空中浩劫（五十八）汉莎航空2904号班机空难

为本次事故内的所有遇难者表示沉痛的哀悼。 1993年9月14日当地时间下午15时20分，华沙空域，一架隶属于德国汉莎航空公司的空中客车A320-200型客机（注册编号D-AIPN，机名“库尔姆巴赫”——来自巴伐利亚州上弗兰肯行政区的库尔姆巴赫镇，1990年交付给汉莎航空，至事发时机龄3年，是一架新机）正准备进入进近航段，该机正在执飞的是从德国法兰克福国际机场前往波兰华沙肖邦·奥肯切国际机场的LH2904航班，机上一共有2名机组成员、4名乘务组成员和64名乘客。 当班机长时年47岁，持航空运输飞行员执照，总飞行时长为12778小时，其中1440小时是在A320机型上获得，但在事发前他有90天也就是三个月因病假没有驾驶飞机，销假后处在熟练恢复考核阶段，从销假到事发他只飞行了5个小时。 负责考核他的飞行教官时年也是47岁，持航空运输飞行员和教官执照，总飞行时长11361小时，其中1595小时是在A320机型上获得的，不过此人在事发前三个月驾驶时长也并不高（主要精力都花在模拟机上了——莫名的想到了范·赞特机长），只有59小时又25分钟，事发前1个月总共只飞行了不到8小时。 可以说这并不是一个适合飞行的机组。 乘务组由2名空姐和2名空哥组成。 按照分工，由机长负责操作飞机，坐在副驾驶位置上的飞行教官负责监视仪表和对地联络同时监督着机长的操纵步骤。

汉莎航空公司D-AIPN号空客A320-200型客机生前遗照

电脑模拟，飞行中的LH2904航班，制作：TheFlightChannel 机长：“快到了，联络华沙进近吧。” 副驾驶：“华沙进近，下午好，汉莎2904请求进近，机型A320，当前高度空层310（31000英尺），空速230（节）。” 华沙进近：“汉莎2904，雷达已经识别你们，可以下降高度至6000英尺，至6000英尺后回报。” 副驾驶：“6000英尺回报。汉莎2904。” …… 机长（接通客舱广播）：“各位女士们先生们，这里是机长广播，本次航班即将抵达华沙肖邦·奥肯切国际机场，飞机将要下降飞行高度，客舱将停止服务，请各位收起桌板，打开遮光板，调直椅背，系好安全带，请不要起身在客舱内走动，洗手间将停止使用，谢谢大家配合。” ……

汉莎航空D-AIPN号空客A320-200型客机二视图 副驾驶：“华沙进近，汉莎2904降至6000英尺。” 华沙进近：“汉莎2904，右转航向080°以截获11号跑道的ILS航道，进场排在第二位，允许盲降进近，建立盲降后报，目前你机距离机场DME24公里。” 副驾驶：“右转航空080°，允许盲降进近，建立盲降报，汉莎2904明白。” 华沙进近：“汉莎2904，联系华沙塔台，频率XXX.XX，再见。” …… 副驾驶：“华沙塔台，下午好，汉莎2904跑道11建立盲降。” 自动测高仪：“2500英尺。” 华沙塔台：“汉莎2904，继续进近，过远台时回报，本场风向160°，风速25千米（相当于4级风），11号跑道短五边有风切变。” 副驾驶：“明白，了解，远台时报，汉莎2904。” 机长：“放起落架。” 副驾驶：“好的，起落架放下，三盏全绿。” 机长：“襟翼15°。” 副驾驶：“好的，襟翼15°设置。”

电脑模拟：放下起落架的LH2904航班，制作：TheFlightChannel …… 机长：“各位女士们先生们，这里是机长广播，我们将很快降落在华沙肖邦·奥肯切国际机场，请再次确认坐在各自的座位上系好安全带，感谢各位选乘汉莎航空航班。” 华沙塔台：“汉莎2904，跑道11可以降落，风向160°，风速25千米。” 副驾驶：“跑道11可以降落，汉莎2904。” 机长：“襟翼30°。” 副驾驶：“襟翼30°设置好。” 机长：“扰流板？” 副驾驶：“预位！” 机长：“自动刹车？” 副驾驶：“中位。” 自动测高仪：“400英尺。” 机长：“对准跑道。” 副驾驶：“注意横风。” 机长：“我知道。” 风切变警报在驾驶舱中响起——

