以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2021年9月22日,当地时间下午14:40左右,W.T. Byler公司(W.T. Byler)的一名合同设备操作员在德克萨斯州阿卡斯特罗维尔附近的联合太平洋铁路公司(UP)德尔里奥分局管内用道路维护机(RMM)的吊杆运输钢格栅材料时,被悬挂的钢格栅材料击中头部当场死亡.该设备操作员是W.T.拜勒工作人员的一部分,协助UP工人在查康溪铁路桥上进行轨枕更换项目;事故发生在MP 240.65附近,当时操作人员正在从MP 240.37的桥梁结构运输2200lbs重的三块钢格栅板,每块长20ft,宽3ft.到里程碑240.74的桥梁以西的一个集装站;事故发生时的能见度是晴天,温度是84℉;直接经济损失约为32,000美元

实时信息

事故发生经过

事故发生当天上午7:30,设备操作员到现场报到.在接受NTSB调查人员的采访时UP桥梁工长表示,他指示设备操作员使用RMM从桥梁结构上拆除钢格栅板并在MP 240.37处沿压载肩堆叠材料.从那里操作员被指示将面板向西运输到材料集结地

UP大桥主管表示,在下午15:00前的某个时候,他用无线电联系了设备操作员但没有收到回应.随后他和另外两名UP工作人员走近事故现场观察到RMM停在轨道上并通知另一名工作人员拨打911报警电话.来自拉科斯特志愿消防局,Allegiance EMS Castroville和麦地那县警长办公室的紧急救援人员在下午15:38左右到达事故现场,经检查发现设备操作员被击中头部当场死亡

事故RMM是一台卡特彼勒小型液压挖掘机,由压载工具设备公司(BTE)配备了可伸缩的铁路车轮;因此它可以像轨道安装的RMM一样运行.2机器配备了标准的臂架和杆用于在机器前面提升材料,其起重能力为6,549lbs.各种工作头可附在杆上,如抓斗,挖斗,夹紧附件等;为此作业选择了夹紧工作头附件

夹紧工作头附件

为了将钢格栅板提升并运输到物料存放位置,设备操作员使用了BTE制造的夹紧工作头附件称为Tie talon.NTSB调查人员审查了BTE的工作头规范,其中指出该附件设计用于单交叉.规范没有讨论此附件的其他用途,在事故发生后与NTSB调查人员的访谈中UP桥梁主管表示:他观察到设备操作员使用夹紧工作头附件来夹住钢格栅板并运输悬挂在RMM前面的负载,这些板垂直于轨道中心线以上

人员信息

该设备操作员于2016年9月6日入路开始工作.在事故发生后与NTSB调查人员的面谈,W.T.拜勒安全主管说所有员工在入职培训期间都要接受安全培训且必须遵守安全程序.对培训记录的审查显示:设备操作员已于2020年1月17日完成了承包商安全培训.此外他还在2014年1月7日接受BTE小型挖掘机RMM的培训

尸检及毒理学检测

德克萨斯中部尸检机构对该操作人员进行了尸检.根据尸检报告死因是失血性休克

根据《联邦法规》第49卷第219部分,设备操作人员在事故发生后接受了酒精和其他药物的毒理学测试,所有物质的检测结果均为阴性

手机使用

NTSB审查了设备操作员的手机记录:事故发生时他的手机在他身上,调查显示在事故发生2min前的9月22日下午14:38左右,接到了一个长达11min的来电

事故发生时W.T.拜勒有安全培训和检查计划但RMM操作员培训是由BTE进行的.W.T.拜勒公司没有关于用rmm运输悬挂货物的政策或规定;W.T.拜勒公司的手机使用政策规定,员工不得在使用手机时操作任何设备操作人员使用手机时必须停止,关闭和卸下设备且必须离轨道至少50ft远.每位员工必须在初始培训期间学习并签署此政策;签署后的政策纳入其就业记录

事故后检查

2021年9月24日,NTSB调查人员检查了轨距中心的撞击标记.事故RMM前横梁和压舱物上的沟槽和刮痕表明:钢格栅板从夹紧工头连接件上脱落.RMM在轨道上的最终休息位置是这样的,钢格栅面板仍然抓住夹紧工作头附件,定位与面板的一端卡在地面直接在RMM的前面,在轨道轨距的中心而另一端通过RMM的破碎前挡风玻璃延伸

原因分析

在这起事故中W.T. Byler公司的一名设备操作员在UP项目中工作,他在使用小型挖掘机RMM的臂杆运输钢格栅板时被悬挂的钢格栅板击中当场死亡.事故发生后对UP工人的采访表明,设备操作员使用夹紧工作头附件夹住三块钢格栅板并使用RMM的吊杆和操纵杆将面板抬起,将负载悬挂在RMM前面并将其纵向定位在轨道中心线以上.NTSB调查人员检查了证据和轨道中心撞击标记,这与设备操作员将RMM与悬挂载荷沿轨道移动一致.钢格栅板从RMM工作头附件上松动:一个面板掉落,一端卡在地面上,另一端直接在操作员的旅行路径上

当RMM向前移动时面板冲破了RMM的前挡风玻璃,击中了设备操作员.事故发生后W.T. Byler实施了规定:要求RMM操作员在运输过程中将悬挂的货物放置在轨道的现场一侧并使用标签线来稳定它们或者如果这是不可能的,使用轨道车沿着轨道运输货物

夹紧工作头附件的设备规范表明:该附件是专门设计用于单个交叉而不是钢光栅板.使用夹紧工作头移动钢格栅板,操作人员未按照设备规范操作.W.T. Byler现在禁止使用夹紧工作头附件来移动面板并聘请了两名专门从事铁路项目的安全专业人员

NTSB调查人员检查了设备运营商的手机通话记录显示该运营商在事故发生时可能正在使用该手机,尽管调查没有确定设备操作员使用手机是否导致了事故,但在操作RMM时使用个人电子设备违反了W.T. Byler的操作规则.W.T. Byler向员工重申了这条规则

调查结果

可能的原因

NTSB确定,造成2021年9月22日设备操作员死亡的可能原因是使用道路维护机器移动悬挂在机器前面的钢格栅板,其夹紧工作头附件不是为这种负载而设计的

整改措施

由于这次事故,W.T. Byler禁止使用夹紧工作头附件移动钢格栅板.员工必须使用牵引车来移动这些面板;W.T.拜勒还在他们的安全计划中增加了规定:禁止工人运输悬挂在轨道中心线以上的RMM设备前的材料.这些规则规定使用rmm运输悬挂载荷的操作人员必须将载荷放置在轨道的现场一侧且必须使用标签线(连接在悬挂载荷上的绳索)来稳定载荷.当铁路通关问题阻碍物资运输时必须使用铁路货车

W.T.拜勒为员工实施了道路工人保护条例的初始和更新安全培训,该公司与第三方供应商签订合同,为职业安全与健康管理局提供坠落保护和桥梁工人安全培训计划并聘请了两名专门从事铁路项目的安全专业人员.该公司还对适当的员工证书和安全的工作习惯进行审计

贝勒公司在事故发生后与所有员工进行了安全停工并向员工重申了手机使用政策

发布时间:2023年4月13日