内科学-呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病

一、慢性支气管炎
1.定义：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
1）症状：咳痰喘
2）时间：每年持续3个月以上，持续两年及以上
2.病因：
1）吸烟：最重要；损伤上皮细胞和纤毛运动
2）职业粉尘和化学物质
3）空气污染
4）感染
5）其他：免疫紊乱、气道高反应、冷空气
3.病理
1）支气管上皮变性坏死脱落
2）鳞状上皮化生
3）炎症细胞浸润：中性粒、淋巴细胞
4.症状：咳（晨间）痰（白色黏液或浆液）喘
5.体征：
1）急性发作：双肺底干湿啰音
2）伴发哮喘：广泛哮鸣音
6.辅助检查：
1）X线：肺纹理增粗紊乱
2）血常规：白细胞计数、中性粒比例
3）痰液培养：致病菌
7.诊断：咳痰喘，每年持续3个月及以上，连续两年以及上，排除其他疾病
8.鉴别诊断：
1）支气管哮喘：有因素诱发的咳嗽、家族史、抗生素无效、气道激发试验(+)
2）嗜酸性粒细胞性支气管炎：痰培养嗜酸性粒细胞比例增加
3）肺结核：低热、乏力、盗汗、消瘦
4）支气管肺癌：痰中带血、阻塞性肺炎
5）特发性肺纤维化：听诊Velcro啰音
6）支扩：脓痰、咯血
9.治疗原则：
1）急性加重期：
（1）控制感染：抗生素
（2）镇咳祛痰：盐酸氨溴索（干咳者：右美沙芬）
（3）平喘：支扩剂（氨茶碱、β2受体激动剂）
2）缓解期：戒烟、预防感冒
10.预后：部分控制；部分发展为COPD或肺心病。

二、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）
1.定义：
1）常见、可预防和治疗
2）持续存在的气流受限
3）肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%
2.疾病间的关系：
1）与慢支、肺气肿：
（1）慢支/肺气肿+持续气流受限=COPD
（2）仅有慢支/肺气肿≠COPD
2）与其他导致持续气流受限的疾病：如支扩等，但不属于COPD
3）与慢性呼衰、肺心病：慢阻肺是导致慢性呼衰和慢性肺心病最常见病因。
3.病因：（同慢支）吸烟、职业粉尘、空气污染、感染等
4.发病机制：①小气道病变②肺气肿→持续气流受限
1）炎症机制：慢性炎症→中性粒活化聚集→释放活性物质破坏肺实质
2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：有害气体吸入、氧化应激→α1抗胰蛋白酶↓→蛋白酶↑→破坏肺实质
3）氧化应激：氧化物直接破坏肺实质，促进炎症反应，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡
5.病理：
1）慢支：
（1）支气管上皮变性坏死脱落
（2）鳞状上皮化生
（3）炎症细胞浸润：中性粒、淋巴细胞
2）肺气肿：
（1）小叶中央型（最多见）：终末细支气管/一级呼吸性细支气管炎症狭窄→二级呼吸性细支气管囊状扩张
（2）全小叶型：呼吸性细支气管狭窄→管囊泡扩张
（3）混合型
6.病理生理：
持续气流受限→肺组织弹性下降→肺泡扩张→肺气肿加重
1）肺通气障碍：
（1）部分肺泡有通气，但无血流
肺气肿→肺泡压迫毛细血管→血流减少→V/Q↑→生理无效腔↑
（2）部分肺泡有血流，无通气
通气不良→V/Q↓→功能性分流↑
2）肺换气障碍：肺泡↓，毛细血管↓→弥散面积↓
3）综上，肺通气、换气障碍→缺氧、二氧化碳潴留→低氧血症、高碳酸血症→Ⅱ型呼吸衰竭
7.症状：咳（晨间）痰（白色，早晨多）喘+呼吸困难（COPD标志性症状）
8.体征：
1）视诊：胸廓外形（桶状胸：前后径增加至与左右径相近）、呼吸运动（浅快呼吸）
2）触诊：双侧语音震颤减弱或消失
3）叩诊：双肺叩过清音，心浊音界缩小，肺下界下移，肝浊音界下降；
4）听诊：呼吸音减弱，呼气相延长；肺底干湿啰音
9.辅助检查：
1）肺功能：
（1）持续气流受限（吸入支气管扩张剂后，一秒率<70%）；
（2）肺活量相关指标：肺总量↑，功能残气量↑，残气量↑；肺活量↓
2）X线
3）CT：辨别肺气肿分型
4）血气：低氧血症、高碳酸血症
5）痰培养
10.诊断：高危因素、症状体征、分功能检查持续气流受限（必备条件）
11.病情严重程度评估：
1）稳定期评估：
（1）肺功能评估：GOLD分级（FEV1/eFEV1）
（2）症状评估：mMRC问卷评估呼吸困难程度
3级：平地行走100m需要停下来喘气
（3）急性加重风险评估：
①风险标准：上一年发生2次及以上急性加重/1次及以上需要住院治疗的急性加重
②步骤：判断风险（AB低风险，CD高风险）→症状多少（低风险里A症状少B症状多，高风险里C症状少D症状多）→首选治疗药物
③首选治疗药物：

2）急性加重期：AECOPD分级
Ⅰ级：无呼衰、无高碳酸血症、低氧血症可改善；无意识状态改变
Ⅱ级：有呼衰、有高碳酸血症、低氧血症可改善；无意识状态改变
Ⅲ级：有呼衰、有高碳酸血症、低氧血症不可改善；有意识状态改变
12.鉴别诊断：
1）哮喘

2）支扩、结核、肺癌、特发型肺纤维化：见前
13.并发症：
1）慢性呼衰：低氧血症、高碳酸血症
2）自发性气胸：突然加重的恶呼吸困难、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱消失
3）慢性肺心病
14.治疗：
1）稳定期：EDG
（1）教育Education：戒烟
（2）支气管扩张剂Bronchodilator：
①β2受体激动剂雾化吸入（短效：沙丁胺醇、特布他林；长效：福莫特罗、沙美特罗）；
②抗胆碱雾化吸入（短效：异丙托溴铵；长效：噻托溴铵）
③茶碱口服：氨茶碱
（3）糖皮质激素Glucocorticoid
（4）祛痰：盐酸氨溴索
（5）抗生素
（6）家庭氧疗
2）急性加重期：
（1）确定加重原因：细菌感染最多见
（2）支扩剂：沙丁胺醇、异丙托溴铵
（3）低流量吸氧
（4）抗生素
（5）糖皮质激素：泼尼松龙
3）外科治疗：肺大疱切除术、肺减容术；肺移植
15.预防：戒烟

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社