以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

当地时间2019年2月7日上午7:00左右,诺福克南方铁路公司的一名铁路列车长在马里兰州巴尔的摩市巴尔的摩站湾景货场的总统街多式联运轨道部分执行切换操作时死亡.这名列车长当时正坐在38A次列车的前导轨道车厢的一侧.当时他正在调车车列反向行驶,被夹在他所乘坐的轨道车厢和相邻轨道上一辆静止的轨道车厢之间当场死亡

实时信息

事故发生经过

2019年2月7日凌晨6:00,调车机车乘务员和列车长在NS的湾景站货场出勤并在办公室举行了工作安全简报会.6:15左右,机车乘务员和列车长会见了湾景站站长,确定了各自的任务,站长通知机车乘务员和列车长,他们要让刚刚进站的38A次货车的乘务员下车.站长指示机车乘务员接管机车并告诉列车长将货场另一部分的道岔对准联运设施543道.这些任务完成后站长指示机组人员将38A次货车在8道和9道间分开并将最后4辆货车运送到543道上

2019年2月7日当地时间上午7:00左右,诺福克南方铁路公司(NS)的一名铁路列车长在马里兰州巴尔的摩市巴尔的摩联合码头湾景站的总统街多式联运轨道部分执行调车作业时不幸意外身亡.这名列车长是在38A次货车反向行驶时被压在车厢一侧的.在他扒乘坐的调车车列和相邻轨道上静止的车列.下图显示了事故发生时列车长所乘坐的位置

在与38A次列车分离了8辆货车后,乘务员带着1台机车和8辆货车向南开向指定目的地.列车到达联运设施543道后列车长用手制动机固定住后面的4辆货车.然后指示机车乘务员将列车向前拉,使4辆货车与车列分开.在分离操作完成后机车乘务员通过无线电通知站长车厢已固定并分离,后询问是否可以从543道返回.站长拒绝了这一要求并提醒该机车乘务员:在联运设施轨道(也称为垫轨)上,列车长不允许坐在轨道车辆的一侧,以防身体侵线引发意外.在事故发生后接受采访时这名机车乘务员表示,他告诉列车长不要坐在列车的那一侧.NTSB无法证实机车乘务员和列车长间的对话是否发生在站长提醒后

在列车移动要求被拒绝后,机车乘务员通知站长他们将使用河岸轨道(258道)这意味着他们将从联运设施543道的南端出发,通过河岸轨道的岔道向北通过259道上存放的3辆货车.259道靠近258道的西面.在站长批准列车开动后,列车长向南走把道岔对准列车.他一调整好道岔就用无线电通知机车乘务员向南行驶

当时该列车由1台机车和4辆货车组成,先是向西行驶然后向南行驶.在列车通过道岔时列车长站在道岔附近.当最后1辆货车驶离河岸道岔南侧时,列车长用无线电通知机车乘务员停车.列车长随后调整了道岔让列车逆行,然后爬上了最后1辆货车的后部.列车长用无线电通知机车乘务员让列车向北挂12辆.当列车向北反向行驶时,列车长所坐的敞车向右拐了一个小弯.当38A次货车进入弯道时,259道上的车辆与38A次货车(停258道)间的距离减少到9in.由于线路的几何形状当车身摆到弯道外侧时,间隙就会减小

当列车继续逆行进入258道时,机车乘务员注意到258和259道间有一盏亮着灯.他打电话给列车员问他是否把信号灯掉在地上了.没有得到列车员的回应.当机车乘务员紧急制动时他超过了躺在2条轨道间的列车长.机车乘务员停车后用无线电报告列车长摔倒了,需要紧急援助.当救援人员赶到时,发现列车长已经死亡

湾景站描述

湾景站位于马里兰州巴尔的摩东南部,是哈里斯堡分局巴尔的摩地区管内的一部分.货场在地理上朝向南北.湾景站南端有22条轨道,分为2个部分:总统街联运列车到达场和编组站

