丘述兴医师｜治疗Ⅲ度房室传导阻滞-心动过缓一例
01了解房室传导阻滞
三度房室传导阻滞（third-degree atrioventricular block，third-degree AVB）即完全性房室传导阻滞，是由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传到心室，引起房室分离。
本病常导致心排血量明显减少，出现晕厥或晕厥前症状，心悸、心绞痛、黑矇等，严重者可出现阿斯综合征甚至猝死。本病发病率通常随年龄增长而增高，但在婴儿期及儿童早期有一个小高峰，这与遗传性传导阻滞发生相关。一般情况下，西医以植入永久起搏器治疗为主，改善变时功能的药物作用有限，仅作为在建立起搏之前的临时抢救措施。
目前西医学对本病的病因研究较明确，但治疗上无显著突破，仍然依靠的阿托品、氨茶碱、异丙肾上腺素等，虽能提升心室率，但大量临床资料表明，这些药物在纠正原有心律失常的同时，又会诱发新的心律失常，不能长期服用。安装起搏器作为一种重要的治疗手段，在消除症状、预防心源性猝死、改善生活质量方面的作用是肯定的，但需长期服用抗栓药物，并且远期疗效尚存在疑虑，同时由于经济、技术等原因其临床应用受到限制。
房室传导阻滞在中医学中属 “结脉证”范畴。“结脉”两字最早见于《难经·十八难》，曰“结者，脉来去，时一止，无常数，名曰结”。《伤寒论》曰: “脉按之来缓，时一止复来者，名曰结”；《脉经》曰: “往来缓，时一止复来”。
现整理一例Ⅲ度房室传导阻滞患者的诊治过程如下。
02心率下降至45左右
基本情况：患者男，59岁，2021年7月因胸闷气短住院检查。诊断：Ⅲ度房室传导阻滞，建议装起搏器，因不想装起搏器来诊，现心率下降至45左右，不敢驾车和单独出远门。
刻下症：心慌心悸，喜按，气短，呼吸很浅。
一般情况：胃口消化可，容易饿，饥饿时心慌，大便要么很硬要么很稀，有2天没大便了，硬的话先硬后软，无腹胀腹痛，小便有夜尿1-2次，不易入睡，睡眠质量差，不会醒，梦不多，现背胀，鼻塞想流涕。
2021年7月13日西医检查：血压118/70mmHg；左心增大，主动脉硬化，主动脉瓣、二尖瓣退行性变，心动过缓，双侧领动脉硬化并左侧颈动脉窦部粥样斑形成。
03初诊
患者心悸喜按，饥饿加重，虚证明显，考虑心脾气虚夹瘀。将患者症状录入中医大脑后，计算出方如下。
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
041至3诊：略有好转，但不明显
1诊后，患者诉无鼻塞流涕了，心慌心悸频率降低、程度减轻，呼吸深度改善，头晕症状减少很多。
现在不时还有胸闷，心率43-45次/分（不运动时），大便稀。血压140/81mmHg。睡眠可以。稳定好转，心气渐复，血压回升。
2诊后，患者诉胸闷不明显了。今晨心跳33次/分，有大汗出，汗出后虚弱，这10天来有一次头晕，大便能成型。睡眠时好时坏，一半一半。心烦会睡不好。精神好很多，体力还是不太好。
3诊后，患者诉睡眠可，大便硬，近2日头晕厉害，血压106/73mmHg，心跳40次/分，体力差不多。动则憋闷，气喘。
患者情况反复，四诊时予调整处方。
054至12诊：曲折中前进
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
4诊：服药的初期感觉比较好，后期（剩1-2天药的时候）症状（头晕、心慌心悸）会有反复。另外，这段时间发现站久了下肢静脉曲张比较明显，休息一下就消失。喝药的时候出汗多，要换衣服。平时出汗不多，心慌心悸，睡眠可以，胃口可以，排便可以，不硬了。脚还是冷。尿频，偶尿急，肚子有点凉。心率今早39次/分,血压133/72mmHg。
情况稍好，继续收方。
5诊：感觉身体轻松一点了，混混沌沌的头晕时间少了。心慌心悸好很多。睡眠可以，大便偏稀烂，拉的干净，黏，先硬后软，肚子还是有点凉。尿频尿急感觉上好些，没那么急，血压125/72mmHg. 心率33次/分。
6诊：头晕的频率少了很多，强度也降低了很多。胸闷气喘好很多，都快忘了胸闷的感觉。每次喝完药后汗大出。睡醒后心率在40次/分，排便正常。起夜1--2次，如果晚饭后少喝点水会少起夜。感觉晚上睡觉的时候舌头比较肿大会顶着牙龈，因为白天起床时感觉舌边会麻痹，起床时舌边齿印明显些，早餐后齿印减少。下肢静脉曲张改善变化不明显。下半身感觉比较重。脖子边上好像“疣”多了些，以前也有“疣”。血压124/64mmHg。
7诊：因为服完汤药停药了一周，头晕心悸的频率又有点多了，还有下肢无力比较明显，如果使用蹲厕起来很费劲。出汗还是很多，血压有点高，145/90mmHg，心率45-69次/分。患者好转但不稳，加之出汗较多，考虑气阴两虚，予加用问止保心丸。
