以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2013年7月16日,美国中部时间凌晨1:20左右,西行的联合太平洋铁路(UP)MSIDV 16次货物列车在MP 288的反向位置意外地遇到了一个手动操作的道岔,将列车从干线转向了堪萨斯州海斯的沙龙泉分局的2条相邻轨道.这个道岔没有配备相应的技术来提醒迎面而来的列车它处于相反的位置.事故发生时列车正以49mph速度行驶在无信号轨道许可区域,本务机车与停在轨道上的车厢相撞.柴油从破裂的机车油箱中泄漏并燃烧.事故造成3名机组人员受伤.据UP估计损失达140万美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

大约在事故发生前45min,在堪萨斯州海斯站,当地的LDG89 15次货物列车使用干线道岔进入了141号侧线轨道.当地列车的乘务人员,包括机车乘务员,列车长和制动员.于下午13:00在堪萨斯州的萨利纳执勤,沿途停了很多次车.把车接起来后把其他车送出去

到达海斯站后,工作人员进行了工作简报.讨论工作计划和完成剩余任务的有限时间;他们决定让列车离开主轨道并在计划返回萨利纳的第二天完成剩余任务

制动员开始在干线道岔上划线,这样列车就可以离开干线进入141道.然后他向西走到侧线上的一个脱轨器处他把脱轨器撤除.并给机车乘务员打了一个电话,建议他把列车移到侧线上.当列车进入侧线轨道时制动员回到了东侧的主轨道岔道处,同时继续向西观察以便在列车通过.同时时告诉机车乘务员当制动员到达第一个道岔时他停了下来,他站在连接141和740号侧线轨道的道岔处,而不是干线道岔处.740号侧线有停着的车列,制动员打电话给机车乘务员告诉他列车安全了.然后他改变了他所站的道岔位置,无意中把141道的道岔对齐到740道,而不是重新调整原计划的干线道岔

制动员的最后一项任务是重新设置141道上的脱轨器.因为这是他的最后一项任务,他随后向西走向机车,在广播中宣布他已将总开关恢复到正常位置并设置了脱轨.列车长和机车乘务员听到了制动员的无线电呼叫,列车长反过来打电话给调度员,报告主轨道开关恢复正常位置并缓解干线的轨道保证权限.然而列车长给调度员的报告是不正确的,因为制动员错误地将141到740道的道岔对齐,而不是将干线道岔对齐到正常位置.凌晨1:10左右,在确保列车安全后LDG89 15次货车的工作人员离开了该地区.大约10min后上行列车MSIDV 16次遇到倒转,进入141和740侧线,与740侧轨上的站车相撞.列车运行监控数据显示:MSIDV 16次货车在接近偏离的干线道岔时实施了紧急制动

NTSB调查人员在夜间同一时间观察了事故现场,能见度与事故发生当晚相似.如果没有灯笼或其他光源的直接照明,从740道道岔看不见干线道岔.如果LDG89 15次货车的制动员在轨道上行驶时,把灯照向换向目标就能看到换向目标

根据联邦法规第49篇第219.201节:MSIDV 16次货车的乘务员提交了样本进行毒品和酒精测试,结果是阴性的.LDG89 15次货车的工作人员没有接受药物或酒精测试,因为他们在碰撞发生前已经按照正常程序下班.铁路公司有机会根据49 CFR 219.203的规定召回这些船员进行测试;然而UP并没有决定这么做

遵守规章制度操作文件

事故:

以下铁路操作规则和补充适用于当时通用操作规则第六版,2010年4月7日生效,2013年7月2日更新.联合太平洋系统特别指示,2013年7月2日生效.联合太平洋铁路4号时刻表,萨利纳地区,沙伦斯普林斯分局,2010年10月25日生效

列车运行控制

调度员通过最初在萨利纳发出的轨道许可,授权列车占用主要轨道,后来在旅途中调度员通过无线电提供了最新情况和新的跟踪授权.轨道证授权列车从一个指定的车站驶往另一个车站或到指定的地点,一旦清理出一段轨道机组人员就会通过呼叫调度员来释放他们身后的轨道

手动道岔

在使用手动道岔将列车从主轨道调至侧线轨道后,要求机组人员重新调整锁定并向调度员报告开关在正常位置上的衬里和锁定情况,然后在干线上释放轨道保证权限

便携式电子设备记录

NTSB审查了所有机组人员的便携式电子设备(PED)记录,没有发现任何禁止使用的证据

MSIDV 16次货车

MSIDV 16号列车的机组人员是合格的,进行了适当的出发前和中间空气制动试验.机组人员遵守了《工作时间法》在上班前有足够的下班时间.据报道事故发生当天,机组人员在报到时感觉休息得很好

LDG89次货车

LDG89次货车的工作人员已经值勤了11h35min,没有一个工作人员在换班结束时表示感到疲劳.机组人员遵守了《工作时间法》在上班前有足够的下班时间.据报道事故发生当天,机组人员在执勤时感觉休息得很好