华沙肖邦·奥肯切国际机场 由于横风的影响，HL2904航班在越过11号跑道头时稍稍左偏，因此操纵飞机的机长将飞机稍稍往右带以修正偏角对准跑道。但是在飞机接地前，横风突然变成了顺风，风速高达20节（约37公里）一下子就将客机的进近空速从150节推高到了170节！非但让接地空速高于正常值，也让实际接地点长于正常接地点。 在距离11号跑道口770米处，汉莎航空LH2904航班D-AIPN号空中客车A320-200型客机的右侧主起落架在15时34分最先接地，左侧主起落架也在9秒后跟着接地。 当时由于刚刚下完一场雨，跑道表面非常湿滑，飞机在接地后在跑道上快速滑行，并产生了“水滑”效应。

电脑模拟，右侧起落架先着地的LH2904航班，拍摄：TheFlightChannel 机长：“打开扰流板！” 副驾驶：“扰流版打开！” 机长：“打开引擎反推！” 副驾驶：“反推打开了！” 机长：“最大刹车！” 副驾驶：“最大刹车打开！” 但此时跑道前方所剩的距离只剩下区区200多米，根本无法让飞机在跑道范围内停下来。 ……

电脑模拟，LH2904航班冲出跑道时的场景，制作：TheFlightChannel 200多米转瞬即到，在飞机即将冲出跑道的一刻，机长将机头右转，但动作时间过晚，使得飞机在右转过程中左侧机翼撞上了跑道灯，随后又撞上了跑道尽头的矮墙，巨大的摩擦使左翼受热起火（撞击时间为15时34分22秒），火势很快蔓延至客舱。虽然机组/乘务组在第一时间组织乘客疏散，但依然有1名乘客在疏散过程中体力不支晕倒在地最终葬身火海，坐在副驾驶座位上的教官被熏倒在驾驶舱中最终也未能生还，其余68人逃生成功，其中20余人不同程度受伤。D-AIPN号客机则被完全烧毁，宣告报废。

D-AIPN号机残骸 按照属地管辖原则，这起事故调查由波兰航空事故调查委员会负责，空客公司、通用电气公司和汉莎航空也派员赶到华沙，为事故调查提供技术支持。 调查组认为，在收到华沙进近风切变警告时，LH2904航班机组未能引起足够的重视，没能做好充分的应对风切变的准备工作，过早的将襟翼设置到30°角以应对下沉气流但未能考虑到遇到横风和顺风等情形的应对方案。导致飞机进近速度突然加大，接地点远比规定接地点要晚。这是导致事故的主要原因，当事机长因此受到了停飞三年，执照降级的处分。 另外，华沙肖邦·奥肯切国际机场没能向LH2904航班机组提供准确完善的风切变信息（只说短五边有风切变，没说风切变的具体程度），致使机组无法获知最新的风向与风力信息，也被认为是导致这起事故的次要原因。 初步报告一出，德国汉莎航空飞行员工会组织立刻对这种甩锅给飞行员的做法表示强烈愤慨和坚决反对，他们认为仅仅是进近速度大和接地时间晚不足以让飞机冲出跑道，而是A320型客机本身的飞行控制计算机的缺陷导致飞机在落地后无法及时开启扰流板、自动刹车和引擎反推装置，这才是导致事故的根源。 在工会组织的压力下，空客公司对A320型客机的飞行控制电脑程序进行了测试，测试结果表明：只有主起落架在接地时至少感应到6.3吨的压力，飞行控制电脑才会允许升起扰流板和开启引擎反推装置（这种设置是为了确保打开扰流板和反推装置之前飞机确实已经在地面上了），扰流板、自动刹车以及反推装置只有在满足每个起落架动作筒上至少感受压力超过6.3吨和机轮转速必须超过72节的两个条件其中任何一个的前提下才能使用，而在这起事故中，这两个条件都没成立（为了应对横风，飞机被迫在倾斜的姿态下着陆，导致接地压力6.3吨的条件无法满足；跑道湿滑产生的“水滑”现象导致机轮转速超过72节的条件也无法满足），因此虽然机组启动了扰流板和反推装置并设置好了自动刹车，但飞控电脑却没有发出相应的启动指令，且没有备份的手动启动开关，导致机组无法无法在越过电脑权限手动启动刹车系统（这就是空客所谓的“AI为王”的设计理念在作祟），结果直到左侧起落架接地后自动刹车、扰流板和引擎反推装置才先后被开启，错过了刹车的黄金时间，令飞机根本无法在跑道范围内刹住。 基于最新的调查发现，LH2904航班的机长通过上诉保住了自己的机长资质，停飞时间也从三年被减少至一年，但他因为自行撤离飞机而不顾副驾驶座位上的教官的死活而备受舆论谴责。 对此，空客公司承认了设计缺陷，并修改了设计软件，将制动系统开启所需要的起落架接地压力从6.3吨削减到了2吨，大大降低了制动系统触发门槛，算是基本解决了上述问题。