以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2017年9月22日,当地时间上午11:06左右,联合太平洋铁路公司(UP)的Y-GW51R-22次货物列车在德克萨斯州阿灵顿的UP大西南(GSW)站货场进行调车作业时脱轨.当时一名调车员从后面的车厢远程控制列车——一名工长被安置在列车的本务机车上并与助手保持无线电通信.当列车以8mph的速度通过道岔反向运行,与001轨道上的8辆货车连接时,列车紧急制动被激活,一条有人死亡的广播信息通过铁路无线电发出.工长试图用无线电联系那个调车员在没有得到回应后他走到列车尾部看到一节车厢脱轨了,调车员在列车的3和4号车厢间.工长说他在无线电上打了紧急电话请求帮助并找人拨打911报警电话,经警方检查,这名调车员已经死亡

实时信息

事故发生经过

2017年9月22日上午6:01,工作人员在UP加勒特货场办公室值班.在接受调查人员采访时工长说直到事故发生前这一天都很正常,他说那个帮手那天早上精神很好,他没有注意到他的行为有什么不寻常的地方.他们像往常一样完成自己的工作,其中包括与夜班经理就要完成的工作进行对话.然后工作人员计划了一天的工作,工长说他们在离开货场办公室前进行了一次工作简报,包括检查货场里的车辆

另一个乘务员告诉他们,货物在轨道002.7上.领班说他们看了本周的工作简报,公告和安全简报没有任何变化.工长列出了当天的工作清单;他们审阅并做了标记.他们当天的工作包括把装满盐的车厢换掉,把这些车厢带到一条专用线上并从一家包装公司拉出5辆空车

完成工作简报后工长和助手将各自的车辆从UP加勒特场开到UPGSW场.当他们把工作设备从车里拿出来的时候,调车员告诉工长他已经得到了区域授权且他已经和当班的堆场运营经理谈过了.早上8:00左右他们朝机车走去.工长说他们上了UPY 2618号机车,而他上了UPY 840号机车.他们开始对机车进行检查:工长说他在UPY 840上签了检查卡,调车员签了其他的检查卡他们将遥控发射机连接到控制机车上并进行了必要的遥控列车测试

工长说这名助手将控制002轨道的道岔排成一行以便列车与两节装载盐的车厢机械连接并将其拉出放置在工业轨道上.然后他们完成了空气制动测试并走向工业轨道,这时工长说这一天进展正常

UPGSW车场位于沃斯堡服务单元的达拉斯分局,包括达拉斯分局时间表中指定的两个遥控机车(RCL)区域涵盖所有轨道.货场内的所有轨道都被指定为联邦铁路管理局(FRA)的例外轨道

事故发生当天该列车被指定为RCL运行,由3台机车和5辆空车组成,本务机车UPY 2618设置为面向前方的控制机车

当把2辆装满货物的车厢放在制盐厂时,工长说他下车了.完成了切割而调车员则呆在车头他们检查了车辆然后前往包装设施,调车员控制着开往包装设施的列车.工长说他在包装设备的开关上插了线,他们把5辆空车拉出包装设施停下来重置保护包装设施入口的脱轨装置并试闸

工长告诉调查人员:在完成包装时的转移空气制动测试后他们向西返回到GSW场,他正在控制列车.他说当他们接近停车场时他告诉调车员:他们将穿过003号轨道然后转到001号轨道,早些时候列车在那里留下了一些驶出的车厢.他说他们穿过了003号轨道,在轨道上的黄色通关标志处停了下来.调车员走到道岔前把道岔插好,示意工长过来.领班驾驶着机车向西拐了一个小弯,在离开1号岔路口时帮工拦住了他.这时领班把列车的控制权交还给了帮工

帮工开始把列车向东推入001轨道,列车驶入001轨道约537ft时领班说他听到广播:"有人倒下,有人倒下!"他说他通过无线电向助手喊了一声,问他是否还好但没有得到回应.工长回去查看助手的情况,他在机车下面找到了调车员.他说他在无线电上拨打了紧急电话请求帮助并要求有人拨打911并给出了院子西端的位置

操作方法

事故发生时,操作方法是遥控操作(RCo)UPGSW车场的所有轨道都被归类为FRA的例外轨道,最高授权速度为10mph

机组人员应遵守UP最新修订的《通用操作规则》《安全规则》《空气制动和列车操作规则》《系统特别说明》《第5号时间表》以及适用的一般命令和货场通知

人员信息

工长现年61岁,有39年的铁路工作经验,都在GSW车场工作.调车员48岁,有19年铁路工作经验.对事故发生前30天的工长和助手的工作记录进行了审查,结果表明两人都遵守了《CFR法典》第49章第228部分的工作时间法.这些记录表明:在此期间2名乘务员都一直在上白班

每个人都接受过执行各自职责的培训并参加了所有必要的培训并通过了所有考试.根据49CFR第242部分,这两家公司都持有远程控制列车的当前认证.工长最近的认证日期为2017年9月22日,调车员最近的认证日期为2017年9月22日

对工长的UP效率测试符合性记录的回顾发现在:此次事故发生前共接受了206次测试,其中202次符合标准,4次需要指导改进;调车员接受了132次测试,其中127次符合标准,5次需要指导

