胰腺癌丨免疫治疗前后多重免疫组化及ADC生物标记物蛋白组化
胰腺癌是一直关注并追踪最新药物研发进展及临床进度的难治性癌种，在既往的公众号文章中也就免疫联合化疗和/或放疗的多种治疗联合方案进行过整理。胰腺癌，本身具有免疫抑制微环境，且为强结缔组织。导致相关药物研究进展一直处于缓慢状态。而化疗治疗手段，能够有效减少相关缺陷，成为治疗的首选方案。而随着免疫治疗在其他实体瘤领域的研究进展，在胰腺癌领域也有突破曙光，主要研究方向之一为相关免疫微环境的研究探索。本文就cell期刊上的一篇文献及2023 ASCO GI大会上的一篇摘要进行整理。
——胰腺癌流行病学——
胰腺癌亚洲发病率远高于全球的发病率，有机构预测，从2018年到2040年，胰腺癌的新发和死亡增长比例将达到88.8%。2022年中国预计新发/死亡超12万人。发病率占整体肿瘤发病率排行榜第8位，死亡率占第6位。是较为凶险的癌种，有“癌王”之称。
胰腺癌本身的固有免疫抑制特性，阻碍了相关药物的研究进展。在免疫治疗时代，如何有效针对免疫治疗前后胰腺癌患者肿瘤微环境的变化进行信息搜集，对于之后的临床试验设计和OS的提升，至关重要。
成功的胰腺导管腺癌（PDAC）免疫治疗需要优化和维持一定数量的处于激活状态的效应T细胞（Teff）。研究团队对治疗前和治疗后的PDAC样本前瞻性地收集并应用多组学分析，以探寻免疫治疗敏感性和耐药性机制。这些采集的标本是在粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子分泌异基因PDAC疫苗（GVAX）±纳武利尤单抗的新辅助临床研究中收集的。
研究摘要
研究表明，GVAX诱导的三级淋巴聚集物成为响应GVAX+纳武利尤单抗的免疫调节位点。GVAX+纳武利尤单抗治疗后肿瘤相关中性粒细胞（TAN）的密度越高，总体生存率（OS）越低。表达CD137的T细胞增加与细胞毒性Tef特征相关，并与OS增加相关。批量体细胞和单细胞RNA测序发现纳武利尤单抗改变CD4（+）T细胞趋化信号与CD11b（+）中性粒细胞脱颗粒相关，且CD137的CD8（+）T细胞表达是最佳T细胞活化的必需。这些发现为PDAC中PD-1调节的免疫途径提供了见解，并且应该为更有效的治疗组合提供信息，包括TAN调节剂和T细胞激活剂。
免疫治疗前后PDAC的多重免疫组化
GVAX或GVAX+nivolumab治疗的PDAC中肿瘤浸润免疫细胞的转录组学分析
但本身该项研究也有诸多限制因素，总之，在手术可切除的PDAC患者的小队列研究中，通过比较不同的免疫调节剂治疗前后的多组学分析，可能是一种快速有效的识别免疫调节作用的方法，可以为大型临床研究中进行试验提供信息。
——胰腺癌中ADC生物标记物的蛋白质组分析——
研究背景
胰腺癌是一种高度致命的疾病，5年生存率为5-10%。
如果没有有效的筛查，大多数患者（50-55%）在诊断时为转移性疾病。
对于晚期胰腺癌患者，标准化疗组合方案包括FOLFIRINOX和/或吉西他滨/nab紫杉醇，其总体生存期为7-11个月。
缺乏有效的治疗方法凸显了探索其他治疗药物的重要性。
研究者提出，定量治疗相关的蛋白质生物标志物，包括抗体偶联药物（ADC）的标记物，可以改善个性化治疗胰腺癌患者。
研究方法
对185例临床胰腺癌患者的FFPE肿瘤组织进行显微解剖和溶解，以进行基于质谱的靶向蛋白质组分析。同时从2-3节FFPE中量化ADC的生物标志物。
这些生物标志物包括抗体靶点，如EGFR、HER2、HER3、FRalpha、Trop2、TOPO1、TUBB3。
多重分析还量化了另外65种用于化疗、免疫治疗和靶向治疗的临床相关蛋白质生物标志物。
研究结果
在大多数样品中观察到EGFR的表达（88%），而在3%的样品中仅过度表达（1000 amol/mg）。
半数患者（52%）HER2表达，5%的患者HER2过度表达（.750 amol/mg），而其余HER2蛋白表达范围为300-750 amol/mg，这相当于HER2的低表达。
Trop2在大多数患者（91%）中表达，在最低和最高表达者之间呈25倍分布。
其他ADC生物标志物包括HER3（55%，5x）、Axl（24%，12x）、间皮蛋白（65%，58x）、叶酸受体α（10%，17x）。
在抗体靶向阳性亚群中TUBB3（77%，8x）和TOPO1（92%，8x）的表达可能表明对几种已知有效载荷的抵抗或反应。
研究结论：
目前尚无批准的针对胰腺癌的ADC，但数项ADC临床试验正在进行中。
定量蛋白质组学鉴定抗体靶点以及用于各种经批准和研究的ADC治疗的抗药性或对有效载荷的反应的标志物，这可能有助于ADC临床试验中的患者分层。
对于胰腺癌相关免疫分析有利于相关药物研发的指导。在胰腺癌领域，基于BRCA突变的PARP抑制剂，基于KRAS G12C基因突变的药物，都有突破。这也是我一直关注相关胰腺癌领域蛋白研究进展的原因所在。
