2022年医保目录-治疗功能性胃肠道疾病的药物

2023-06-07 21:18 作者:紫杉FA 0人读过 | 我要投稿

胃肠道的不适症状，多数是所谓“功能性胃肠病”。胃肠道常见的不适症状，如嗳气、反酸、上腹部烧灼感、隐痛、腹胀等等，如果经过常规检查不能发现能够解释临床表现异常的原因，就被称为“功能性胃肠病”。这类疾病的核心发病机制是胃肠运动紊乱和胃肠道对不良刺激的感受反应过度敏感。因此，也被称为胃肠动力紊乱性疾病。

针对这些发病机制，通常采用调节胃肠运动的药物以及减少胃肠道刺激因素的药物。目前，用于调节胃肠运动的药物主要有促胃肠运动药物和胃肠道解痉药。

胃肠解痉药

胃肠解痉药物（抑制胃肠动力药物）是一类能松弛胃肠道平滑肌、降低蠕动幅度和频率、缓解阵发性腹痛或绞痛的药物，通过减弱胃肠道的蠕动功能，松弛食管及胃肠道括约肌，而减慢胃的排空和小肠转运，减弱胆囊收缩和降低胆囊压力，减弱结肠的蠕动，减慢结肠内容物的转运等。

胃肠解痉药物的分类

胃肠解痉药物包括抗胆碱能药物（阿托品、东良菪碱、山莨菪碱、贝那替秦、哌吡氮平等）、选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、阿尔维林等）、离子通道调节剂（曲美布汀）、磷酸二酯酶抑制剂（罂粟碱、屈他维林等）等。

胃肠动力药

胃肠动力药是一类调节胃肠道平滑肌动力的药物，促进胃肠道运动药物/促胃肠道动力药根据药理作用和作用靶点的不同，可分为多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂、阿片受体激动剂、阿片受体拮抗剂、胃动素受体激动剂、胆囊收缩素（CCK）受体拮抗剂。

神经递质和受体

神经受体：指突触后膜上的跨膜蛋白，膜外段朝向突触间隙，与特异性的递质结合后，发生空间构象改变，行使功能，使信息从突触前神经元传递到突触后细胞。

神经递质：神经末梢所释放的特殊化学物质，该物质能跨过突触间隙作用于神经元或效应细胞上的特异性受体，从而完成信息传递功能的信使物质。

神经递质可分为经典神经递质、神经肽类和其他类。经典神经递质包括氨基酸类和乙酰胆碱单胺类。氨基酸类又包括谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸及甘氨酸类。乙酰胆碱单胺类中乙酰胆碱类主要包括乙酰胆碱。单胺类包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及5-羟色胺类。神经肽是生物体内主要起着信息传递作用的生物活性多肽，分布于神经组织也可存在于其他组织。包括下丘脑释放激素类、神经垂体激素类、阿片垂体肽类、脑肠肽类等。其他类包括NO、CO、组胺和腺苷、前列腺素等。

抗胆碱能药物

胃肠痉挛原因是胆碱神经介质与受体的结合，引起胃肠平滑肌强直性收缩，引起疼痛。胃肠解痉药主要为M受体拮抗药，包括颠茄生物碱类及衍生物和大量人工合成代用品。胃肠解痉药物通过阻断胆碱神经介质与受体的结合，解除胃肠痉挛，松弛胃肠平滑肌，缓解疼痛，抑制多种腺体(如汗腺、唾液腺、胃液等)分泌，从而达到止痛的目的。

胆碱能受体主要为以乙酰胆碱作为神经递质的受体。乙酰胆碱化学结构如下：

胆碱与乙酰辅酶A在胆碱乙酰基转移酶的作用下生成乙酰胆碱。乙酰胆碱转移到囊泡中形成乙酰胆碱囊泡转运体并释放到突触间隙。在突出间隙中，乙酰胆碱与突触后膜的受体结合产生作用。在突触间隙中的乙酰胆碱经乙酰胆碱酯酶水解为胆碱和乙酸，水解形成的胆碱可返回到突触末梢内，再次参与乙酰胆碱的合成。

乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）根据对不同的生物碱反应的不同，分为两类：一类对毒蕈碱Muscarine较为敏感，称为毒蕈碱乙酰胆碱受体（mAChR），即M受体；另一类对烟碱Nicotine较为敏感，称为烟碱乙酰胆碱受体（nAChR），即N受体。M受体有5种亚型，分别是M1，M2，M3，M4，M5。较为公认的是M1，M2和M3三种亚型。M1胆碱受体主要分布在胃壁细胞、神经节和中枢神经系统。M2胆碱受体主要分布于心脏、脑、自主神经节和平滑肌。M3胆碱受体主要分布于外分泌腺、平滑肌、血管内皮、脑和自主神经节。N受体根据分布不同，分为N1，N2两种。N1受体分布于神经节，N2受体分布于神经肌肉接头（骨骼肌细胞膜）。乙酰胆碱与平滑肌上毒蕈碱样受体 (M 受体) 结合，能促进平滑肌收缩。

胃肠解痉药主要为M受体拮抗剂。包括颠茄生物碱类及衍生物和大量人工合成代用品，通过阻断胆碱神经介质与受体的结合，解除胃肠痉挛，松弛胃肠平滑肌，缓解疼痛，抑制多种腺体(如汗腺、唾液腺、胃液等)分泌，从而达到止痛的目的。此类药物可分为抗M胆碱受体药（阿托品、颠茄等叔胺类）、季铵类抗胆碱能药（溴铵类）、罂粟碱衍生物（维林类）、胃肠道功能调节剂等。

肠道平滑肌钙离子拮抗剂

目前，调节平滑肌收缩反应的确切机制尚未完全阐明，许多研究表明，钙离子（Ca2+）在介导平滑肌收缩反应中起核心作用。外来刺激作用于细胞膜，引发细胞内游离钙离子浓度升高，启动平滑肌兴奋-收缩耦联过程。胃肠道高选择性钙拮抗剂，通过竞争结合平滑肌细胞膜外表面的L型钙离子通道双氢吡啶位点，抑制钙离子内流，被抑制的钙离子从细胞肌浆网释放，缩短慢波平台期，消除伴随的结肠收缩活动，同时通过缩短慢波期间，减少慢波频率而抑制平滑肌活动。代表药物有溴铵、维林类。

离子通道调节剂

典型药物曲美布汀，双向调节作用，抑制细胞膜钾离子通道，产生去极化，提高胃肠道平滑肌的兴奋性。另一方面，阻断钙离子通道，抑制钙离子内流，抑制平滑肌收缩。

磷酸二酯酶抑制剂

ATP和GTP经过腺苷酸环化酶（AC）和鸟苷酸环化酶（GC）催化下生成环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP），环磷腺苷和环磷鸟苷是作为神经递质、激素、光和气味等物质的第二信使，广泛作用于靶器官。环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP）在磷酸二酯酶（PDE）的作用下可降解成5’-AMP和5’-GMP，从而终止这些第二信使的生理功能。

根据底物特异性、基因序列相关性、动力学特性、药理性质，PDE分为11个家族（PDE1~PDE11），其中PDE4、PDE7、PDE8选择性水解cAMP，PDE5、PDE6、PDE9特异性代谢cGMP，而PDE1、PDE2、PDE3、PDE10、PDE11同时水解cAMP和cGMP。目前已发现在哺乳动物细胞中存在21个 PDE基因，每个家族都由1~4个不同基因编码产生多个剪接变异体。磷酸二酯酶抑制剂可通过抑制第二信使，调控钙离子通道以及其他蛋白酶的作用，从而影响胃肠道平滑肌的作用，缓解胃肠道平滑肌症状。

多巴胺受体拮抗剂

现今发现的多巴胺受体有五种，D1、D2、D3、D4、D5，其中D1 、D5为D1样受体，激活后升高细胞内cAMP 水平，D2、D3、D4为D2样受体，激活后降低细胞内cAMP水平。

多巴胺 D2受体广泛分布于胃肠道( 特别是胃和小肠) 的效应细胞和胆碱能神经元中，其效应为抑制乙酰胆碱( acetylcholine，Ach) 释放，从而抑制平滑肌运动。

多巴胺D2受体拮抗剂包括了甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。多巴胺能降低胃及食管下括约肌节律，扰乱胃窦、十二指肠运动的协调性，多巴胺受体拮抗剂通过选择性阻滞多巴胺受体而发挥促动力效应。

