医圣用药竟不符合规范？

小编导读：凡是学过本草的人，基本上都知道十八反的歌诀，但在学习《金匮要略》时，你可能会有这样的疑问：《金匮要略》中的方剂为什么存在很多现今所谓的“相反”药物相配伍的情况？比如赤丸、附子粳米汤、甘遂半夏汤组方用药出现了附子、半夏同用，或甘遂、甘草同用的情况。我们应该如何理解应用呢？

首先，我们现今看到的十八反歌诀是什么时候出现的呢？在五代后蜀韩保昇所著的《蜀本草》中就认为《神农本草经》中所记载的药物“相反”的有十八种，这大概是十八反歌诀名称的由来。现存文献中最早列举“十八反”完整内容的是《太平圣惠方》，卷二“药相反”中有“乌头反半夏、瓜萎、贝母、白蔹；甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；藜芦反五参、细辛、芍药”共十八种，但是其中没有包括白及，也没有说明五参是指哪些药物。到了金元时期，才逐渐形成了“十八反”歌诀。张子和在《儒门事亲》中首先编撰了“十八反”歌诀，“本草名言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”。李东垣《珍珠囊补遗药性赋》中所记载的十八反歌诀中又将“本草名言十八反”的“名”由名称的名改为明月的“明”。后世在这个基础上又对“十八反”的内容做了很多补充，但是仍然以金元时期的“十八反”歌诀流传最广并且沿用至今。

由此可知，现今“十八反”的内容大概是在宋代才明确的。虽然《神农本草经》中已经认为药物之间存在相反关系，但是我们可以推测，在张仲景时代并没有现今“十八反”的准则，或者至少没有附子、半夏相反，甘遂、甘草相反的认识。

那么“十八反”到底是怎样的一种原则，又是如何形成的呢？对于指导我们现今临床用药有什么意义吗？“十八反”可能是医家将某些药物同用的时候，在大部分患者身上出现了某种不良反应。在找不到其他原因的时候，只能归结为药物之间性味作用相互冲突。但是治疗过程存在很多不可控的因素，究竟是不是真的由于药物之间性味相互冲突而导致的不良反应，还有待进一步研究。现代已经有很多实验证实，一些药物同煎的确会使毒性物质的溶出增加，或者抑制了药物的有效性。但这样的研究只是针对了部分药物，并没有考虑到药物进入人体或者患者体内后发生的二次作用。因此就出现了有些方剂使用了“相反”的药物，反而起到好的疗效这样的情况，在研究尚不明确的时候，临床应该暂时规避“十八反”药物的应用，但也不应该将它奉若圭臬。

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以上内容摘自中国中医药出版社袋鼠医学平台“中医学术传承大师课·经典系列”《贾春华·金匮传习录》课程。