执业医师备考-内科-肾内科-肾病综合征
肾病综合征
大量蛋白尿>3.5g/d、低蛋白血症<3g/dl、水肿、高脂血症；
病因：
原发性-微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性阶段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病；
继发性-感染（如乙肝相关性肾炎）、肿瘤、CTD（如狼疮肾、紫癜肾）、代谢性疾病（糖尿病肾病、肾淀粉样变、MM）、药物导致；
遗传性-
病理生理：
大量蛋白尿：
分子屏障、电荷屏障破坏，肾小球滤过的蛋白超过小管的回吸收能力；高血压、高蛋白饮食、输入白蛋白都可以增加尿蛋白，GFR、ALB降低可减少蛋白尿；
低蛋白血症：
经尿丢失、肾小管上皮细胞分解（肾小球丢蛋白多，小管重吸收就多、分解的也多）、经肠道丢失和肠道水肿吸收不良；
其他血浆蛋白改变，升高的有纤维蛋白原和8因子（高凝）、LDL-C、VLDL-C（高血脂）；降低的有Ig（容易感染）、甲状腺结合球蛋白、VitD结合球蛋白
水肿：
肾病性水肿-大量蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，液体进入组织间隙，有效循环血量减少，激活RAS系统，分泌肾素、血管紧张素、醛固酮，进一步加重水钠潴流；多从下肢和组织疏松处开始，严重的有浆膜腔积液、心衰；
高脂蛋白血症：
LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高，白蛋白越低血脂越高；
由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白、血浆脂质清除障碍；
脂尿多来自含有脂质的肾小管细胞脱落；
肾病综合征的病理类型和临床特征：
微小病变型肾病：
光镜下基本正常，近端小管上皮细胞脂肪变性；免疫荧光无免疫复合物和补体的沉积；电镜下见广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合；
多见于儿童和老年人，血尿少见、一过性高血压、氮质血症(利尿后好转)、蛋白尿多为选择性；有的自发缓解，对激素敏感性高但容易复发；
系膜增生性肾小球肾炎：
肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生（IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎）；血尿发生率高；
病理改变轻的对糖皮质激素和细胞毒药物反应好，病理改变重的疗效不好；
膜性肾病：
GBM弥漫性增厚（膜性），上皮下有大量电子致密沉积物，沉积物之间的基底膜物质形成钉状突起，与基底膜垂直，之后突起向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，使GBM变厚，其中的沉积物逐渐被溶解；
成人肾病综合征最多见的类型，更需要除外继发于SLE和乙肝者，肾静脉血栓发生率高，早期（钉突未形成前）糖皮质激素和细胞毒药物可以达到临床缓解；
膜性增生性肾小球肾炎：
基底膜增厚（膜性）+系膜细胞和基质增生（增生性），系膜插入基底膜和内皮细胞之间造成双轨征；几乎都有血尿，高血压、肾功能损害出现早，特征为持续低C3；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差；多为肾炎型肾病
局灶性节段性肾小球硬化：
受累节段硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化；
除肾病综合征外常有近端小管受累的表现，肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿；对糖皮质激素和细胞毒药物反应差，预后不好
并发症:
感染：
由于水肿导致防御机制降低、IgG丢失、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用、营养不良，患者容易感染；呼吸道、泌尿道、腹膜炎、皮下组织；
不主张预防性抗生素治疗，避免发生真菌感染
血栓：
由于纤维蛋白原和5、7、8因子增加，血小板数量和聚集能力增加，抗凝血酶降低；胶体渗透压降低有效血容量减少、高脂血症和使用激素导致血液高凝状态，最常见膜性肾病和狼疮肾时的肾静脉栓塞；当ALB<2g/dl时血栓可能大大增加，常规抗凝治疗；