5-HT4受体激动剂

5-HT受体基于结构特征和使用的第二信使系统分成7种5-HT受体亚型。其中仅5-HT3受体与配体门控通道离子通道偶联，其余6种均与G蛋白偶联。通过第二信使激活下游系列蛋白酶发挥作用。5-HT激动胃肠道平滑肌5-HT2受体，或肠壁内神经节细胞5-HT4受体，均可以引起胃肠道平滑肌收缩，使胃肠道张力增加，肠蠕动加快；5-HT尚可兴奋支气管平滑肌，哮喘病人对其特别敏感，但对正常人影响较小。

属于该类别的药物有必利类等。它们通过作用于胃肠道胆碱能中间神经元及肠肌间神经丛的5-HT4受体，促使兴奋性神经元释放乙酰胆碱增加，致使胃肠道的蠕动性收缩。

可增强食道、胃、十二指肠及小肠的协调运动，促进消化系统的排空，且对结肠运动、胃肠激素和内脏敏感性均有影响。

阿片受体

最常见的阿片受体是μ受体（MOR）、κ受体（KOR）、δ受体（DOR），其中μ、κ受体与胃肠道关系最为密切，可通过胆碱能神经、肾上腺素能神经调节胃肠动力。

阿片受体激动剂

外周阿片受体激动剂曲美布汀有解痉镇痛作用，其有胃肠道运动功能双向调节作用，胃肠动力低下时可激活阿片μ受体，抑制去甲肾上腺素的释放而增加胃肠道的运动节律；胃肠动力亢进时可作用于Ach能神经和阿片受体，抑制Ach的释放而抑制胃肠道的运动。

阿片受体拮抗剂

爱维莫潘是其一个典型代表。阿片类物质可抑制消化道的推进性运动，从而导致便秘。其由周围肠神经系统调控，而镇静作用由中枢神经系统调控。拮抗周围神经系统的阿片类拮抗剂能保留肠道正常的动力，且保留阿片类物质的镇静效应。

胃动素受体激动剂

胃动素（motilin）是一种由22个氨基酸组成的脑肠肽，由小肠上段和空肠黏膜的Mo内分泌细胞合成，可在消化间期呈周期性释放，促进胃肠运动。胃动素通过与其受体结合后可诱发胃和小肠强烈收缩并向远端传播，进而促进胃肠运动与加速胃排空。胃动素受体在整个消化道都有分布，以上消化道分布最为密集。胃动素受体是一种G蛋白偶联受体。胃动素受体激动剂可促进胃肠道运动。

胆囊收缩素（CCK）受体拮抗剂

胆囊收缩素（CCK）是由胃肠道粘膜I细胞分泌的多肽激素，具有能收缩胆囊和刺激胰酶分泌；增强胰酶活性，刺激胃肠肌肉；促进远端十二指肠和空肠的蠕动；促进胃酸、胰液的分泌以及抑制摄食行为等功能。

XA03A治疗功能性肠道疾病的药物

25.匹维溴铵，Pinaverium bromide

匹维溴铵是作用于胃肠道的解痉剂，它是一种钙拮抗剂，通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用。

适应症：对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛、排便异常和肠道不适；对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛；为钡灌肠做准备。

匹维溴铵化学结构如下：

26.二甲硅油，Dimethicone　　

适应症：药用辅料，消泡剂，润滑剂。二甲硅油片是治疗肠胃胀气的药物。另外二甲硅油也是一种消泡剂，清除胃肠道中的泡沫，缓解胃胀的症状。

作用机制：表面张力小，改变气泡表面的张力使其破裂。

二甲硅油化学结构如下：

27.西甲硅油，Simethicone

西甲硅油为二甲硅油和二氧化硅的混合物。

适应症：用于治疗由胃肠道中聚集了过多气体而引起的不适症状如腹部胀气等，术后也可使用；可作为腹部影像学检查的辅助用药（如X线、超声胃镜）以及作为双重对比显示的造影剂悬液的添加剂；作为表面活性剂（如清洁剂）中毒时的除沫剂。

