《伤寒论》打卡31-40

31.太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

按：本条论述太阳伤寒兼见项背强的证治。

     太阳病兼见项背强几几、无汗、恶风，此为太阳伤寒表实证。因风寒之邪侵袭太阳经输，经气不利，故兼见项背拘急不舒。治疗宜葛根汤发汗解表、疏通经脉。

     值得注意的是，太阳中风表虚证兼项背强几几用桂枝加葛根汤，而本条的太阳伤寒表实证兼项背强几几，应当用麻黄汤加葛根，仲景反而用桂枝汤加葛根、麻黄。因凡是痉挛拘急的证候都有津液不能滋润的因素，考虑到麻黄汤发汗力强，加葛根升阳发表，恐汗出太过而伤津液，故用桂枝汤为底以解肌发表，加葛根滋生津液、疏通经脉，加麻黄发散风寒。

     总之，既能发汗解表、疏通经脉，又无过汗之忧。

  32.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

按：本条论述太阳病兼见自下利的治法。

     既有太阳病的头痛、发热、恶寒、无汗、项背强几几等表证，又有下利的里证，故称为太阳阳明合病。“自下利”，是指不因误下而自然发生的腹泻。这是因为寒邪束表，肺气失宣，外寒内迫肠道所致（肺与大肠相表里）。这种下利主要是由于表寒所引起，病偏于表，故用葛根汤解表散寒，表解则里自和，下利自止。

     病毒性感冒兼见大便溏泄属胃肠型者，用本方亦有效。

    

  33.太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

按：本条论述太阳病兼见呕的治法。

    太阳病兼见项背强几几、无汗、恶风，此为太阳伤寒表实证。因表寒郁闭，寒邪犯胃，胃气上逆，故兼见呕逆一症。因表里同病，故称为太阳阳明合病。寒邪在胃而不在肠，故不下利而见呕。外有表邪，用葛根汤，寒邪犯胃，胃气上逆，加半夏（组成小半夏汤）降逆止呕。

  34.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。

按：太阳中风表虚证，医者不用桂枝汤以解外，反以泻下药攻里，因患者素体阳盛，误下后外邪内陷于里，从阳化热，热邪下迫大肠故出现下利不止，热迫于肺，故出现咳喘。热邪迫津外越，故汗出。脉促，即寸脉浮尺脉沉，是表未解的一种脉象。

      综观之，外有太阳表证未解，里有阳明热性汗出咳喘与下利，但里热偏重，选用葛根芩连汤治之。方中葛根解肌发表，又可升阳止利；黄芩黄连相配清热止利；甘草调和诸药，同时防止苦寒伤胃，又缓急迫。

  辨证要点：太阳阳明合病，外有身热，里有下利，肛门灼热，口渴，舌红苔黄微腻，脉数。

   35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

按：本条论述太阳伤寒的证治。

     寒邪束表，正气抗邪于外，故头痛发热、恶风恶寒。腠理闭塞，汗不得泄，热不得散，邪不得出，故头痛发热、恶寒特别明显。寒邪外束，太阳经气不疏，故身疼、腰痛、骨节疼痛。寒邪闭表，腠理闭塞，肺气不宣，故汗不得泄、高热而喘。此外，本条仍可见“脉浮紧、舌苔薄白”。

    因正气尚可，此时只需用麻黄汤发汗解表，助正气通过汗出的形式祛除邪气即可。方中麻黄桂枝相须为用以发汗开腠理，杏仁宣肺利气，止咳平喘，与麻黄相配使肺气可宣可降而咳喘止，甘草调和诸药，又可防治麻、桂发汗太过。

  36.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

按：本条辨太阳与阳明的喘满和治法。

    太阳病与阳明病都可见喘，但太阳伤寒表实证的喘，是由于表邪不解，邪气犯肺，肺气失宣，气不得旁达而上冲，导致喘而胸满，此时用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。

    而阳明里实热证的喘，是由于里实热结，腑气不通，气机阻滞，导致喘而腹满，此时用攻下法使腑气得通，喘满自除。这正是胡老应用大柴胡汤与桂枝茯苓丸治疗咳喘的眉目所在。

   37.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

按：本条讲述了太阳病日久后出现的三种症状及治疗方法。

      第一种是患太阳病数日后，脉由浮紧变为脉浮细，提示邪气渐衰，表证将除，脉细，主气血亏虚不足，是之前正邪交争之后的结果，外证基本解除，无他症，只需修养生息，恢复正气即可。

     第二种是正邪交争后，脉浮紧变为脉弦细，邪由太阳传入少阳，出现口苦、胸满、胁肋疼痛等症，此为病在半表半里，用小柴胡汤和解少阳即可。

     第三种是太阳病虽已数日，但脉仍见浮紧，提示正邪仍交争于表，无论是经过十日、二十日，只要病仍在表，正气不虚，仍可继续用麻黄汤发汗解表。

  38.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

按：本条论述表有寒邪，里有郁热的证治和治禁。

     此处“太阳中风”应为“太阳伤寒”，风寒邪气侵袭肌表，故见脉浮紧、发热恶寒、无汗、身疼痛，属太阳病。阳郁化热，郁热扰心，故烦躁，属阳明病。总属太阳阳明合病，用大青龙汤外解表邪、内泄阳郁之热，表里两解。

    若脉微弱而汗出恶风者，为太阳中风表虚证，此时误投峻汗的大青龙汤，易过汗伤津，阳随津脱，不能温养四肢，导致四肢厥冷，就急需回阳救逆了。

   大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄、佐桂枝、生姜以辛温发汗，散寒以启表闭；石膏配麻黄解肌以开阳郁，又可清阳明热以除烦躁；炙甘草、大枣和中以滋汗源，防止发汗太过。

  39.伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

按：本条讲述的是湿在肌表、郁而化热的证候。

      太阳伤寒本脉浮紧身疼痛，但此处是脉浮缓、身不疼但重，说明表邪不重，而是水湿郁于肌表所致。以方测症，还应见到湿郁化热，郁热扰心所致的烦躁。选用大青龙汤发汗解表，通过汗法将湿邪从汗孔而出。此外还要与少阴病的溢饮证相鉴别，该类证候也能见到身重、烦躁，但其往往伴随有脉沉微细，恶寒肢冷，神疲乏力等表现。少阴证是绝不可用大青龙汤，误用则过汗亡阳。

      郝万山老师曾叮嘱：大青龙汤服用汗出后，则停服，改用较缓和的发汗剂，以免亡阴伤阳。

   40.伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

按：本条论述表有寒邪，里有水饮的证治。

     “伤寒表不解，心下有水气”，条文一开始就指出了外寒内饮小青龙汤证的发病机理。发热（恶寒、头痛、无汗）提示“表不解”。心下部（肺）有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。水饮犯胃，胃气上逆，故干呕。水寒射肺，肺失宣降，故咳。

      由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，易出现诸多的或见症。水饮内停，津液不化不能上承，则渴，但不欲饮水。水饮邪气下趋大肠，清浊不分，则下利。饮邪阻滞胸中气机，则噎。水饮下流膀胱，膀胱气化不利，则小便不利，甚或少腹胀满。寒饮迫肺，肺气上逆，则喘。方用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。