腰痛或腹痛、镜下或肉眼血尿、蛋白尿增加、患侧肾增大、如双侧同时发生或孤立肾发生出现少尿型ARF；
钙磷代谢异常：
由于VitD结合蛋白丢失，导致VD也减少，导致低钙，继发PTH升高，但钙对此抵抗、肠道对钙的吸收降低；
急性肾衰：
突然出现少尿、无尿、水肿加重、肾功能恶化；
由于有效循环血量不足+不恰当的利尿和降压导致肾前性氮质血症，扩容利尿后可以好转；少数老年微小病变患者由于肾小管高度水肿、蛋白管型堵塞肾小管造成急性肾衰竭，扩容利尿无效；RAS系统激活导致肾灌注减少；
适当利尿（每日尿2000-2500ml/体重降低0.5-1kg，严重低蛋白的先给蛋白再利尿，否则血容量太低，体液丢失及时补充），防止小管水肿，如有高肾素倾向不用利尿；
对袢利尿剂有反应的大量利尿剂冲洗肾小管；透析；白蛋白+利尿可减轻肾间质水肿；口服碳酸氢钠碱化尿液，防止管型形成；
甲状腺指数：
甲状腺结合球蛋白减少，导致TT3和TT4减少，但FT3和FT4不变；
分型：
肾炎型-肾小球性血尿（2周连续3次>10/HP）、激素治疗前有高血压、血容量充足的前提下发生氮质血症、低补体血症；
单纯型
诊断：
确定是否为肾病综合征；
排除继发性、遗传性肾病综合征，最好进行肾活检确定病理类型
判断有无并发症；
鉴别诊断：
过敏性紫癜-青少年多见、皮疹、关节痛、腹痛、黑便伴发肾病综合征
SLE-中青年女性，多系统受累，多种自身抗体阳性；
糖尿病肾病-中老年多见，10年以上的糖尿病病史；
肾淀粉样变-中老年多见，一般累及心、肾、消化道、神经、皮肤；只能通过活检确诊；
骨髓瘤性肾病-中老年多见，骨痛、单克隆球蛋白增高、尿本周蛋白阳性、骨髓象示浆细胞增生
治疗：
一般治疗：
卧床休息-但不严格卧床防止静脉血栓；
饮食-高蛋白饮食造成高滤过，可加重蛋白尿，保证热量摄入时，最多0.8-1g/kg/d；水肿时低盐（<3g/d）；少摄入饱和脂肪酸（动物脂肪），多摄入不饱和脂肪酸（植物脂肪）；
对症治疗：
消除水肿：每日尿2000-2500ml/体重降低0.5-1kg
噻嗪类+保钾利尿药；
渗透性利尿剂(甘露醇/白蛋白)+袢利尿剂(速尿)用的最多，由于速尿与白蛋白结合才有作用，NS患者剂量可大于常人或与白蛋白合用；
心功能不全的不用，防止负荷过大；白蛋白不宜过多使用，否则高滤过造成肾小球损伤；
减少尿蛋白：
可以缓解肾功能的恶化；
各种降血压药物可以减少肾小球灌注，降低尿蛋白；尤其是ACEI收缩入球动脉比出球动脉更明显，可以降低肾小球内滤过压，降低白蛋白；
主要治疗：
糖皮质激素：
起始足量-1mg/kg/d qd，服用8-12w；有的患者1-2w后就可有尿量增加、水肿减轻、尿蛋白减少，不敏感的延长使用时间也可部分缓解；
缓慢减量-每1-2w减量10%；长期维持-10mg/d qd 20mg qod 0.5-1年；
对于减量中复发病例可重新回到1mg/kg，疗程可缩短、减量可快；
根据患者对激素的反应分为激素敏感型、复发型(复发1年3次或半年2次)、激素无效型；激素依赖和激素抵抗型患者可用甲强冲击；
免疫抑制剂：
激素依赖型、激素抵抗型、病理类型重（膜增、FSGS）与激素协同治疗，一般不作为首选药物和单独用药；
CTX最常用，白细胞减少、肝功损害、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、胃肠道反应，累积量6-8g；
环孢素：
作为二线药物治疗激素和免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征；对微小病变有效，其他无效，停药后容易复发；
预后：
病理类型：
微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、早期膜性肾病预后较好；重度系膜增生性肾小球肾炎、晚期膜性肾病、膜性增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化预后差；
微小好、膜性和系膜增生中等、膜增和FSGS差；
持续蛋白尿的影响：
大量、持续蛋白尿者容易发生终末期肾衰，治疗降低尿蛋白是有意义的；
高血压的影响：
高血压者尿蛋白更多，高血压本身也可损伤肾功能，肾小球内高血压比体循环高血压更不好，主张ACEI保护肾功能；