作用机制：单用二甲硅油消泡作用较弱，加入二氧化硅可增强二甲硅油的消泡作用。西甲硅二甲硅油/二氧化硅是一种稳定的表面活性剂，即聚二甲基硅氧烷。它可以改变消化道中存在于食糜和黏液内的气泡的表面张力，并使之分解。释放出的气体可以被肠壁吸收，并通过肠蠕动排出体外。二甲硅油/二氧化硅的作用为纯粹的物理性作用，不涉及化学反应，而且其为药理学和生理学惰性物质。二甲硅油/二氧化硅口服后不被肠道吸收，经胃肠道转运后以原型的形式排出。

西甲硅油化学结构如下：

28.间苯三酚，Phloroglucinol

适应症：消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。

作用机制：间苯三酚能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道的平滑肌（可能通过NO作用），是亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类平滑肌解痉药。与其他平滑肌解痉药相比，其特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，对心血管功能没有影响。

间苯三酚化学结构如下：

29.曲美布汀，Trimebutine

适应症：1.用于慢性胃炎引起的胃肠道症状(如腹部胀满感、腹部疼痛、嗳气等)。2.用于肠易激综合征。3.用于术后肠道功能的恢复。4.用于钡剂灌肠检查，可加速钡剂灌肠检查的进程。

作用机制：作用外周胃肠道神经丛阿片μ受体、κ受体，充分抑制胆碱能神经以及神经递质的释放，降低胃肠动力并且抑制钙离子通道，显著降低平滑肌兴奋性。对胃肠动力较低的情况，应用曲美布汀也可以明显抑制肾上腺素能神经，降低去甲肾上腺素的分泌，恢复胃肠动力并且抑制钾离子通道，提高平滑肌兴奋性，促进患者症状的改善。

曲美布汀化学结构如下：

30.罂粟碱，Papaverine

适应症：对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用。

作用机制：其作用可能是抑制环核苷酸磷酸二酯酶引起。

罂粟碱化学结构如下：

31.格隆溴铵，Glycopyrrolate

化学式为C19H28BrNO3，是一种抗胆碱药。格隆溴铵化学结构如下：

适应症：用于胃、十二指肠溃疡及慢性胃炎等。

作用机制：季铵类抗胆碱药，能选择性作用于消化道，有抑制胃液分泌及调节胃肠蠕动作用，服后能迅速解痉、抑酸、止痛，并有比阿托品更强的抗唾液分泌作用，但无中枢性抗胆碱活性。

格隆溴铵为2021年第2批集采药物。格隆溴铵各省集采首年约定采购量基数及采购金额如下图。合计采购量计算基数为2.9657万支（折成1ml/支），对应的采购金额为94.10万元。

格隆溴铵集采中标单位为成都苑东生物制药股份有限公司和广东嘉博制药有限公司。具体如下图。

XA03B单方颠茄及其衍生物

32.阿托品，Atropine

XA03B单方颠茄及其衍生物，以及XS01F感觉器官药物-眼科用药-散瞳药及睫状肌麻痹药

适应症：适用于缓解内脏绞痛：包括胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡，也可用于窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床上常用于抑制腺体分泌、扩大瞳孔、调节睫状肌痉孪、解除肠胃和支气管等平滑肌痉挛。

阿托品化学结构如下：

机制：乙酰胆碱受体阻断药，它可与乙酰胆碱竞争副交感神经节后纤维突触后膜的乙酰胆碱M-受体，从而拮抗过量乙酰胆碱对突触后膜刺激所引起的毒蕈碱样症状和中枢神经症状。临床上常用于抑制腺体分泌、扩大瞳孔、调节睫状肌痉孪、解除肠胃和支气管等平滑肌痉挛。它可以有效地控制有机磷农药中毒时出现的毒蕈碱样症状和中枢神经症状。但有机磷中毒时对硫酸阿托品的耐受性高，因此用药量应足够大。

33.颠茄，Hyoscyamine

化学成分为莨菪碱，化学结构如下图：

适应症：为理血剂，具有解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌之功效。主治胃及十二指肠溃疡，胃肠道、肾、胆绞痛等。

作用机制：M胆碱受体阻断药,能抑制乙酰胆碱的毒蕈碱作用，主要系抑制节后胆碱能神经支配的自主性效应器部位乙酰胆碱的活动，受乙酰胆碱支配的平滑肌的活动也被抑制。

34.山莨菪碱，(-)-Anisodamine

属于M胆碱受体阻断药，具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环。对胃肠道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕动。对微血管的解痉作用更明显，同时有镇痛作用。

