妊娠早中期血压正常的生理性变化

• 妊娠早中期全身血管阻力的下降导致血压下降，在妊娠16-18周达到最低点。

• 在怀孕早期， 全身血管阻力下降30%，

• 导致慢性高血压患者的血压正常化。

• 舒张压的下降幅度为20毫米汞柱，比收缩压下降更明显。

• 妊娠后期血压通常会恢复到孕前水平

• 慢性高血压可能会被误认为妊娠期高血压或子痫前期。

• 如果收缩压为160毫米汞柱或舒张压为110毫米汞柱或两者同时达到或
  超过临界值，妊娠期高血压被列为重度高血压

• 重度高血压时:诊断应在较短的时间内做出(甚至几分钟内)，以便及
  时治疗。

慢性高血压并发子痫前期

• 基础血压的突然升高或蛋白尿的突然增加(高于正常阈值或与基础值有明显改变)应考虑并发子痫前期

• 新发的血小板减少症:

• 肝酶突然升高到异常水平

• 子痫前期的症状突然出现

• 均表明并发了子痫前期。

慢性高血压患者孕前咨询应注意哪些事项

• 慢性高血压的妇女应在孕前进行评估，以确定可能的器官受累，孕前控制好血压

• 治疗合并症(如肥胖、糖尿病)- - 注意饮食和生活方式调整

• 避免摄入过量的钠、咖啡因以及避免吸烟。

• 向患者解释与妊娠期慢性高血压相关的风险。

• 特别强调应避免使用的药物，特别是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。对胎儿有致畸作用及胎儿生长受限，应避免使用

• 对于需要长期药物治疗的孕妇，拉贝洛尔或硝苯地平是合理的选择，是所有抗高血压药物中的首选。

• 一般不推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、肾素抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂。

• 甲基多巴与其他药物相比，效果差，副作用多。利尿剂，如氢氯噻嗪，利尿剂可引起血容量不足，从而导致胎儿生长受限或羊水过少

• 阿替洛尔是一种β受体阻滞剂，在怀孕期间不推荐使用， 因为可导致胎儿生长受限和出生体重过低的风险。

妊娠期常见的口服降压药

药物                               剂量               ═════════════════════════════════════════════════                   

拉贝洛尔                                        200 - 2400 mg/d,分2 - 3次口服。              有潜在的， 支气管收缩的效果。
                                                        起始剂量100~200克，每日两次                 有哮喘、已有心肌病、心功能失代偿、心传导

                                                                                                                                  阻滞和心动过缓的女性应避免服用。

硝苯地平                                       缓释制剂口服30-120mg/d。通                        禁止舌 下含化，即释剂型-般用于控制住院患
                                                       常起始剂量为30~60毫克，每日                   者严重、 急性血压升高。在心动过速时应避免。
                                                       一次(缓释)
甲基多巴
                                                      500 - 3000mg/天，分两到四次                     不如其他药物有效， 尤其是在控制严重高血压
                                                      口服。通常每天23次，每次                           时。受副作用较多（镇静、抑郁、头晕等）。
                                                      250mg

对严重高血压患者口服即释型硝苯地平治疗的用药方案

• 如果收缩压(BP)大于或等于160 mmHg或舒张压大于或等于110 mmHg, 应立即通知医生。

• 如果未分娩且胎儿可存活，则进行胎儿监护。

• 如果严重的血压升高持续15分钟或以上，给予即释型硝苯地平胶囊(口服10mg)

• 20分钟后重复测量血压并记录结果。

• 如果血压仍超过任阈值，给予即释型硝苯地平胶囊(口服20mg)。

• 20分钟内重复测量血压并记录结果。

慢性高血压妇女的分娩时机

• 如果没有使用抗高血压药物，不建议在妊娠38 0 /7周前分娩。

• 如果使用抗高血压药物，不建议在妊娠37 0 /7周前分娩。

• 降压治疗无法控制的严重急性高血压或并发重度子痫前期的妇女，已经妊娠34 0/7周或以上，一经确诊应立即分娩。

• 如果并发子痫前期，不论孕周，出现以下任何一种情况，建议在母体稳定后立即分娩:无法控制的严重高血压，子痫，肺水肿，弥散性血管内凝血，新发的或加重的肾功能不全，胎盘早剥，或异常胎心监护。

关于妊娠合并肺结核

• 对于无规范治疗的肺结核患者，妊娠可诱发静止性肺结核复发或病情加重，甚至全身
  播散

• 妊娠合并肺结核的诊断主要依据病史、临床表现、胸部影像学检查以及痰液结核菌检查等确诊

• 肺结核的筛查
  

  具有下列情况之一者应作为肺结核可疑患者进行排查。

  (1)低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，无其它原因可解释。

  (2) 伴咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血等呼吸道症状者。
  (3)既往有不孕病史的患者在妊娠各期出现难以解释的发热，伴或不伴呼吸道症状。排查的方法可选择：痰碳酸杆菌涂片镜检3次；痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；纯化蛋白衍生物(purified protein derivatives. PPD)试验强阳性者，可行保护下胸部x线平片、肺部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)等3种影像学检查中的任意一种。

• 妊娠合并肺结核的辅助检查与非孕期结核病相似，包括病原学检查、胸部影像学检查和血液生化及免疫学检查等。

• 病原学检查:包括痰液或肺泡灌洗液的涂片或培养、结核抗原和抗体检测等。无创，可重复的病原学检查是妊娠合并肺结核诊断的首选检查方法，但敏感度均不理想。近年来建立的薄层琼脂培养法、薄片液基涂片和结核菌聚合酶链反应(polymerase chain reaction. PCR)联合探针检查等方法可有助于提高检查的敏感度

• 胸部影像学检查:包括胸部X线检查、CT检查及MRI检查等，妊娠期考虑放射线检查对胚胎的影响，只有在高度怀疑肺结核，胸部影像学检查作为肺结核治疗前的重要临床指标时，经患者知情同意后行使该检查，其中胸部MRI或CT检查适应于早期发现胸内隐匿病灶，且CT检查的诊断价值优于胸部X线检查，而在妊娠早期MRI替代CT检查可避免放射线照射对胚胎发育的影响

• 血液生化及免疫学检查:包括血常规、血沉及结核菌素皮肤试验等。目前国内多采用结核菌素标准的PPD实验进行结核菌素皮肤试验。

孕产妇死亡可避免or不可避免

• 妊娠前1年宫腔镜病理子宫内膜及宫颈组织均可疑结核，但未进一步检查确诊
  

• 未重视5年不孕的病史，结核是其可能的原因;妊娠可使静止性肺结核复发

• 早发现的肺结核是可以治疗的，此病人未得到早期诊断

• 既往有不孕病史的患者在妊娠各期出现难以解释的发热，伴或不伴呼吸道症状，应警惕结核的可能性!

其他知识点

• 马凡综合征（马方综合征）：常染色体显性遗传，症状体征：主动脉瘤、瓣膜脱垂；患者高于同龄人平均身高，手臂指距超过身高，蜘蛛脚样指，常见胸骨畸形——鸡胸或漏斗胸。常发生关节过度伸展、膝反曲。

• LMP:last menstrual period    EDC:expected date of childbirth

• PCT（降钙素原 正常值 0~0.5ng/ml）：升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS），和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染或细菌性病灶。

• 外阴已婚未产式：处女膜已破、未经阴道分娩的外阴形态。