从零开始学中医：按诊的内容

10.2按诊的内容

同学们好，下面我们继续学习按诊的内容。

 

按诊的运用相当广泛，涉及到各科疾病及全身各部分。尤其是腹部的按诊，对疾病的诊查非常重要。

按诊，有5个学习内容，分别是按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足和按腧穴等。

 

一 按胸胁

我们首先来学习按胸胁的主要内容。

【胸胁的范围】

胸胁的范围，是指前胸和侧胸。

前胸，包括缺盆，也就是锁骨上窝，至横膈以上的部位。

侧胸，又称为胁肋部，或肋部，即胸部两侧。由腋下至十一、十二肋骨端的区域。也就是我们这个图上所看到的这个部分。

【临床意义】

按胸胁的临床意义，主要是为了诊查局部皮肤、经络、骨骼的病变，以及心肺，肝胆，以及乳房的病变。

 

（一）按胸部

胸部，

正常的叩诊音：是清音。

正常的肺下界：

锁骨中线，对应的是第六肋，

腋中线，对应的是第八肋， 

肩胛线对应的是第十肋。

 

（二）乳房按诊

乳房按诊，要注意乳房肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度以及腋窝及锁骨下淋巴结的情况。

 

（三）虚里按诊

下面，我们来看看虚里按诊

【部位】

首先我们来看虚里的部位。

虚里，是在左乳下第4到5肋间，也就是心尖搏动处。

【生理特点】

正常的虚里，是搏动不显，按之应手，搏动范围直径约为2-2.5cm，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰。

【临床意义】

虚里的一般临床意义，主要是为了推测宗气的强弱，疾病的虚实和预后的吉凶。

【方法】

诊虚里时，病人要仰卧位，医生站其右侧，用右手平抚虚里处。

【内容】

诊虚里时，主要是要诊虚里有无搏动、搏动的部位及范围，搏动的强度、节律、频率以及聚散等等。

 

（四）胁部按诊

下面，我们来看看胁部按诊。

【部位】

诊胁部的部位

右侧胁肋，主要反映肝胆的病变，

左侧胁肋，主要反映脾脏的病变。

【生理】

正常的两侧的胁肋部，包括肋缘下没有脏器可以触及，也不会有压痛。

【方法】

诊胁肋时：病人仰卧或侧卧，医生站在腋下至肋弓部进行按诊、叩诊，同时还应从上腹部中线向两侧肋弓轻循，并按至肋弓。

【内容】

胁部按诊时，应该注意：有无肿块及压痛、肿块的质地大小和形态等等。

 

以上是胸胁按诊的主要内容，按胸胁，主要是为了诊查局部皮肤、经络、骨骼的病变，以及心肺，肝胆，以及乳房的病变

 

 

二 按脘腹

下面，我们来学习按脘腹的内容。

（一）脘腹部位的划分

首先我们来看看脘腹的部位划分：

脘腹，是指隔以下的腹部。

其中

剑突以下，称为心下。

心下的上腹部，称为胃脘部，

脐上部位，称为大腹，

脐下至耻骨上缘，称为小腹部，

小腹两侧，称为上腹部。

 

我们来看看腹部的脏器的分布， 

图中，我们可以看出，脘腹，主要是诊断肝胆、脾胃、肾以及小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件的病证。

 

（二）脘腹按诊的方法

下面，我们来学习脘腹按诊的方法。

【体位】

首先是体位的要求。

坐位时，通常医生用左手稍扶病人的肩背部，右手的第二、三、四、五指并拢，用指腹或食指桡侧来按腹部。

当病人仰卧位时，病人两腿要稍微屈膝，医生用四指自然并拢，用指腹或食指的桡侧来按寻。

 

【方法】

按诊的方法：

按腹部时，应该从脐水平线处开始，逐渐移向上腹部剑突下方，有痞块时应当从健康部位逐渐移向病变部位。

按诊时，要由浅入深，由轻到重，指力适中，边按边询问，边观察病人的表情。

按脘腹时，应注意局部的手感情况，有无凉热、胀满、痞块、软硬程度、肿块，以及压痛度等等。

 

（三）脘腹按诊的内容

按诊脘腹部，主要应了解脘腹的凉热、软硬、胀满、肿块和压痛等内容，以推断脏腑的病变部位以及证候性质。

 