山莨菪碱本身还有羟基，是一个极性很大的集团，水溶性强，所以很难透过血脑屏障，中枢作用很弱。山莨菪碱化学结构如下：

35.丁溴东莨菪碱，N-Butylscopolammonium Bromide

丁溴东莨菪碱化学结构如下：

M胆碱受体阻断药。季铵盐难以进入中枢，是外周抗胆碱药。主要用于胃、十二指肠以及其他内镜检查的患者，可以起到抑制胃肠道蠕动的功效，有利于检查及操作的作用。

36.东莨菪碱，Scopolamine

东莨菪碱化学结构如下：

东莨菪碱结构中有一个氧桥，所以脂溶性好，就能够进入到大脑，从而中枢作用最强。可用于麻醉前用药、解除平滑肌痉挛、缓解疼痛、解救阿托品过敏患者出现的有机磷农药中毒、减少支气管哮喘和哮喘型支气管炎患者的憋喘症状。

颠茄类不同药物的区别

山莨菪碱、东莨菪碱、丁溴东莨菪碱和阿托品在结构上都具有相同的莨菪酸部分，而不同在于山莨菪碱、东莨菪碱在阿托品的托品烷基础上分别导入6-羟基和6，7-环氧基，丁溴东莨菪碱是6,7-环氧基，同时是季铵盐。这几类药品的主要区别在化学结构上，而结构的不同又会导致各类药物透过血脑屏障、胎盘屏障和组织选择性的不同。以血脑屏障为例，山莨菪碱比阿托品多了羟基，亲水性增加，难以透过血脑屏障，中枢作用很弱。与阿托品相似，山莨菪碱对腺体、眼、平滑肌和心肌的作用强，但在唾液和扩瞳作用方面要比阿托品弱。而东莨菪碱与阿托品相比，由于氧桥的引起，脂溶性增加，更容易透过血脑屏障，所以东莨菪碱对中枢神经有很强的作用。较低剂量就有显著的中枢效应，治疗剂量的东莨菪碱可以抑制中枢神经，较大剂量却又可以兴奋中枢神经。简单来讲，山莨菪碱主要作用于外周，治疗外周的痉挛。比如解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛，还有抗休克和有机磷中毒。而东莨菪碱比较特殊，由于对中枢有比较强的作用，所以基于对其结构的优化和改造衍生了两种临床品种：一种延续了强中枢作用，也就是氢溴酸东莨菪碱，主要用于麻醉前给药、震颤麻痹、晕动病、躁狂性精神病、胃肠胆肾平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克和有机磷中毒；另一种减弱了中枢效应，也就是丁溴东莨菪碱，主要用于各种病因引起的胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛或胃肠道蠕动亢进等，还用于胃、十二指肠、结肠内镜检查中以减少或抑制胃肠道蠕动。

XA03F胃肠动力药

37.多潘立酮，Domperidone

为多巴胺受体拮抗剂，能抑制多巴胺DA2受体，拮抗多巴胺对胆碱能神经元的抑制作用，从而促进胃收缩。多潘立酮化学结构如下：

多潘立酮为2020年第1批集采药物。各省约定采购量基数合计74,692.80万片，金额达12,689.50万元。具体如下图：

多潘立酮中选公司四川维奥制药有限公司、华东医药、辅仁药业在各省的集采约定采购量计算基数及采购金额如下图：

38.甲氧氯普胺，Metoclopramide

甲氧氯普胺化学结构如下：

本品为多巴胺第2（DA2）受体拮抗剂，同时还具有5-羟色胺第4（5-HT4）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。对中枢其它部位的抑制作用较微，有较弱的安定作用，较少引起催眠作用。对于胃肠道的作用主要在上消化道，促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力，增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃-食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。

39.莫沙必利，Mosapride

莫沙必利是5-HT4受体激动剂，全胃肠动力药，可促进结肠的运动；

莫沙必利（mosapride）是日本Dainippon公司开发的胃动力药，1998年12月在日本上市，商品名为大日本，临床用于治疗慢性胃炎、功能性消化不良、胃食道返流性疾病及手术伴随的一系列胃肠道症状。莫沙必利化学结构如下：