没有在通过铁路道口时鸣笛.观察的主管注意到列车长也有责任,因为列车长没有纠正机车乘务员的违规行为

撞击列车机车乘务员

在此之前的6个月里没有任何主管观察机车乘务员的记录

事故列车列车长

2015年1月30日,一名主管检查了该列车长的健康状况:这包括主管评估员工是否受到酒精或其他药物的影响,主管注意到他能胜任工作

遗漏的错误

事故发生当天刚过8:00,静止的列车的列车长对一名管理人员说他没有在事故现场接通道岔.具体来说列车长提到了一辆油罐车并说:“也许这就是让我分心的原因.我知道我们把调度命令还回去了告诉他们我们把开关放回去了但我们没有.根据这一陈述和现有证据,很明显列车长在他和机车乘务员离开侧线时犯了错误.詹姆斯·瑞森是一位研究错误本质的专家,他把疏忽描述为一个特别有价值的目标:因为在执行任务时没有执行必要的步骤可能是最常见的人为错误类型

在一篇论文中瑞森讨论了省略的本质和它们是如何发生的.他确定了一些任务属性,这些属性可能会增加某个特定步骤被省略的概率这些特性中比较重要的有一个特定任务步骤的信息负载越大,即对短期记忆的要求越高;该步骤中的项目就越有可能被省略

功能上孤立的程序步骤,即那些没有明显的前一个动作提示也没有从它们直接线性继承的程序步骤,更有可能被遗漏

递归或重复的程序步骤特别容易被遗漏.在实现一个特定目标需要两个类似步骤的情况下这两个步骤中的第二个最容易被忽略

在完成任务的主要目标之后的必要步骤很可能被忽略.这是一个普遍原则的实例:位于任务序列末尾的步骤更容易被遗漏,这种“过早退出”的部分原因是行为人全神贯注于下一个任务特别是当当前的活动主要涉及日常行为时

所要采取行动的项目隐藏起来或缺乏显著性的步骤容易被遗漏.在意外中断之后的步骤特别容易被忽略.这可能是因为这个人在行动顺序中失去了自己的位置认为自己比实际的进度要远或者因为一些不相关的行动在不知不觉中被“计入”了任务顺序的一部分

那些有计划地偏离标准操作程序或习惯动作序列的任务容易产生强烈的习惯干扰,在这种情况下当前预期的动作被更经常使用的例行程序所取代从而被省略

由弱信号,噪声信号或模糊信号触发的操作可能会被忽略

很明显瑞森的几个任务属性在事件背景中得到了体现，这些事件最终导致导体未能在侧线上连接道岔

下面将讨论其中的几个在意外中断之后的步骤特别容易被忽略

这可能是因为人们在行动顺序中失去了自己的位置,认为自己的进度比实际进度要高或者因为一些不相关的行动被无意识地计入了任务顺序的一部分列车长回忆说大约在凌晨4:30他“让我们摆脱了危险”一辆油罐车抵达了该地区.他和罐车司机闲谈并从列车上取下了列车尾装置;他和机车乘务员最终离开了该地区

油罐车的到来和与司机的讨论都是意料之外的干扰.这很可能导致列车长在成功完成他的作品所需的一系列步骤中失去了位置;至少有两个步骤他已经完成了:那就是摆脱了危险,拆除了列车末端装置.一个可能被“计算”但没有执行的步骤是将道岔返回到侧线位置,列车长在和罐车司机的讨论中被打断了,这可能是他没能接通主轨开关的原因

完成任务的主要目标之后的必要步骤很可能被忽略

在闲谈被打断后,列车长打电话给列车调度员，发布了新的调度命令,说道岔在凌晨4:40分已经恢复到正常位置

列车长对调度员说任务已经完成,他根据自己的信念行事.因为他认为任务已经完成了.此外与调度员的通信不仅中断了这些步骤而且完成了通常应该是最后一步的工作,由于这些原因列车长回到被省略的步骤的可能性就更小了

乏力

列车长说他在开车离开工地时感到很累,但在值班时保持清醒并不困难.进一步的证据表明列车长向机车乘务员确认他已经“放弃”了轨道权限.这表明在那个时候列车长认为他已经把干线的道岔安排好了