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
8诊：病情好转很多，心慌心悸头晕的感觉少了很多，感觉体力特别是下肢的力量方面可能还是得慢慢锻炼恢复。这两天肚子和脚又有点冷。排便正常。有些难入睡。
9诊：头晕频率减少，容易出大汗，散步时气喘明显。昨天开始头一阵一阵的晕，之前是持续20分钟左右，现在是十几分钟一次，一次几秒钟。便溏、多。前几天放屁多。贫血。尿频尿急不明显。没有夜尿了。心率37次/分。患者心率较前下降，询问后既往有贫血，考虑心血不足，阴血不足则气无所化，予调整处方。
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
10诊：心率较前上升，没那么容易出汗。睡眠时好时坏，较前变差。畏寒明显好转。9号看的诊，因为疫情原因快递不畅，17号才收到药。加重：偶有眩晕，昨晚吃饭时头晕延续半个小时以上 ，伴有恶心想吐，当时有胸闷的感觉。稍后量血压161/87mmHg，心率71次/分。
患者心血恢复，心气亦足，心率血压皆升，可继续原方案治疗，调整如下。
▲ 中医大脑
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11诊：今早血压：145/98mmHg，68次/分，心率基本都稳定，每天有几次的眩晕，频率稍高，发作时头嗡嗡作响，手脚颤抖，站立不了，无法控制。每次发作10多秒。不发作的时候感觉都正常。饮食睡眠可以，排便偏稀软。后背有“紧”和“酸痛”感。
效不更方。
12诊：上次服药后中间有几天感觉很好，后来感冒了，眩晕频率又增加了，这几天眩晕频率比较大。感冒流鼻涕很多，清鼻涕，有白色浓痰。咽喉无明显不适，咳嗽喷嚏不多。
新冠强势来袭，气血再次被伤，有外感先解外感，调整处方。
▲ 中医大脑
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12诊：2022年12月26号到2023年1月6日，4号之前那段时间感觉回到解放前了，胸闷的感觉也回来了，眩晕（意识不清、站立不了、手抖、背痛）频率每天5-6次，非常难受。4号以后眩晕的频率少了，大概每天2-3次，胸闷的感觉也轻了一些。整个阶段心率都是在45次/分左右。今天的血压152/80mmHg，心率46次/分，痰不多了，鼻涕没有了。4号前胸闷严重，现在没什么感觉了。
患者艰难的度过了新冠，好在没有留下太多后遗症，松了一口气。治疗有效，持续巩固。
▲ 中医大脑
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0613至16诊：逐步收工
13诊：服药后感觉很好，眩晕频率和强度都减少减低了。有多汗，动则汗出，一天换3次衣服。昨晚广州开始降温，眩晕又多了。今早有一次眩晕强度比较大。血压147/84mmHg， 心率70次/分，胃口可以，排便偏烂，睡眠不太容易入睡。牙龈有些发胀。
持续好转，温阳益气与养血交替进行。
14诊：服药后状态好很多，心率也基本保持在70以上。中间就是有两次有眩晕，一次是天气降温前，一次是走了5千步以后。这两天没药了，心率又降低到60左右，头脑也没有那么清醒。但没那么容易出汗了。
患者好转，但不太稳定，考虑患者年老，肾精亏虚，养血已不足稳定心血生成，还需填精，予加用问止驻颜丸。
15诊：服药后眩晕的强度有所降低，只是频次还是差不多。畏寒好点，眩晕好点，心律稳定70次/分左右。补充：难入睡，睡得深，无梦。当地找医生把脉说有早搏，早搏的时候眩晕。无心烦心惊。
16诊：睡眠好很多，眩晕频率和强度有减轻。14天中有5次眩晕，眩晕的时候早搏，之前每天十几次，强度也明显减低。心率稳定，75次/分左右。小便通畅有力，有点黄。新增：食欲不振，有些胀气，大便溏，疲惫。予加用问止益气保元茶健胃消食。
07阶段性小结
前后16诊，心率从40次/分钟左右曲折恢复到75次/分钟左右，眩晕发作频率和强度大大减少，睡眠随之好转。治疗期间，并非一帆风顺，而是跌宕起伏。中间又遭遇新冠的冲击，“一夜回到解放前”。还好经过努力，患者稳定恢复，如今状态稳定。
结脉证总的病机可以概括为元阳不足、脉络痹阻。常用温阳通脉药物包括蒸附片、生附子、细辛、桂枝、黄芪等，这些药物均为温热之品，可以温阳通脉，极好地缓解脉结症状。但温阳通脉之品极易伤阴，因此，常根据患者辨证结果使用养阴补血药物，顾护阴津，防温热药物伤津耗液。如本案例中，间断辅以补血养阴皆取得了较好疗效。但滋阴养血又容易滋腻生湿，因此治疗中又需要兼顾脾胃，以防痰湿又阻滞气机，徒增他变。
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