1按脘部

首先我们来看看按脘部的情况。

当脘部痞满，按之较硬，或疼痛明显时，这是实邪聚集胃脘的一种表现。

当按胃脘部，濡软无痛，这是胃虚的表现。

当胃脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声，这是水饮停胃的一种征象。

 

2按腹部

下面，我们再看看按腹部的情况。

（1）凉热

按腹部，首先了解腹部的凉热的程度。

当腹部肤凉，喜温，这是寒证的表现；

当腹部肤热，喜凉，就是热证的表现。

当腹部疼痛喜按，这是虚证的特点；

当腹部疼痛拒按，这是实证的特点。

 

（2）胀满

按腹部，还要了解腹部的胀满程度。

当腹部胀满，有弹性，有压痛，这是实证的表现。

当腹部胀满，没有弹性，也没有压痛，这是虚证的表现。

 

如果腹胀，按之有波动感，如囊裹水，就是水臌的特征；

如果腹胀，但按之无波动感，叩之如击鼓，这是气臌的表现。

 

（3）肿块

第三，按腹部肿块，要注意了解腹部肿块的部位、形态、大小、硬度以及有无压痛、能否移动等。

一般来讲，

肿块推之不移，痛处固定，这是癥积的病变，通常属于血分病；

肿块推之可移，痛无定处，这是瘕聚的病变，通常属于气分病。

一般来讲，血分病病情较重，气分病病情较轻。

 

如果腹部结块，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓状，这是因为寄生虫所引起的一种病证。

 

（4）压痛

第四，腹部如果有压痛，表明腹部痛处的腔内脏器的病变。

一般来讲，

左少腹作痛，按之累累有硬块，这是肠中有宿粪积滞。通常是便秘的一个征象。

右少腹作痛，疼痛拒按，按之有包块，中医称为肠痈，相当于西医的阑尾炎。

 

（5）软硬

第五，按腹部的软硬度。

正常的腹壁，应该是柔软，张力适度。

 

如果全腹紧张度降低，腹壁柔软，这是精气衰竭，气血亏虚，或见于老年人，或经产妇；

如果全腹紧张度消失，这是腹肌瘫痪的一种征象。

 

如果全腹高度紧张，这是脏器破裂的一种征象。通常会兼有板状腹，压痛和反跳痛的腹膜刺激征的表现。

如果右下腹紧张，常见于肠痈，相当于西医的阑尾炎；

如果右上腹紧张，常见于胆腑湿热，相当于西医的胆囊炎。

 

以上是脘腹按诊的内容。脘腹按诊，在临床上非常重要，如果出现凉热、软硬、胀满、肿块和压痛，一定仔细按诊，进行诊断。

 

 

三按肌肤

同学们好，下面，我们继续学习按肌肤诊病的内容。

【意义】

按肌肤，主要是为了分析疾病的寒热虚实，及气血的阴阳盛衰。

【内容】

诊肌肤的内容，包括肌肤的寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀以及疮疡等。

 

（一）诊寒热

首先，诊肌肤的寒热，可了解阴阳的盛衰，表里的虚实，以及邪气的轻重。

一般来讲，

1肌肤寒冷，体温偏低，是阳气衰少的表现；

2肌肤灼热，体温升高，是阳气旺盛的表现；

3肌肤厥冷，大汗淋漓，面白脉微，这是亡阳的表现；

4汗出如油，肌肤温，脉躁疾无力，就是亡阴的表现；

 

5但是如果身热而肢厥，就是真热假寒。

一般来讲：胸腹部温度是体温的真象来源。

当手足温度，与胸腹部温度一致时，手足温度也就是真象，真象代表了疾病的本质。

当手足温度，跟胸腹部温度不一致时，手足温度就是假象。

所以身热肢厥，的身热是真象，是本质；而手脚肢厥的冷，就是假象。

因此，身热肢厥，这种真热假寒证，必须针对真热的本质进行治疗，只能用清热的方法，而绝不能因为手足冰冷，而用温补药物，否则就是火上浇油。

 

6如果汗出，热退身凉，表明表邪已解。

7如果无汗，而肌肤灼热，这是热甚的一种表现。

 

8初按热甚，久按热反轻，这是热在表；

9久按热反而加重，就是热在里的一种征象。

 

（二）诊润燥滑涩

第二，通过诊肌肤的润燥滑涩，可以了解汗出与否以及气血津液的盈亏。

 