乘务员的大部分工作包括在从萨利纳到海斯的旅途中换车的体力活动,列车长说工作进行得非常顺利.制动员员看起来很熟练,知道在换车过程中在正确的时间定位自己

事故后测试

国家运输安全委员会的调查人员检查了MSIDV 16号列车上没有脱轨的车厢.根据UP空气制动规则和联邦铁路管理局(FRA)的规定,使用和释放空气制动器.在底盘制动部件间或转向架与各自的车身之间没有观察到明显的捆绑或摩擦。制动部件在公差和磨损范围内,制动表面没有过度热应力的迹象

NTSB之前的调查由于开关不对中导致的先前事故已经导致了严重的后果.2005年1月6日,南卡罗来纳格兰特维尔附近一列诺福克南方铁路公司的货物列车与一辆停靠的当地列车相撞.事故造成1辆装有液氯的罐车破裂引发泄漏.事故造成9人中毒死亡.NTSB确定,事故的可能原因是诺福克南部列车P22的机组人员在完成专用线的工作后未能将主线道岔恢复到正常位置.造成事故的原因是没有任何功能或机制可以提醒机组人员开关位置从而促使他们在离开工作现场之前完成这一最后的关键任务

造成事故严重程度的原因之一是列车上的第9辆货车被击穿,这是1辆装有液氯的重罐车.导致有毒氯气泄漏

2005年9月15日,一列联合太平洋铁路公司的货物列车在德克萨斯州谢泼德附近的非信号区域与一列停靠的列车相撞.列车在一个手动道岔处进入了侧线,事故造成停靠列车的机车乘务员当场死亡.NTSB确定,事故的可能原因是之前的列车工作人员在将列车固定在侧线上并离开该地区后未能将主轨道开关恢复到正常位置

同样在2009年7月14日,南行的达科他-明尼苏达东部铁路公司B61-13次货物列车运行至衣阿华州贝滕多夫的贝滕多夫站货场时由于道岔进路错误,导致列车撞上了19辆静止的车列,事故造成机车乘务员和列车长当场死亡

NTSB确定可能的原因是BNSF铁路当地列车RCHI4274-13I的工作人员在将北车场手动开关放回正确位置之前释放了轨道许可

所有这些事故都类似于发生在堪萨斯州海斯市的事故.在每个实例中机组人员都未能将道岔恢复到正常位置,更重要的是这些事故发生在非信号区域,其中只有局部指示开关对准.LDG89 15次货车的制车员在他和其他机组人员离开事故区域前未能将道岔恢复到正常位置,这是一个错误.在系统安全分析中个人的单一错误行为可能导致事故,这就是单点故障.如果单点故障很严重并且潜在的后果很严重,则应该通过额外的保护层来减轻风险

先前的NTSB建议

2005年1月6日南卡罗来纳州格兰特维尔发生事故后,NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议:要求在无信号区域的主要线路上.铁路安装一个自动激活的装置,该装置独立于开关横幅以视觉或电子方式引人注目地吸引参与开关操作的员工的注意力并清楚地传达开关在白天和黑暗中的状态

在完成衣阿华州贝滕多夫事故调查后,NTSB将安全建议(R-05-14)从“开放可接受的替代响应”重新分类为“安全建议”并向联邦铁路局发布了以下新建议旨在解决开关错位的危险:

要求铁路在非信号区域的主要线路上安装适当的技术,提前充分警告即将驶来的列车偏离轨道允许列车停靠

修订联邦法规第49篇第218.105节(d)(1)要求在未配备列车正向控制的非信号区域的主轨道开关安装适当的开关位置技术前,向调度员释放轨道权限的乘务员必须与调度员举行工作简报并清楚地传达在释放轨道权证权限之前使用的所有干线道岔位置

要求在干线道岔上安装适当的道岔位置警告技术前(在未配备列车正向控制的非信号区域)当干线道岔已报告为主轨道重新布线时,下一列通过该位置的列车将以限制速度接近道岔位置

然后乘务员应向调度员报告主轨道的岔道已正确对齐,然后列车才能以授权的最高速度运行.这些建议是针对额外的保护层,旨在防止单点故障造成的事故

然而作为对这些建议的回应,联邦铁路局于2012年12月28日致函NTSB部分声明:“与本建议相关的初步成本效益分析表明,规则制定不能证明收益大于成本”

2013年4月18日NTSB回复联邦铁路局:“……我们敦促联邦铁路局考虑一种适当的替代方法,以警告不正确排列的主轨道道岔驶近的列车”在完成相关计划前安全建议R-12-27被归类为开放式不可接受响应

调查结果

可能的原因

NTSB确定,事故的可能原因是LDG89 15次货物列车的制动失灵,在机组人员将列车固定在侧线轨道上后，将主轨道开关恢复到正常位置.造成事故的原因是MSIDV 16次列车的工作人员无法确定非信号区域的主轨道开关位置

发布时间:2015年4月14日