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【空难CVR】悼念逝者--俄罗斯航空公司821航班

2018-11-01 15:19 作者:科尼利厄斯  | 我要投稿


北俄罗斯航空公司821号班机是一个从莫斯科舍列梅季耶夫国际机场飞往彼尔姆大萨维诺机场的定期航班。2008年9月14日,一架执行该航班的北俄罗斯航空公司(俄罗斯航空旗下的子公司)波音737-500客机(编号:VP-BKO)在彼尔姆大萨维诺机场降落时失事坠毁,机上88人全部死亡,包括82名乘客及6名机组人员。飞机坠毁时亦破坏了西伯利亚铁路的其中一段。在2009年初发表的一份调查报告中指出,肇事机长的遗体肌肉有酒精,显示他在驾驶前曾喝酒。另外,这位机长此前所驾驶的飞机皆为俄制的图-134及安-2型飞机,对波音737的性能并不了解。种种迹象显示下,当局认为出事原因是机员在没有驾驶状态、训练不足及工作过劳下导致出事,而非机件故障。
出事客机属波音737-500型,在交付俄罗斯航空使用前,曾服役于中国厦门航空和中国西南航空,注册编号B-2591。这次事故亦是涉及波音737-500型客机中,伤亡最惨重的事故。

国籍人员伤亡

俄罗斯66人,阿塞拜疆8人,乌克兰5人,白俄罗斯1人,中华人民共和国1人,法国2人,德国1人,意大利1人,拉脱维亚1人,土耳其1人,乌兹别克斯坦1人,总计88人

最后一分钟的飞行

事故发生当晚值班的空中交通管制人员Irek Birbov接受了采访,他在采访中讲述了他与821航班的通讯。他说,在最后的进场时,飞机离着陆路线太远了,管制员将此事通知了飞行员,他纠正了进场路线。

但是飞机没有降落,而是上升了。ATC管制员也注意到了这一点,并报道说通过无线电向飞机发出了这样的信息:“根据我的数据,你正在攀登。确认当前高度900米。”飞机当时应在600米的高度降落,再下降300米。飞行员回答说:“是的,我们正在下降”,并开始攀登约1200米。管制员指示飞行员向右转,然后转身。飞行员承认,但没有执行这个指令。相反,他转身向左,要求继续他的做法。管制员问一切是否正常,飞行员证实是这样的。然后控制器坚持让飞机圈,指示他们切换到另一个空管控制器。然而,飞行员从未联系过其他空管,并开始迅速下降。当他们大约在600米的时候,管制员用无线电通知飞机保持600米的高度。他从飞行员那里听到的唯一的消息就是“啊,该死!”过了一会儿,管制员看到了市郊发生的爆炸。


调查结果

最后的调查报告指出了坠毁的原因: 事故的直接原因是船员失去空间方位, 主要是在着陆阶段驾驶飞机的船长。飞机往左转, 翻了个面, 迅速降落。空间方向的损失发生在夜间, 而飞行在云层中, 与自动驾驶仪和自动油门关闭。不良的 CRM 和使用西方态度指标的培训不足导致了事故的发生。飞行员以前飞行图波列夫 Tu-134 和安东诺夫 An-2 与不同类型的姿态指示器 (其中迎行角度是由飞机符号的移动显示, 并且指标的背景不会向左或向右)。

俄航在管理和运营波音737飞机方面的做法不足。

飞机已经飞行了很长时间的油门问题。飞行员的工作量更高, 因为他们必须独立操作左、右发动机的油门杆。

法医检查发现船长的酒精含量不明。



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