执业医师备考-内科-呼吸科-肺炎
肺炎
终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；感染是最常见的原因，细菌性肺炎是最常见的肺炎；
病原体抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕；
病因分类：
细菌性-G+球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）
G-杆菌（流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌）
厌氧菌
真菌性-白念、放线菌
病毒性-腺病毒、呼吸道合胞病毒
支原体肺炎
解剖分类：
肺泡性肺炎：
病原体感染引起肺泡炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎，多见于肺炎球菌感染；
支气管肺炎：
病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿支气管分布；
间质性肺炎：
炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累及支气管壁和支气管周围，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有许多小片状肺不张阴影；
肺炎球菌肺炎
发病机制：
3型肺炎球菌毒力最强；不产生毒素，不引起组织的坏死和空洞形成；荚膜的侵袭作用导致红、白细胞和纤维素的渗出，容易累及胸膜导致渗出性胸膜炎；病变吸收后不留纤维瘢痕，极少数纤维吸收不全成为机化性肺炎；
临床表现：
多见于冬春季节，与病毒感染平行，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程；
症状：
急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛；
体征：
早期-急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音；
实变期-语颤增强、扣诊浊音、支气管呼吸音；
消散期-湿罗音；
辅助检查：
血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞>80%，即使总数不高中性粒比例也高
痰涂片-可见G+有荚膜的双球菌；
痰培养-
CXR-肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收中可有假空洞
鉴别诊断：
干酪性肺炎-低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳；
急性肺脓肿-大量脓臭痰，胸片见脓腔和液平面；
肺癌-一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现，肺门淋巴结肿大、肺不张；
治疗：
首选青霉素5-7天/体温正常后3天，过敏用红霉素、林可霉素、一代头孢；
肺炎支原体肺炎：
经过呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎；
临床表现：
起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性呛咳；发热2-3周；
辅助检查：
血象-WBC总数不高，ESR快
痰培养-
CXR-小叶性、间质性肺炎，不形成空洞；3-4周后自行消退
冷凝集试验阳性-患者体内出现RBC抗体，可以与自身红细胞在0-4度发生凝集反应，37度时凝集的红细胞可逆性散开；2周后1次1:64或增加4倍有诊断意义，敏感性特异性不强；
链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；
血清支原体IgM抗体检测目前最好的方法；
治疗：
红霉素；
葡萄球菌肺炎：
多见于免疫功能低下的病人（糖尿病、艾滋病），常有皮肤原发感染灶；
发病机制：
金葡血浆凝固酶阳性，化脓感染的主要原因；在肺内引起多处实变、化脓、组织破坏，形成多数脓腔和气囊，可能并发脓胸；血源感染多、吸入较少；
症状和体征：
急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；湿罗音
辅助检查：
血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞>80%，即使总数不高中性粒比例也高
痰涂片-
痰培养-
CXR-病变变化快，片状阴影，多发性小液平、空洞或气囊肿
治疗：
原发感染灶的引流
院内感染-甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)+氨基糖甙类；
MRSA/MRSE-万古霉素
克雷伯杆菌肺炎：
多见于年老体弱、肺部本身就有病的人；
临床表现：
急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而粘稠（砖红色胶冻样）
辅助检查：
血象-WBC总数明显增加，中性粒细胞>80%，即使总数不高中性粒比例也高
痰涂片-
痰培养-
CXR-大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发性蜂窝状肺脓肿
治疗：
3代头孢（头孢噻肟）+氨基糖甙类（丁胺卡那霉素）