NS公司每天平均有5趟货物列车由湾景站向北行驶提供干线服务.而站场内的列车运行由南侧的站长控制

事故现场描述

在事故地点,6条轨道位于右侧的曲线上用于存放车辆.由于轨道间的空间有限,这些轨道有封闭的通行限制.事故现场测量的轨道中心在11ft9in到12ft1in间.NS养路标准程序No.040描述了主轨道与相邻干线轨道,侧线和专用线间的最小轨道中心距离为13-14in(NS 2006)当轨道间的距离小于指定时需要一个近间隙限制

NS根据联邦法规(CFR)第49篇第213部分《轨道安全标准》中定义的联邦铁路管理局(FRA) I类标准维护该地区的轨道.NTSB证实,事故现场的铁轨符合标准

终端使用说明和操作规则

在巴尔的摩综合码头内操作的终端说明可在哈里斯堡分部时间表第1号中找到,2015年9月19日生效(NS 2015)终端指令识别和定义特殊的安全关键规则,独特的危险,工作程序,职责和操作指令以确保特定终端或站场的列车安全运行和员工安全.每个信号楼或货场都有具体的安全规则和说明,员工在身体特征培训中接受这些培训.巴尔的摩联合信号楼的说明列出了存在安全关键永久性封闭通关限制的不同轨道位置,终端指令规定员工禁止在以下两个位置的多式联运设施轨道上乘坐设备的侧面或末端:马里兰州巴尔的摩,终端指令2(总统街多式联运轨道)当车辆在相邻轨道上时,在Incline轨道,河岸轨道或轨道上存在封闭许可。

马里兰州巴尔的摩终端说明3(总统街多式联运轨道)由于轨道附近有大梁,除了东部大道地下桥上的北轨道外所有轨道都有封闭通道.NS 2019年1月1日的操作规则描述了在封闭间隙限制位置执行工作时的安全关键规则和操作说明.规则20禁止行为规定:禁止员工乘坐在终端指示指定的有近距离距离限制的轨道上的设备上;在靠近平台,建筑物或近距离距离结构的移动设备的近距离距离一侧,中间或前端(前面)上;或者在联运场的设备旁边.规则20进一步将“夹点”定义为设备的移动部件间,设备的移动部件和固定部件间或正在加工的材料和设备的移动部件之间可能被夹住的任何点

NS列车长认证培训

NS根据49 CFR 242.119(d)提供列车长认证培训.列车长认证计划包括对新聘指挥家的培训,测试和评估,有2个培训类别:一个是有证书/经验的列车长,另一个是没有证书/经验的列车长.NS聘请的事故列车长没有任何经验

NS的列车长认证计划于2018年5月22日由联邦铁路局批准.该计划规定此前未获得列车长认证的个人必须参加指挥家培训计划的认证和资格认证阶段,在此期间他们将接受相关知识和技能的评估和测试.培训旨在传达和记录对适用的联邦铁路安全法律,法规和命令以及相关的铁路规则和实施程序的理解和遵守能力.根据员工的招聘地区,没有证书或经验的列车长有70天,90天或150天的时间来完成培训计划

NS将没有经验的列车长认证计划分为两个阶段.第一阶段的培训包括一般铁路安全规则,转换技术,列车安全运行,空气制动系统,轨道,封闭间隙情况和联邦铁路局安全规则方面的知识和技能测试第一阶段的训练在佐治亚州麦克多诺的训练设施完成.在顺利完成第一阶段训练后一名见习列车长在其地区参加第二阶段训练.事故指挥报告到哈里斯堡分局,巴尔的摩地区进行第二阶段的培训

NS第一阶段培训计划包括(1)动手培训;(2)书面测试要求;(3)对铁路运行规程,时刻表和专项指示,关键安全规程和禁止行为进行监督评价.见习列车长必须成功完成所有部分,NS培训主管评估,批准并签署了所有知识和技能测试

第二阶段(资格)培训是在职培训.在此阶段学员与地区认证的列车员培训师一起进行额外的现场和课堂培训,涉及终端特定知识和技能.包括终端说明,封闭通关限制位置和危险,禁止行为,操作规则和地区物理特征.在第二阶段训练评估和实地观察由NS地区管理部门批准并签署,在成功完成这一阶段后见习列车长可以根据49 CFR Part 242被提升为认证列车长.在任何时候如果见习列车长在培训计划的第一阶段或第二阶段2次未能通过任何部分的知识和技能测试,则该见习列车长将被取消资格

