用药之后，糖尿病患者竟2天无法正常言语…

一名患者突发失语症，往往会怀疑是神经方面的问题。不过在爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊Journal of Clinical and Translational Endocrinology: Case Reports（临床与转化内分泌学杂志：病例报告）刊载了一篇文献，提醒医生关注内分泌方面的病因。

简要病史

患者中国男性，55岁，右利手，症状为言语困难和精神状态改变。患者不能恰当地回答问题、目光呆滞、牙关紧闭、上肢屈曲、出汗、尿失禁。病程中患者意识清楚，无肢体痉挛、凝视偏斜。

医护人员在患者出现症状的1小时内赶到现场，测毛细血糖为2.8 mmol/L。在1小时内患者被送到医院，到达医院时的毛细血糖为5.8 mmol/L，静脉注射葡萄糖后患者症状好转，平滑肌痉挛和尿失禁立即消失。

但患者不能完全理解口语，用其母语给出口头指令，也无法完成。有言语重复症，对所有问题都回答“能”。患者有运动性、感觉性和命名性失语。患者可以回答简单的问题（“你叫什么名字？”），但不能回答复杂的问题（“你为什么来医院？”）。患者能听从简单命令，但不能准确对物体命名。

患者无其它并发疾病，饮食模式无改变，药物无改变，未饮酒，未应用违禁药物。既往无神经系统症状。

患者有2型糖尿病、高血压、高脂血症，但无大血管及微血管并发症，起初用药史不详。

体格检查

上下肢运动对称，至少所有肌群可以抵抗重力。双侧足底反应呈下降趋势。患者瞳孔对光反应灵敏、双侧对称，眼球运动正常，无面部下垂、斜视、眼睑下垂。心血管系统、呼吸系统和腹部检查正常。

辅助检查

全血细胞计数、肾功能和肝功能均在正常范围内。住院期间患者的毛细血糖趋势如图1所示。清晨皮质醇浓度为539 nmol/L，血和尿中均无违禁药物。脑部断层扫描显示陈旧性腔隙性脑梗死。脑部磁共振成像未见急性脑梗死、占位性病变、炎症病变，脑部血管造影未发现血管狭窄。

补充病史

后来发现患者已确诊2型糖尿病15年，正在接受糖尿病专科医生的治疗：口服格列本脲/二甲双胍5mg/500mg 1片一天两次，二甲双胍1000mg一天两次，恩格列净10mg一天两次，瑞格列奈2mg午餐前一次，西格列汀25mg一天一次。

患者的妻子说，患者十年前曾因严重低血糖而住院，且经常出现低血糖症状，但他没有坚持血糖自我监测。因此，患者常备含糖饮料，以便提前纠正低血糖。

患者血糖控制一直不稳定，糖化血红蛋白大多在8%以上（63.9 mmol/mol），虽有几次糖化血红蛋白降到8%以下，但都是以频繁的低血糖为代价的。患者最近一次糖化血红蛋白是住院前两个月做的，糖化血红蛋白6.1%（43.2 mmol/mol）。

诊断 

神经科团队每天都对患者进行复查，根据检查结果和疾病进展，排除癫痫发作、短暂性缺血性发作及可逆性缺血性神经缺陷。根据自主神经症状和神经性低血糖、毛细血糖为2.8 mmol/L、低血糖纠正后大部分神经功能障碍迅速恢复、排除其他神经系统疾病的可能，该患者诊断为神经性低血糖继发失语症。内分泌专家也认同这一诊断。低血糖的原因是格列本脲和瑞格列奈。

治疗 

给予患者输注葡萄糖，并停用口服降血糖药。在住院期间每4小时监测一次毛细血糖，并建议患者自我监测血糖。要求患者放松对糖尿病的控制，以便从未察觉到的低血糖中恢复过来。

结果 

24小时后患者仍有明显的失语症。48小时内患者能说出连贯的短语。72小时后患者沟通流利，仅有轻微的构词延迟。住院期间尽管纠正了低血糖，但患者的语言障碍依然存在。

讨论

神经性低血糖会在在纠正低血糖后的数小时内恢复正常。据报道，长期严重低血糖的患者也可能会出现神经症状恢复延迟或遗留神经功能障碍。

神经元损伤的机制包括兴奋性毒性、氧化应激、锌释放、多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1(PARP-1)激活和线粒体功能障碍。动物研究表明，低血糖时大脑会使用其他底物替代葡萄糖作为能量基质，导致大脑中谷氨酸和天门冬氨酸等兴奋性氨基酸水平升高。谷氨酸受体持续激活导致水钠潴留，从而导致水肿。神经细胞钙离子随着钠离子内流，进而干扰了细胞内的信号传递。谷氨酸激活NMDA受体会产生活性氧，损伤DNA，从而导致PARP-1激活和细胞凋亡。

神经性低血糖所致的神经认知功能障碍的原因尚不清楚，推测可能与大脑皮层和海马对低血糖的易损性有关。据报道，严重且持续的低血糖会导致大脑皮层神经元死亡，而低血糖昏迷后海马突触功能障碍与认知障碍有关。脑血管痉挛是低血糖时局灶性神经病变的另一种机制。

我们推测低血糖导致神经元毒性和一过性脑血管痉挛，导致低灌注，选择性地发生在患者的左半球，影响了患者的额叶和顶叶的Broca’s区、Wernicke’s区及海马体，导致运动性、感觉性和命名性失语以及记忆缺陷。长期的血糖不足可能是继发于长效磺脲类药物的反复低血糖，而反复的低血糖未被发现，住院第三天毛细血糖迅速下降证实了这一点。

总结

神经性低血糖失语症与偏瘫相关，在低血糖纠正后数小时内症状消失。以往没有神经性低血糖表现为迁延性孤立性失语症的报道。此病例强调了低血糖是失语症的一种罕见的鉴别诊断，也强调了神经性低血糖可以出现语言中枢受损，而不是只出现精神状态改变、神志不清、癫痫发作。

此外，尽管低血糖得到纠正，但神经性低血糖症的恢复可能会延迟，患者的失语症持续时间从几小时到几天不等。此类病例仍然需与低血糖引起的神经元损伤相鉴别。

此病例还强调了低血糖纠正后神经性低血糖恢复异常缓慢。这种现象可能是由于长效磺脲类药物持续作用引起反复的低血糖所致，也可能是由于低血糖导致的神经元损伤恢复缓慢所致。该患者虽然低血糖得以纠正，但失语症恢复迟缓，表明对于接受长效胰岛素促泌剂治疗或神经元易受低血糖损害的患者惠普尔三联症可能不适用。

这使得内分泌学会的关于评估和管理成人低血糖的建议受到质疑，内分泌学会建议只有在惠普尔三联症都符合时才能评估低血糖。惠普尔三联症包括：(1)症状和体征符合低血糖，(2)血糖浓度低，(3)血糖浓度升高后这些症状和体征消失。在起初低血糖纠正后，长效磺脲类药物或清除率降低可能会导致反复的神经低血糖症，因此，即使在不满足惠普尔三联症的情况下，服用胰岛素促泌剂的患者也应该怀疑低血糖的可能性。

本文作者：何茫然