凯福隆+阿米卡星
其他G-杆菌的感染：
院内感染多由于绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等需氧菌；确诊都需要细菌培养；容易合并感染性休克；
大剂量、长疗程、联合用药、静脉滴入
应根据药敏选择敏感抗生素
经验用药-绿脓杆菌、大肠杆菌（凯福隆+阿米卡星）
流感嗜血杆菌（氨苄西林）
军团菌肺炎
得名于美国退伍军人1976年在费城聚会时的爆发，221感染其中34人死亡；病原体存在于各种污染的水系中（中央空调），但是很少发生人与人之间的传播；
所有肺炎的8%和致命性肺炎的4%由军团菌导致，社区获得性肺炎的第三大原因（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）
病因：
军团菌感染，需氧的G-杆菌，需要特殊培养才能发现；在许多自然和人造水体中可以发现军团菌（河、湖、水库、井）；温度高、静止的水利于军团菌的繁殖；往往爆发流行，接触污染水源的人同时发病；
人吸入雾化的污染水、饮用污染水都可以被感染；
临床表现：
急性流感样表现-发热、头痛、肌痛，肺炎并不发生；
军团菌病-肺炎并伴有多系统受累；
军团菌病：
潜伏期2-10天；
前驱期：
持续高热、寒战、关节痛、肌痛、肌肉僵硬、纳差、乏力、周身不适
肺炎期：
干咳、咯血、气短、胸痛
肺外期（多系统受累）：
消化系统-水样泻、肝脏受累导致胆红素升高、肝功能异常
泌尿系统-血尿、蛋白尿、肾衰（少见但是严重）
神经系统-头痛、意识障碍、周围神经病、神经原性膀胱
诊断：
1-临床表现
2-胸片显示炎性改变
3-细菌培养(+)
4-呼吸道分泌物直接荧光抗原检测DFA(+)
5-血清间接荧光抗原检测IFA(+)增长4倍 >1:128
6-尿抗原(+)
1、2存在、3-6存在一个就可以诊断
治疗：
一旦怀疑军团菌病就开始治疗，不能等待细菌培养结果；
红霉素2-3周，必要时加利福平
支原体、衣原体、军团菌合称非典型性肺炎，不是SARS
厌氧菌所致肺炎：
大多有原发病，卫生不良的口腔厌氧菌多被吸入呼吸道而致病；
痰液或胸水有恶臭；
涂片可见阳性球菌和阴性杆菌，但是普通培养为阴性；厌氧菌培养是最可靠的诊断依据；
首选青霉素G
社区获得性肺炎：Community acquired pneumonia(CAP)
定义：
在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,不明病因入院<48小时发病的；
诊断标准：
A-新近出现的咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病症状加重、出现脓性痰；
B-发热；
C-肺实质体征和(或）湿性啰音；
D-WBC>10×109/L或<4×109/L；
E-胸部X线：片状、斑片状或间质性影
A-D任何之一+E（临床表现+CXR）
危险度分层：
年龄>50；意识改变、P>125/min、R>30/min、BP<90mmHg、T<35℃ or>40℃肿瘤、心血管、肝肾疾病史；
以上只要符合一项就是高危组；
重症CAP：
严重的呼吸窘迫、血流动力学不稳定，需要吸入高浓度氧、机械通气、血流动力学支持，进入ICU进行呼吸监护；
抗生素经验治疗：
CAP的病原体以肺炎链球菌和非典型性致病菌（支原体、衣原体、军团菌、结核分支杆菌）为主，也有金葡、流感杆菌、G-菌、病毒；抗生素要覆盖上述细菌；不能上来就用泰能覆盖阴性杆菌；
β内酰胺类-3代头孢、加酶抑制剂的青霉素；覆盖肺炎链球菌；
大环内酯类-红霉素、阿齐霉素；覆盖非典型性致病菌；
喹诺酮类-左氧氟沙星（可乐必妥）、加替沙星、莫西沙星（拜复乐）；
痰标本的留取要求：
必须在抗生素治疗前采集标本；
先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检；
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰；
真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；
脓性部分涂片革兰染色镜检，每低倍视野鳞状上皮<10个，WBC>25个或二者比例<1:2.5；如见到柱状上皮细胞也认为是下呼吸道标本；
病原学有意义的结果：
典型致病菌：
血或胸液培养到病原菌；
经纤维支气管或人工气道无保护吸痰培养得到>105cfu/ml；
支气管肺泡灌洗液（BALF）标本>104cfu／ml
防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本>l03cfu/ml
合格痰标本培养优势菌中度以上生长（划线培养第3、4格都能生长）
合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属于苛养细菌，很难培养）；
入院3天内多次培养到相同细菌；
如果正常人培养出白念是没意义的，不能用大扶康（对白念无效）
非典型致病菌：
呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；
血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；
血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高；
2-4周后比较有4倍升高，绝对值高没有意义；
