做家务时的小磕碰，竟可在几天后延迟出现重伤与休克

日常做家务时难免有些小磕碰，但是仅仅因为被家具撞了一下，就出现持续腹痛，最后竟发生失血性休克，如果是你的患者，你能及时做出诊断并进行正确的处置么？

爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊International Journal of Surgery Case Reports刊登了这样一则病例，让我们看看同行是如何处理的。

简要病史

37岁女性，职业家庭主妇，因左季肋部疼痛四天入院。患者自述在家中不小心撞到家具，出现左季肋部疼痛，在当地医院诊断为左季肋部轻微损伤。患者无其他相关病史和手术史。

在当地治疗期间，患者血流动力学稳定，创伤超声聚焦评估(FAST)扫描显示损伤当天有少量液体聚集，腹部超声检查亦未见脏器损伤。医生开具口服镇痛药，并建议患者完全卧床休息，后疼痛加重。

此时应该如何检查并诊断？

当地医院进行CT检查，结果显示脾脏Ⅲ级损伤，左肾及胰尾轻度损伤，当地医院做出转院决定。

 转院后体格检查

患者入院时血压110/78 mmHg，心率60次/分，病情稳定。呼吸频率26次/分，且有发热症状。初步腹部检查显示左季肋部轻微压痛，肠鸣音正常，其余体格检查无异常。

 辅助检查

实验室检查血红蛋白(Hb) 11.6 g/dL，无明显出血史，白细胞计数13.8×109/L。肝酶、电解质、血糖、尿素氮、肌酐和淀粉酶基本正常，心电图无明显变化。

CT检查证实患者为IV级脾脏损伤，伴有明显的腹腔积血。

治疗

由于患者血流动力学稳定，决定给予非手术治疗(NOM)，并在ICU密切监护。

次日上午(外伤后第5天)，患者病情开始恶化，出现失血性休克迹象，血压80/60 mmHg，血红蛋白8.6 g/dL。患者左腹部出现持续性剧痛，在静脉注射20毫克吗啡和20毫克东莨菪碱的情况下也未出现缓解。

患者突发什么疾病？

对患者进行紧急脾切除术，术中发现脾静脉损伤，脾门处有2×3×3cm的血块。在手术后的大体检查中，脾脏被证实为V级损伤。医生对患者的患者胰腺及左肾进行了仔细探查，未发现任何损伤。术后病理报告显示，患者脾脏重243克，大小为15cm×9cm×6cm。有超过50%的脾实质出现了扩张性出血填充的血管。

术后情况

患者术后恢复良好，一周后出院。并于术后2周接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和Hib疫苗。

讨论

延迟性脾破裂(DSR)于1907年被Baudet定义为损伤后48小时或之后出现脾破裂。这个无症状期也被称为“Baudet潜伏期”。大部分DSR发生在损伤后一周内。重度脾损伤和DSR多发生于重大创伤事件，如交通事故、高空坠落或撞击。

对于血流动力学稳定的患者，腹部CECT（对比增强计算机断层扫描技术）检查是确定损伤级别、相关损伤和活动性内出血证据的金标准。然而，众所周知，CT检查有可能低估损伤级别，因此外科医生不应该仅仅依靠损伤级别来决定治疗方案。

对于血流动力学不稳定的患者，FAST扫描阳性是急诊剖腹探查的绝对指征。然而，FAST扫描阴性不能可靠地排除腹腔内出血。因此，临床医生必须考虑诊断性腹腔穿刺或灌洗(DPA/DPL)来进行排除。

在过去的几十年里，为了保留脾脏的免疫功能，降低手术风险，对于钝性脾损伤(BSI)的治疗逐渐由手术治疗(OM)逐渐转向非手术治疗(NOM)。但如何正确判断何时应该采取NOM对很多临床医生来说仍然是个难题。研究发现，NOM失效的预后因素包括患者年龄≥40岁，损伤严重程度评分(ISS)≥25，脾脏损伤等级≥Ⅲ级以及输注1单位及以上的红细胞。

与此同时，为了提高NOM的成功率，临床医生必须考虑以下因素：对患者在ICU进行密切监护，定期进行血红蛋白/红细胞压积监测、生命体征及腹部检查、恢复饮食和下床活动、重复影像学检查和住院时间。临床医生应该关注延迟脾破裂的风险，即使患者只有轻微的腹部创伤。

最后，对于临床中接诊的任何有腹痛症状的患者，都必须详细询问前几周的重大或轻微外伤史，以降低延迟脾破裂的风险。

本文作者：楠哥