北美临床系列｜高温预警不断，带你回顾热相关疾病的处置
前言
高温预警不断，热相关疾病的发病率有上升趋势。与热有关的疾病被定义为由于暴露于高温而对身体造成的生理损害，这可能导致核心体温升高超过体温调节的补偿极限。表现可能是急性的或延迟的。特别严重的情况可能会危及生命。
了解体温调节机制以及这些机制如何在极端热应激下失效，对于体温升高患者的管理至关重要。爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中北美临床系列期刊Emergency Medicine Clinics of North America内的综述，让你全面回顾热相关疾病知识。
本文要点
MAIN POINTS
蒸发散热是急诊科最有效的降温机制；降温毯效果有限。
不要因为出汗少而排除中暑。
在最初的损伤后 1 或 2 天，可能会看到肝功能指标升高。
重症监护的注意点包括：容量监测和轻度低血压。
“中暑”是什么？
HEAT STROKE
热相关疾病与“发热”紧急情况的经典区别在于，温度升高是由环境热应激引起的，而不是在常温环境条件下下丘脑功能的变化。
热相关疾病代表一系列综合征，从不太严重的疾病（如热衰竭）到多器官功能衰竭并伴有中暑。虽然严格的诊断标准仍然难以确定，但常见的描述通常足以指导临床诊疗。例如，术语“中暑”通常意味着核心温度升高到至少 40°C，并且存在中枢神经系统 (CNS) 功能障碍。
散热的生理机制
DISSIPATE HEAT
所有人群的正常人体核心温度都保持在大约 37°C。正常的皮肤温度几乎恒定在 35°C，从而产生从核心向外围散热所需的温度梯度。人体通过传导、对流、蒸发和辐射4种基本机制从环境中吸收热量和向环境散热。
当身体表面比周围空气或表面温暖时，传导和对流都会导致净热损失，当环境空气或接触表面比身体热时，会导致净热增益。辐射是通过电磁波传递热量。随着汗液的蒸发，水从液态变为气态，伴随着每毫升汗液的皮肤温度降低 0.58 大卡。
这些机制通过治疗性冷却操作得到增强。例如，将风扇与持续润湿皮肤结合使用会增加对流和蒸发介导的热传递。在冷水浸泡系统中使用流动水可提高对流传热的效率。随着环境温度和相对湿度的增加，散热、蒸发和对流这两种主要机制的效率会降低，从而降低风扇单独使用时的效率。
中暑的发生
HEAT STROKE
当冷却机制失效时，核心温度升高，导致多个器官系统发生病理变化。人类的临界热最大值为 41.6°C 至 42°C，此时细胞变化开始发生。细胞毒性和严重的全身炎症反应被认为是由血管内皮的直接损伤介导的，导致渗漏到间质空间。弥散性血管内凝血 (DIC) 是中暑的常见并发症。
最容易受到高温损伤的两种组织是脑（尤其是小脑）和肝脏。在此基础上，中暑诊断的共同认识需要中枢神经系统改变和肝细胞损伤的证据，表现为肝功能试验（LFTs）升高。中枢神经系统功能障碍可表现为头晕、意识模糊、视力障碍、共济失调，并最终昏迷。小脑受损则表现在早期小脑体征和症状。除了直接热损伤外，中枢神经系统介导的内脏和肾脏血液分流到皮肤的灌注不足也会继发于肝和肾损伤。LFT 的升高可能不会超过 12 小时。如果治疗得当，大多数 LFT 升高的患者会完全康复而不会造成肝损伤。虽然许多患有极度热病的患者会停止出汗，但许多患者会继续大量出汗。无汗症不排除中暑的诊断。
诊断与危险分层
DIAGNOSIS
目前尚无严格的热相关疾病诊断标准，但一致认为热射病的诊断应包括体温 40°C 和中枢神经系统功能障碍。早期识别升高的核心温度、了解环境暴露、仔细考虑鉴别诊断，以及在病史中寻找使患者易患热相关疾病的任何内容都是关键。
中暑分为两类：劳力性中暑（EHS）和经典中暑（CHS）。区别很重要，因为它们的病理基础在面临风险的人群中是不同的（它们可以被认为是“主动”[EHS] 或“被动”[CHS]）。
EHS 通常发生在参加剧烈运动的个人和那些在劳累过程中会导致高温暴露的人，例如消防员和军事人员。尽管这些人可能身体状况良好，但环境或装备的使用会使他们的温度升高到超出身体冷却机制的调节范围。身体状况不佳和缺乏适应能力（在治疗部分稍后讨论）可能导致 EHS 的发展或恶化。
CHS 发生在散热生理机制受损、代谢或心脏病共病、或由于经济、精神或社会原因（包括药物滥用）身体缺乏逃离炎热环境的方法的个体中。降低的心脏功能限制了由流向皮肤脉管系统的血流产生的显著增加的心输出量需求。心脏功能会因结构性心脏病和用于治疗心脏病的药物而降低。糖尿病本身可以抑制皮肤血管舒张反应。穷人和无家可归者往往无法使用空调，导致许多城市在炎热的夏季采用集体制冷解决方案。慢性行为/精神问题可能会阻止受影响的个人在高温期间寻找合适的环境。
CHS 风险增加的患者也面临无数其他导致 CNS 状态低下的原因的风险增加，因此诊断检查不应随着核心温度升高而停止。其他需要考虑的危及生命的原因包括感染、内分泌紊乱、神经系统问题和药物引起的综合征。
常见的中暑症状
HEAT STROKE SYMPTOMS
评估核心温度的明确共识是直肠测量。虽然没有绝对的核心温度标准，但大多数文献都引用了 40°C 的核心温度来诊断中暑。