NTSB调查了许多交通事故,在这些事故中疲劳导致或促进了个人从任务中脱离出来,在判断和行动中出错,对工作环境和要求失去意识.从本质上说疲劳的操作人员可能无法执行任务.在这起事故中调查人员发现列车长犯了疏忽错误,还有他在工作结束时感到疲劳的迹象.列车长没有重新调整道岔,随后他对自己的工作进行了歪曲.这与疲劳引起的行为是一致的.因此NTSB认为列车长的遗漏错误是由疲劳造成的

前NTSB建议

NTSB已经调查了多起事故,在这些事故中机组人员未能将线路道岔调至正确.这次事故是另一个例子,工作人员在完成轮班离开工作地点后没有连接主轨道开关.在2005年1月6日发生在南卡罗莱纳州格拉尼特维尔的事故后NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议:

要求在无信号区域的干线上铁路公司安装独立于道岔横幅的自动激活装置以视觉或电子方式吸引参与道岔操作的员工的注意并清楚地传达道岔在白天和黑夜的状态

在完成爱荷华州贝登多夫事故调查后NTSB重新审视了在非信号区域手动操作开关的危害并向联邦铁路局发出了以下建议:

要求铁路在未安装列车控制装置的非信号区域的主干线沿线安装适当的技术以便提前足够多的时间让主干线道岔错误的列车停靠

格拉尼特维尔事故的安全建议R-05-14被安全建议R-12-27取代从开放可接受交替反应重新归类为封闭.该安全建议旨在提供额外的保护层,以防止单点故障引起的事故

联邦铁路局在2012年12月28日安全建议的信中回应道“与该建议相关的初步成本效益分析表明,规则制定不能以收益超过成本为理由.NTSB在2013年4月18日回复说:“…我们敦促联邦铁路局考虑一种适当的替代方法,警告即将驶近的错误的列车.”在完成该计划前安全建议被归类为开放不可接受响应

联邦铁路局在2015年3月11日就此事进行了最新的通信.联邦铁路局要求将该建议归类为开放可接受的备选答复,理由如下:

黑暗领域工作组的几名成员也参与了联邦铁路局根据《2008年铁路安全改进法案》(RSIA)第103条制定的系统安全计划规则,他们确定黑暗领域工作组的草案文件与系统安全计划规则制定中的技术安全计划组成部分类似.因此联邦铁路局在联邦铁路局风险降低计划(类似于系统安全计划的规则制定但适用于货运铁路)和系统安全计划(适用于客运铁路)的规则制定完成之前暂停黑暗领域工作组的工作,因为它们的结果可能会影响到黑暗领域工作组的建议.届时联邦铁路局将确定规则制定是否充分响应这些建议或工作组是否需要再次召开会议处理剩余问题

自2015年3月11日以来,联邦铁路局尚未发布降低风险的规则制定非信号区域的无保护仍然存在风险.目前NTSB之前建议的回应似乎停滞不前,但NTSB仍然认为这一建议的状态是开放的不可接受的响应

可能的原因

NTSB认为事故的可能原因是,罗斯威尔本地列车的列车长由于疲劳,未能调整干线道岔;造成事故的原因是事故列车乘务员未及时察觉到非信号区域的道岔进路从而发生事故

整改措施

根据调查结果NTSB提出了以下新建议:

致联邦铁路局:

要求开发一种设备或技术以消除员工未能执行关键任务的可能性或确保车辆安全

本报告中重申的建议

根据事故调查结果NTSB重申以下建议:

致联邦铁路局:

要求在所有控制机车司机室和司机室车厢的操作舱内和外安装防撞和防火的音频和图像记录器,能够提供录音以核实乘务员的行动是否符合对安全和列车运行条件至关重要的规则和程序.设备应具有至少12h的连续录音能力,录音易于查看并对公开发布有适当的限制,用于事故调查或管理人员在进行效率测试和全系统性能监测项目时使用

要求铁路公司定期审查和使用车厢内的音频和图像记录(对公开发布有适当的限制)以及其他性能数据以核实列车乘务员的行为符合对安全至关重要的规则和程序

要求铁路在未安装列车控制装置的非信号区域的主干线沿线安装适当的设备以便提前足够多的时间让主干线道岔让列车停靠

事故调查人员

通过时间:2018年4月19日