病史和毒理学报告

NTSB调查人员查阅了帮工和工头的病史并没有发现他们的病史有什么特别之处,根据FRA的规定(49CFR第219部分C部分)UP从领班那里获得了一份尿液样本,用于事故后的毒理学测试.结果尿液中酒精和其他损害药物呈阴性,此外检测结果表明死者助手提交的样本中没有酒精或其他有害药物

轨道与工程

调查人员确定:脱轨点(POD)发生在南轨上的一个悬挂和螺栓连接的轨道上,位于通往001轨道的开关以东约60ft处.显示了南轨轨距面角指示车轮在轨接头处爬升.红色圆圈包围了脱轨车轮轮缘见证标志,从量规角开始对角线穿过钢轨头的顶部黄色箭头表示行进方向

调查人员在南轨轨距面角观察到一个目击者标记,这是由车轮的凸缘造成的.轮缘见证标记从接收轨面的量规角穿过,继续向上并越过运行轨头的胎面部分,在那里它向运行轨的现场侧向东延伸并倾斜约24in.在对面运行轨头(北轨)的顶面上识别相应的车轮偏离标记与POD确定相匹配.在南轨道的现场一侧观察到位移和破碎的压舱物的证据,表明列车在POD离开轨道后继续向东行驶了152ft

轨道几何测量由调查人员进行并记录.在脱轨处周围进行的测量显示:列车在接近POD时正沿着一条直线行驶,轨道规测量57 5/8in在负载下的POD,符合联邦铁路局例外轨道的要求。横向测量表明:在POD.18处轨道接头比南轨道低1.5 /8in.调查人员观察到POD处的导轨接头非常松散,导致静态压力表和胎面导轨头不匹配1/8in.他们还观察到四孔轨道接头只装配了三个接头杆螺栓,这表明脱轨时其中一个钢轨末端只有一个接头杆螺栓.调查人员观察到一个断裂的连接杆螺栓铺设在POD的测量区域,调查人员在轨道连接处使用便携式轨道加载夹具(PTLF)来确定轨道量规和轨道踏面处的欠载测量值.他们在钢轨接头处施加了4000 psi的压力并在钢轨的轨距和运行面部分记录了3/8in处的加载测量,作为钢轨检查的一部分其中包括加载钢轨以寻找未加载时测量结果的变化

UPGSW车场的001号轨道在事故发生当天就停止了运行,至今仍处于停用状态.维修和升级轨道(以及其他车场轨道)的工作已经完成,包括安装新的开关系带和适当地铺上新的镇流器.UP打算安装新轨道以消除轨道弯曲部分的轨道接头

事故再现

2017年9月24日,UPA对这起事故进行了重演并安装了视频记录设备以捕捉列车在POD处穿越轨道时的铁轨连接镜头.回顾这段视频片段似乎表明:轨端失配明显大于之前使用PTLF进行的测量,无法确定精确的测量值

在调查人员的观察下事故重演使用了事故列车上的相同设备.第一次穿过确定的POD是以步行的速度,在随后的运动中速度逐渐增加.直到达到大约4mph的速度,重现的列车没有脱轨;因此UP将一架无人机定位在距地面约24in的轨道现场一侧以拍摄列车穿越POD时轮轨相互作用的视频.UP将两个摄像机安置在轨道的战略位置以捕捉列车在POD上移动时轮轨之间的相互作用,研究人员观察到当列车穿过POD附近的接头时,现场侧轨(南轨)的垂直失配约为3/4in.这种不匹配足以导致脱轨

FRA例外轨道

例外轨道指定的目的是允许低密度主轨,相关的堆场轨道和侧线的某些部分保持较低的轨道安全标准.指定为例外轨道的轨道是一个明确定义的轨道段,必须满足几个条件并符合49联邦法规213.4例外轨道中规定的FRA轨道安全标准,其中规定铁路可以指定一段轨道作为例外前提是:

(a)在时间表,特别指示,一般命令或其他适当的记录中确定该段,这些记录可在正常营业时间内进行检查

(b)所确定的路段不在可以超过10mph的速度同时使用的相邻轨道30ft范围内

(c)按照213.233(c)和213.235的规定以第1类轨道规定的频率检查已识别的路段

(d)所确定的轨道段不位于桥梁上,包括靠近桥梁两侧100ft的轨道或位于公共街道或高速公路上,如果铁路车辆载有《有害物质条例》(49联邦法规第172部分)要求张贴的商品则在轨道上移动

(e)铁路在下列条件下在确定的路段上进行运营:

(1)列车不得以超过10mph的速度运行

(2)不得运营占用的旅客列车

(3)按照《有害物质条例》(49联邦法规第172部分)的要求,不得运营超过5辆货车的货物列车

(4)例外轨道上的标尺不得超过4ft14in.本款(e)(5)适用于1999年9月21日

(6)轨道所有者应在将一段轨道从例外状态移除前至少10天通知相应的FRA区域办事处

由于例外的轨道指定,POD出现了一些条件如果轨道被指定为1类或更高级别,这些条件将不被允许.这些条件包括一个松散和不正确紧固的轨道接头和轨道表面不匹配

调查结果

可能的原因

NTSB认定,调车员死亡的可能原因是一节车厢脱轨.脱轨是由一个松动的,紧固不当的轨道接头造成的,这使得车厢的轮缘爬上不匹配的轨道.导致事故发生的原因是根据现行联邦铁路局的轨道安全标准,事故轨道被指定为例外轨道,这使得经常使用的轨道存在不适当的轨道条件