——Sotorasib在胰腺癌领域的探索——
研究背景：
KRAS p.G12C突变发生在大约1-2%的胰腺癌中；
KRAS G12C抑制剂索托拉西布在既往经过治疗的KRAS p.G12C-突变胰腺癌患者中的安全性和有效性尚不清楚。
研究方法：
研究者进行了一项单臂I/II期试验（NCT03600883），以评估索托拉西布治疗KRAS p.G12C-突变胰腺癌患者的安全性和有效性，这些患者之前接受过至少一次全身治疗。第一阶段的主要目标是评估安全性并确定第二阶段的推荐剂量；在第2阶段，患者每天口服一次剂量为960 mg的索托拉西布。第2阶段的主要终点是集中确认的客观反应（定义为完全或部分反应）；
在两个阶段的合并人群中评估疗效终点，包括客观反应、反应持续时间、达到客观反应的时间、疾病控制（定义为客观反应或稳定疾病）、无进展生存率和总生存率、安全性。
研究结果：
第1期和第2期的合并人群由38名患者组成，所有患者在入组时都患有转移性疾病，并且之前接受过化疗；
患者之前接受过2线（范围为1至8）的治疗；
在试验中，所有38名患者均接受了索托拉西布。共有8名患者有确认的客观反应（21%；95%置信区间[CI]，10至37），中位无进展生存期为4.0个月（95%CI，2.8至5.6），中位总生存期为6.9个月（95%CI，5.0至9.1）；
6名患者（16%）出现3级不良事件，没有与治疗相关的不良事件是致命的或导致治疗中断。
研究结论：
索托拉西布显示出一定的抗肿瘤活性，并且在先前接受过治疗的KRAS p.G12C-突变型晚期胰腺癌患者中具有可接受的安全性。
虽然胰腺癌BRCA突变概率仅为4%～7%，但有所突破已实属不易。
——研究试验解读——
试验设计
入组的患者为晚期胰腺癌，且接受至少16周的铂类药物治疗后并未进展，即没有铂耐药。
按照1:1分组，分别接受尼拉帕利200mg/day/cycle，伊匹木单抗 3mg/kg IV 4 cycle， cycle=21 day（N=45）；尼拉帕利200mg/day/cycle，纳武利尤单抗 480mg IV / cycle， cycle=28 day（N=45）。
治疗直至进展或不可耐受毒性，主要研究终点为安全性和6个月PFS率。次要研究终点为ORR、总生存期、DDR缺陷与联合治疗反应的相关性。
研究设计
结果
在2018年2月7日至2021 10月5日期间，91名患者被纳入研究，并被随机分为尼拉帕利加nivolumab组（n=46）或尼拉帕利+ipilimumab组（n=45）。在这些患者中，有84名患者的无进展生存终点是可评估的（尼拉帕利加尼伐单抗=44；尼拉帕利+伊普利单抗=40）。
中位随访时间为23.0个月（IQR 15.0–31.5）。尼拉帕利加nivolumab组的6个月无进展生存率为20.6%（95%可信区间为8.3–32.9；p=0.0002，而无效假设为44%）；尼拉帕利加ipilimumab组中，6个月无进展生存率为59.6%（44.3-74.9；p=0.045）。
尼拉帕利加nivolumab组，46名患者中有10名（22%）患者、尼拉帕利加ipilimumab组，45名患者中有23名（50%）患者，出现3级或更严重的治疗相关不良事件。
尼拉帕利加nivolumab组中最常见的3级或更严重的不良事件是高血压（在4例[8%]患者中）、贫血（2例[4%]）和血小板减少症（2例[4%]），而在尼拉帕利加ipilimumab组：疲劳（6例[14%），贫血（5例[11%），高血压（4例[9]）。没有治疗相关死亡。
有效性数据
创新点
相比既往研究，本研究的优势在于扩大了应用人群，没有DDR突变的患者也能获益，且尼拉帕利联合伊匹木单抗疗效优于尼拉帕利联合纳武利尤单抗，不良反应可以接受，为临床应用提供了参考。
参考文献
Li et al. Multi-omic analyses of changes in the tumor microenvironment of pancreatic adenocarcinoma following neoadjuvant treatment with anti-PD-1 therapy. Cancer Cell. 2022 Oct 21:S1535-6108(22)00492-5.
J Clin Oncol 41, 2023 (suppl 4; abstr 671).
Strickler JH, et al. Sotorasib in KRAS p.G12C-Mutated Advanced Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2022 Dec 21. doi: 10.1056/NEJMoa2208470. Epub ahead of print. PMID: 36546651.