列车长培训历史

2018年5月24日.NS以见习列车长的身份聘用了他并将其分配到NS巴尔的摩区哈里斯堡分局.该员工于2018年8月6日至8月24日在佐治亚州麦克多诺的NS培训中心参加了第一阶段的指挥员认证培训并完成了培训.在第一阶段的训练中列车长在三个不同的场合接受了计算机辅助的近距离通关训练

2018年8月27日,这位见习列车长到NS巴尔的摩地区报到开始了为期10周的第二阶段列车长资格培训.他通过了第二阶段的指挥家培训并于2018年11月2日被Ns晋升为合格的列车长.在晋升后他在巴尔的摩地区的各种干线和站场工作了67天,直到本次事故的发生

第二阶段的培训记录显示:该列车长作为见习学员共参加了5次身体特征笔试,共计38道题.没有一个考题提到巴尔的摩综合航站楼内的永久封闭通关限制.作为学员,列车长还参加了2018年T&E(火车和发动机)操作规则考试共134道题,涵盖了NS和Amtrak的操作规则.在那次考试中有两个问题涉及在密闭限制位置内操作的安全性.在采访巴尔的摩的一名列车长培训导师时NTSB询问了有关身体特征培训的情况以及由于距离限制而不允许员工乘坐轨道车辆一侧的区域的知识.他回答说:“我可以告诉你我没有特别提到事故发生的佩里维尔和河岸线路的位置.”

电子设备使用

事故发生前列车长使用国家安全局提供的便携式无线电与机车乘务员和站长联系,指挥列车在车场轨道上运行.列车长的个人手机被发现放在机车司机室里

毒理学检测

美国联邦航空管理局法医科学实验室对来自导体的标本进行了毒理学测试,包括乙醇在内的所有物质的检测结果均为阴性

根据《联邦法规》第49章第219部分的要求,机车乘务员在事故发生后接受了联邦铁路局的事故后药物和酒精测试.包括乙醇在内的所有物质的检测结果均为阴性

事故后检查

联邦铁路局的机械检查员在事故发生后对38A次货车的机车车辆,制动系统和其他安全设备进行了检查并没有发现事故现场列车的机械状况有任何异常.在对制动系统和其他安全设备进行全面检查后联邦铁路局检查员确定机械故障与本次事故无关

事故后行动

安全警报

事故发生4天后美国国家铁路公司安全部门向所有员工发布了全系统安全警报以提高铁路环境中安全工作程序的意识.安全警报描述了事件，强调了安全注意事项并提供了关于具体工作简报主题的信息,以及供乘务员和其他铁路职工讨论的适用安全和操作规则(NS 2019)

铁路局培训检讨

2021年9月9日,联邦铁路局写信通知NS它已经对NS批准的培训计划进行了审查.联邦铁路局对工程师和列车员培训计划的日益关注以及交通部监察长办公室对联邦铁路局列车员认证计划的审计建议,促使了这次审查.在这次审查中联邦铁铁局发现NS培训计划“不符合49 CFR第242部分”联邦铁路局在信中指出在一定程度上NS培训计划缺乏足够的细节,无法对铁路培训计划进行有效评估.具体而言,该计划审查指出了NS知识测试程序中的缺陷以确定个人是否具有安全履行售票员职责所需的知识和技能,联邦铁路局还要求提供有关NS对其第二阶段在职培训的监督情况的信息.联邦铁路局指示NS在30天内重新提交其培训计划并解决已确定的缺陷.2021年11月12日NS将其更新的导体认证计划提交给联邦铁路局进行审查截至本报告提出之日,联邦铁路局正在评价提交的文件

此外2021年11月12日,联邦铁路局副局长致信美国铁路协会,美国公共交通协会以及美国短线和地区铁路协会,表示联邦铁路局对2021年3月至8月期间两名列车员死亡以及其他严重非致命受伤的担忧副局长还根据他们对指挥证书培训(如上所述)的审查.对指挥培训的质量和充分性表示关切.因此副署长通知接受者,联邦铁路局铁路安全办公室的运营实践司将:

立即开始全面审查所有铁路

管理认证项目并对这些项目进行审核以确认合规性,是FRA的一个核心目的

认证条例(49 CFR Part 242)及所需的认证程序,是为了确保被考虑担任认证列车长职位的新雇佣员工能够在危险的铁路环境中安全履行职责.因此如果任何铁路的列车员认证计划或该计划的实施在联邦铁路局的审查和审计后被发现存在缺陷,联邦铁路局将指导铁路改正

原因分析

尽管诺福克南方铁路公司的规定禁止员工在距离较近的位置乘坐设备的侧面或末端,但调查人员发现由于不明原因,列车长选择在距离较近的位置扒乘车辆的侧面,这导致了他的死亡.虽然在哈里斯堡分局1号信号楼的指示中确定了巴尔的摩综合信号楼的近距离放行限制位置,但该信息不一致缺乏明确的信息传递,这可能导致员工误解指示并在适用这些限制的轨道车一侧乘坐.另外诺福克南方的培训计划没有强调和测试巴尔的摩联合信号楼内的封闭通关限制地点和特定地点的危险,这可能导致员工对这些区域的安全工作知识不足

我们确定,死亡的可能原因是列车长出于未知原因骑在车辆的一侧,当时移动的列车接近相邻轨道上存储的轨道车辆,导致在海湾景场的一个区域的间隙减小.而NS公司的终端指令和操作规则特别禁止在封闭的间隙限制区域乘坐轨道车辆,以免身体侵线引发危险

我们的推荐

根据调查结果,建议诺福克南方铁路公司审查和修改哈里斯堡分部时间表1中管制巴尔的摩综合航站楼内封闭通关限制地点的航站楼说明并确保该说明包含与封闭通关地点相关的一致语言.我们还建议诺福克南方铁路公司修改巴尔的摩站培训和测试计划以强调封闭清除限制位置和特定位置的危险

事故发生当天,38A次货车在258道上通过联运场反向行驶.站长通过无线电提醒机车乘务员在联运设施的轨道上,禁止骑在调车车列的一侧;尽管列车长有对讲机,也可能听到了这个提醒但NTSB无法确定他是否听到了.由于不明原因他随后在列车运行期间坐在了一侧.此外终端指令禁止在大部分联运设施内进行这种操作,从道岔上可以看到相邻轨道(259道)上的车列.而列车长应该站在列车一侧,当列车在258道上行驶时它进入了一个封闭的间隙限制位置.在这里38A次货车与存储的车列间的间隙减少到9in.列车长被夹在他所乘坐的车列两侧和相邻轨道上静止的车列间当场死亡.NTSB得出的结论是,列车长决定在不明原因的情况下扒乘调车车列的一侧,违反了NS禁止员工乘坐多式联运场地设备一侧或末端的规定,导致了他的死亡

本分析主要讨论事故及以下安全问题:

①错误的的终端指令

②培训和测试封闭区域,特定位置间隙

NTSB未发现以下任何原因导致事故的证据:

机车乘务员和列车长吸毒或酗酒,包括乙醇在内的所有物质的检测结果均为阴性

列车长手机的使用:列车长的个人手机被发现放在机车司机室里

轨道或列车状况:事故后对事故现场的轨道和列车的检查没有发现任何缺陷

因此NTSB得出结论:以下因素均与事故无关:机车乘务员或列车长使用酒精或其他药物,列车长使用手机,轨道状况或列车的机械状况

终端使用说明

尽管列车长坐在列车侧面的决定违反了终点站的指示,但NTSB检查了终点站指示中的语言如前所示,在终端说明中有两条规定:禁止员工在近距离清关限制位置乘坐调车车列两侧但这两条规定使用的语言不同.具体来说终端指令2指出:在总统街多式联运列车轨道内,当有车辆在相邻轨道上时在斜线(540道)河岸(258道)或佩里维尔(259道)轨道上存在紧密的间隙.然而终端指令3指出,在总统街多式联运轨道内除北轨外所有轨道都存在封闭通行限制但它不涉及存储在相邻轨道上的车辆.这些规则可能会导致不同的解释.例如只有当轨道车辆在相邻轨道上时才会认为存在近距离通关(如终端指令2中明确说明的那样);因此如果员工不知道其他车辆,他们也可能会在这些地点乘坐车列的一侧