热水肿是热暴露后出现的下肢依赖性水肿，归因于外周血管扩张时间延长的微血管渗出液。它也可以呈现在手中。这种类型的水肿与容量超负荷无关，常见于因热环境中容量损失补充不足而导致相对低血容量的老年患者。从寒冷气候突然转变为炎热气候后，通常会立即发现热水肿。高筒袜和压力袜是首选的治疗方法；利尿剂没有作用。
热痉挛最常发生在下肢，发生在冷却后。这些痉挛被认为是由低钠血症引起的，可能会非常痛苦，可以用平衡电解质口服溶液治疗。热痉挛中的低钠血症与出汗引起的容量减少有关，应由低渗口服溶液代替，而不是含有平衡电解质的溶液。
热性晕厥可因皮肤血管舒张而发生，导致受热后功能性直立。诊断不需要升高的核心温度。对于一名年轻的、原本健康的患者，仅出现明显与直立相关的短暂晕厥并恢复完全正常功能，诊断为轻微的热相关疾病。然而，如果晕厥发生在有 CHS 风险的同一人群中，则需要进行更积极的评估。
无论何种原因，高热患者都应接受与表现严重程度相称的诊断测试。实验室评估可能包括用于评估钠水平和肾功能、用于考虑横纹肌溶解的肌酸激酶水平以及用于评估 DIC/SIRS 的凝血参数。对于意识模糊的患者，胸片、心电图、头部计算机断层扫描以及可能的腰椎穿刺是寻找体温升高的其他原因和直接疾病的合适手段。
治疗
TREATMENT
应脱掉大部分衣服，以将尽可能多的皮肤表面暴露在较冷的环境中；湿衣服，即使是轻薄的衣服，也会显着削弱汗液蒸发降温的效果。
更严重的中暑治疗的原则是快速降低核心温度和支持性护理。大多数治疗要素都是经验性的，从 ABC（气道/呼吸/循环）方法开始。迟钝或血流动力学受损的患者可能需要气管插管。应立即开始核心冷却方法。几乎所有在任何时间点患有热病的患者都会出现血容量不足的情况，因此应在治疗过程的早期进行容量置换。考虑到大量出汗后很可能出现某种程度的低钠血症，容量置换的首选解决方案是生理盐水。这些措施都应该由现场人员发起，重点是快速冷却。如果冷却措施（通常在现场）在识别后 30 分钟内开始，则发病率会显著降低。
根据运动医学文献中引用的患有 EHS 的年轻健康运动员的经验，在适当和可行的情况下，将患者颈部以下完全浸入冷水中似乎是最有效的冷却方法。在 CHS 患者中没有此类浸入式治疗的证据。有的运动教练提倡大力按摩四肢，以克服血管收缩作用，促进血液流向四肢。如果严重的颤抖导致患者明显不适或阻碍复苏努力，可以使用苯二氮卓类药物来减轻它。应避免使用吩噻嗪，任何具有可减少出汗的抗胆碱能特性的药物也应避免使用。浸泡在冰水 (2°–3°C) 中比浸泡在冷水 (10°–20°C) 中更有效，可快速降低核心温度。
冷水浸泡通常是不切实际的。用于使病情较重的患者复苏的设备（例如，心脏监测导线、静脉内设备、气管插管）以及躁动、患者耐受性差以及呕吐和腹泻使浸入冷水中具有挑战性。大多数急诊科没有冷水浸泡所需的设施。急诊科最常见和最有效的降温方法是用温水喷洒皮肤和运行风扇以增加蒸发和对流的组合。虽然这种方法不能以与浸入相媲美的速度提供冷却，但它具有更好的耐受性、实用性，并且死亡率较低。
理论上，当无法浸入时，将冰放在尽可能靠近大血管的地方可以提供大量暴露在低温中的机会。将冰袋敷在颈部、腹股沟和腋窝是另一种常用的冷却方法。
通常不推荐使用冷静脉输液。冷却毯作用有限。
一般情况下，降温措施往往在患者体温恢复正常之前停止，以免“超调”导致体温过低。
低血压应被视为分布性休克，这是由于大部分循环血容量通过血管舒张分流到外周引起的，但也必须考虑低血容量。冷却阶段的初始允许逐渐的外周血管收缩和循环量的中心重新分布。在治疗的初始阶段过度扩张容量会导致肺血管充血。由于这种担忧，可以提供 500 mL 等渗静脉输液并进行频繁的临床评估，包括在重症监护管理中测量中心静脉压。如果需要血管加压药来治疗重度难治性低血压，α-肾上腺素能作用显著的药物，如去甲肾上腺素，应该避免，因为理论上担心外周血管收缩会导致核心冷却降低。
预防也尤为重要。适应环境是一项重要且高效的预防措施，特别是对于有 EHS 风险的人，即因职业或其他原因无法完全避免热应激的人。长时间适应性的暴露会通过增加血浆量、在较低温度下出汗、汗液中电解质浓度降低而使出汗量增加、运动时心率降低和每搏输出量增加。
其他预防措施包括确保充足饮水、对有 EHS 风险的人进行频繁和系统的评估，以及在极端温度下避免剧烈运动。重要的是不要将老人或幼儿单独留在车内，即使是在车窗部分打开的情况下短时间也不行。
总结
SUMMARY
通过采取适当的预防措施，例如正确评估环境和适应环境，或者在高温环境不可避免时，减少造成热应激的活动，可以避免或减少与高温有关的疾病。
识别原发性热相关疾病，同时考虑高热的完整鉴别诊断，是适当治疗的关键。
目前的研究表明，降低核心温度的最有效方法是在可行的情况下浸入冷水或蒸发技术，这些技术在急诊科的环境中更广泛使用。任何与热有关的疾病的 CNS 表现都提示预后不良，表明影响的严重程度更高，需要更积极的评估和治疗。
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