赵国秀胃食管反流病案例分享第二篇

患者董，女，60岁 主诉：反酸2年，加重5日 现病史：患者2年前自觉反酸不适，曾到各地求医看病，胃镜检查示：未见明显异常。给予口服奥美拉唑治疗，症状好转，但停药后症状又反复，继续口服该药物，无明显好转，未见改善，后多处求医，不辞辛苦，口服中药西药无数，但病情依然无法缓解，或者不久后又复发，症状反复，患者深受病痛的折磨，有意放弃治疗，但于一次陪同事看病时无意听到周围患者们的谈话，介绍于此，抱着最后的希望前来就诊。 现症见：患者面色萎黄，形体消瘦，自诉反酸，嗳气，平素脾气差，时有生闷气、抑郁不言，此时症状多明显，伴有胃脘部不适，受凉后加重，平日饮食可，大便时干，多梦，5日前因饮食过饱而出现腹胀满感，恶闻食臭，纳呆，恶心，上述症状也随之加重。舌质暗红，体胖，黄白腻苔，舌根部芒刺少津，脉滑数，偶有强弱不等。 既往史：冠心病病史10年，糖尿病病史10年，否认其他相关疾病病史。 辅助检查：胃镜检查未见明显异常。 【辨证分析】据该患者的主诉症状反酸、嗳气、胃部不适感等，西医考虑为胃食管反流病。该患者素体脾胃虚弱，嗳气，平素脾气差，时有生闷气、抑郁不言，属气机郁滞。肝主疏泄，调畅气机，气机不畅，责之于肝，肝失疏泄，气机上逆，故可出现此症状，此次因饮食不节出现一系列问题导致食滞胃脘，四诊合参，中医诊断为吐酸病（肝郁脾虚兼食滞证）。 中医诊断：吐酸（肝郁脾虚兼食滞证）。 西医诊断：胃食管反流病。 治法：疏肝健脾，抑酸和胃，降逆消导。 方药：柴胡、黄连、吴茱萸、海螵蛸、浙贝母、佛手、枳实、紫苏子、生大黄、炒白术、神曲、麦芽 水煎服，日1剂，水煎300毫升，早晚分服，告知饮食节制。 （中医辩证一人一方，需要根据症状调整） 二诊：患者服药后反酸、嗳气症状好转，腹胀满感消失，无恶心，纳可，大便尚可，多梦。舌质暗红，体胖，少许黄白腻苔，脉滑数。食滞症状缓解，上方去麦芽、神曲，加砂仁，厚朴，芳香化湿，湿去气机调畅。 三诊：反酸、嗳气基本消失，时因情绪不畅出现上症状，自汗明显，纳可，大便可、日一次，睡眠一般。舌质暗红，少许黄白腻苔，脉滑数。上方加煅龙骨，煅牡蛎，敛汗，安神，寐安则病自痊。 四诊：患者不适症状缓解，自汗消失，偶尔出现反酸、嗳气症状。纳可，大便可、日一次，寐安。舌质暗红，少许黄白腻苔，脉滑。上方去海螵蛸、浙贝母。 此后未来就诊，电话定期随访至今，皆无明显反酸嗳气等症状出现。 方解： ​此次发病前饮食不节，伤及脾胃，脾胃运化失职，食物停滞胃中，加重了脾胃负担，气机上逆，故脘腹胀满、恶闻食臭等一系列症状出现，主诉症状亦加重。 本案中柴胡行气疏肝解郁，枳实行气导滞，与柴胡配伍，一升一降，疏肝和胃； 黄连、吴茱萸，有左金丸之意，清肝泻火，降逆止呕； 海螵蛸、浙贝母，有乌贝散之意，制酸止痛； 紫苏子、佛手降肝胃之逆气，理气而不伤阴； 大黄降逆理气通腑，诸药合用，共奏疏肝健脾、抑酸和胃、降逆消导之功。 如有相关问题可以根据下方图片找到我