NTSB得出结论:NS在哈里斯堡分局第1号时间表中关于近距离通行限制位置的终端指示不一致,缺乏明确的信息,可能导致员工误解指示并乘坐轨道车辆一侧，使员工处于危险中.NTSB建议NS审查并修订哈里斯堡分部第1号时间表中的终端说明该说明管理巴尔的摩综合航站楼内的近距离通关限制位置并确保该说明包含与近距离通关位置相关的一致语言

2021年9月,联邦铁路局对所有铁路列车长培训计划(包括NS的培训)进行了计划审查,原因是人们对此类计划的担忧日益增加以及运输部监察长办公室对联邦铁路局列车员认证计划的审计建议.联邦铁路局发现铁路列车培训计划缺乏细节,无法对该计划进行有效评估也无法确保列车员展示他们对安全履行职责的知识.联邦铁路局还发现列车长考试缺乏详细的测试程序以确保充分的知识转移并发现铁路公司对其第二阶段在职培训的监督存在缺陷

尽管列车员决定在反向行驶时乘坐前导列车的原因尚不清楚但NTSB检查了列车长的培训和测试,这名列车长于2018年8月6日入路.此前没有任何铁路工作经验.在第一阶段的培训(2018年8月6日至24日)中列车长在3个不同的场合接受了关于近距离通关情况的计算机辅助培训.第一阶段训练结束后他在巴尔的摩地区进行了为期10周的第二阶段指挥资格培训.”在此期间他被分配与认证列车长培训师一起从事各种场地和主线工作.一名培训师表示他没有与列车长讨论巴尔的摩综合信号楼内的近距离通关限制地点

列车长还接受了额外的课堂培训和考试;虽然他进行了5次身体特征检查但没有一个问题涉及到封闭的限制位置.此外尽管列车长在审查规则时提出了2个关于限制近距离通关地点的问题但这些问题并不专门针对巴尔的摩综合信号楼.NTSB得出结论:乘务员第二阶段培训计划没有强调和测试巴尔的摩综合信号楼内的封闭通关限制位置和特定位置的危险,这可能导致员工对在这些区域安全工作的知识不足.因此NTSB建议NS修改巴尔的摩综合信号楼培训和测试计划以强调封闭通关限制地点和特定地点危害

调查结果

以下因素均不是导致本次事故的原因:

1.机车乘务员或列车长饮酒或使用其他药物,使用手机,轨道状况或列车的机械状况

2.由于不明原因,列车长决定坐在列车侧面,违反了NS铁路公司禁止员工在多式联运场区乘坐设备侧面或末端的规定导致了他的死亡

3.NS铁路公司在哈里斯堡分局第1号时刻表中关于近距离通行限制位置的终端指示不一致且缺乏明确的信息,这可能导致员工误解指示并乘坐车列的一侧,使其处于危险中

4.NS铁路公司的列车长第二阶段培训计划中没有强调和测试巴尔的摩综合信号楼内的封闭通关限制位置和特定位置的危险,这可能导致员工对这些区域的安全工作知识不足

可能的原因

NTSB确定本次事故的可能原因是,在NS铁路公司的终端指令和操作规则明确禁止在近距离限制区域扒乘车列进行调车作业时,列车长出于未知原因骑在了车列的一侧,当时列车正在靠近相邻轨道上停放的车辆,导致列车长反应不及被车列夹住,当场死亡

整改措施

根据调查结果NTSB提出以下新的建议:

致诺福克南方铁路公司:

审查和修改哈里斯堡分局第1号时间表中关于巴尔的摩综合信号楼内限制近距离通关地点的航站楼说明并确保该说明包含与近距离通关地点相关的一致语言

修订巴尔的摩综合信号楼培训和测试计划,强调封闭通关限制地点和特定地点的危险

日常中加大对铁路职工的安全教育与培训,避免类似事故再次发生

事故调查人员

通过时间:2022年4月8日