一般来讲，

如果皮肤干燥，表明没有出汗；

如果皮肤干瘪，表明津液不足；

如果皮肤湿润，表明已经出汗；

 

皮肤润滑，表明气血旺盛；

皮肤枯涩，表明气血不足；

肌肤甲错，表明血虚，或瘀血，肌肤失养。

 

（三）诊疼痛

第三，诊肌肤疼痛，可以分辨疾病的虚实。

一般来讲，

如果按肌肤疼痛减轻，这是虚证的表现。

如果按肌肤疼痛加重，就是实证的表现。

 

轻按即痛，表明病位表浅，

重按才痛，表明病变部位在深部。

 

（四）诊肿胀

第四，诊肌肤肿胀，可以分辨水肿和气肿。

如果肿胀按之凹陷，不能即起，这是水肿的表现；

如果肿胀按之凹陷，举手即起，这是气肿的表现。

 

（五）诊疮疡

第五，诊皮肤的疮疡，主要是来辨别病证的阴阳虚实。

一般来讲

肿胀、疮疡部位，硬板而不热，这是寒证的表现；

肿胀处烙手，而有压痛，这是热证表现。

 

如果疮疡，根盘平塌漫肿，这是虚证；

如果疮疡，根盘收束而隆起，这是实证。

 

如果疮疡，患处坚硬，表明疮疡没有成脓；

如果疮疡，边硬，顶端已经柔软，表明已经化脓。

 

（六）诊尺肤

第六，就是诊尺肤。

尺肤，是一个中医学的概念，它是指：肘部内侧至掌后横纹之间的皮肤。

诊尺肤，主要是为了了解疾病的寒热虚实。

 

尺肤热，脉洪滑数，这是热证的表现；

尺肤凉，脉细，这是泄泻、少气的征象；

尺肤滑而淖泽，这是风水水肿的表现；

皮肤粗糙如鱼鳞，这是精血不足，或瘀血，肌肤失养的一种表现。

 

以上是肌肤按诊的主要内容。按肌肤，可以分析疾病的寒热虚实，及气血的阴阳盛衰。

 

四按手足

同学好，下面我们学习第四部分：按手足。

【意义】

按手足冷热，可以了解疾病的寒热虚实以及表里内外顺逆。

 

一般来讲，

1手足俱冷，属阳虚寒盛，这是寒证的表现，

2手足俱热，属阳盛热炽，这是热证的表现。

3而如果阳热太盛见手足厥冷，又称热厥，这是阳盛格阴的表现。其中热是真象，手脚冰冷，是假象，这是真热假寒的一种征象。

 

另外，按手足温度，我们需要将手足心背，以及手心和额头的温度进行比较。

4如果手足背热于手足心，就是外感发热的一种病证。

5如果手足心热于手足背，这是内伤发热的一种表现。

 

6如果额上温度热于手心温度，这是外感表热的一种表现。

7如果手心温度比额上温度要高，这是内伤发热的里热证的表现。

 

总之，手足心热时，其实就是五心烦热，这是阴虚内热的特征性的体征。

 

8如果热证见手足温暖，这是顺证，比较容易治疗。

9如果热证见手足逆冷，这是逆证，治疗比较困难。

 

10阳虚见手足温暖，说明阳气在恢复，通常预后比较好；

11阳虚见四肢冰冷，说明阳气虚弱比较明显，通常预后不良。

 

以上是手足按诊的主要内容。按手足冷热，可以了解疾病的寒热虚实以及表里内外顺逆。

 

五按腧穴

最后一个部分就是按腧穴。

按腧穴的理论依据：

腧穴，是脏腑经络之气转输之处，为内脏病变在体表的反应点。

按腧穴，是按压穴位上是否有结节，或条索状物，有没有压痛，和其他的敏感反应等等，据此来推断内脏的病变。

压痛点，通常反映内脏的病变。

 

按腧穴的具体内容，将在针灸学中去学习。所以我们在此，不做重点的阐述。

 

同学们，按诊是切诊的重要组成部分，按诊不仅可以进一步的确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且还可为问诊提示要点。其中脘腹部的按诊是本章最重要内容。

同学们，中医按诊的全部内容，已经讲述完毕。

至此，《中医与诊断》课程全部内容，到现在全部学习完成。

 

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