胃
胃有几个解剖区域。食物从近端到远端移动，经过（1）胃食管交界处，(2）贲门，(3）胃底或胃体，(4）胃窦，(5)幽门（表7.1和图7.1)。对于病理医生来说，胃基本上有两种类型的粘膜（图7.2),胃窦粘膜和泌酸粘膜，因为贲门黏膜与胃窦非常相似。整个胃上皮由小凹（表面的内陷）和腺体（深至小凹下方）组成。表面和小凹被覆柱状粘液上皮（有时称为小凹型）, PAS / AB 染色呈明亮的粉红色。胃的区
域按以下腺体的类型划分：
表7.1．胃的解剖区域
图7.1．胃内解剖区域的定位：(1）胃食管交界处，(2）贲门，(3）胃底，(4）胃窦，(5）幽门。胃窦型（粘液性）粘膜见于贲门和胃窦。
（图中文字： antral - type ，胃窦型； oxyntic ,泌酸）
图7.2．胃窦粘膜和泌酸粘膜。( A ）泌酸粘膜相对较厚，大部分粘膜被分泌细胞（箭号）、壁细胞和主细胞占据。表面由粘液性小凹上皮组成。( B ）胃窦粘膜较薄，腺体为粘液性而非分泌性（箭号）。然而，表面仍然由小凹上皮（箭头）组成。
●胃窦粘膜（见于胃窦）：腺体松散排列，粘液性，占上皮厚度的一半左右。贲门黏膜看起来很相似。
●泌酸粘膜（见于胃底或胃体）：腺体紧密排列，含有颗粒状壁细胞（粉红色，分泌酸）和主细胞（紫色，分泌酶），占粘膜厚度的四分之三。
●移行粘膜：兼有胃窦粘膜和泌酸粘膜的特征。移行粘膜代表重叠区。
重要的是要注意活检组织中存在什么类型的上皮，以便内镜医生能够结合胃镜下所见。此外，某些疾病对不同的粘膜类型有不同的影响；识别所累及的上皮类型可能会改变鉴别诊断。
内分泌细胞单独出现在腺体中。胃体主要是肠嗜铬样细胞（ ECL )，而在胃窦，它们是混合胃泌素（ G )、肠嗜铬素（ EC ）和生长抑素（ Ss ）的细胞。嗜铬素染色突出显示所有内分泌细胞。胃泌素染色应当仅在胃窦呈阳性。
活检的观察方法
低倍镜下观察腺上皮：
●首先要注意，你看到什么类型的粘膜，是
否符合内镜医生所述。然后判断活检标本的颜色。总体上，健康的胃是一种相当淡的粉红色。如果你看到总体印象是蓝色，可能提示间质中有炎症，如胃炎（图7.3)。如果你的印象是粉红色的间质，伴有不同寻常的深染的明显的腺体，那么可能是化学性胃炎。
●杯状细胞通常在低倍镜下可见，尤其是在 PAS / AB 染色（呈靛蓝色、球状细胞）,提示肠化生，这是胃慢性刺激的标志。请记住，真正的杯状细胞通常散布在非粘液性粉红色细胞（吸收细胞）中。一排背靠背的高柱状粘液细胞，即使在 PAS / AB 上呈蓝色，也不太可能是真正的肠化生。
图7.3．幽门螺杆菌（ HP ）性胃炎，胃窦。低倍印象是个“蓝色”活检，因为固有层有密集的炎性浸润（箭号）。有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞。腺上皮或表面上皮有中性粒细胞（箭头）提示该胃炎的活动性成分。
●渗出物、中性粒细胞、碎屑和破损的腺体区域提示糜烂或溃疡。溃疡将在后面进行更详细的讨论。
在高倍镜下，评估炎症：
●胃内有少量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞是正常的，尤其是胃窦，腺体之间距离较宽。然而，背靠背的淋巴细胞和浆细胞、将腺体推开或或使腺体变得拥挤，提示慢性胃炎。
●胃中出现中性粒细胞提示活动性炎症，不像其他器官那样称为急性炎症。如果你只看到单个核的炎症细胞，称为非活动性慢性胃炎，但是如果表面或腺上皮中有任何数量的中性粒细胞，称为活动性慢性胃炎。
●中性粒细胞、慢性胃炎和淋巴滤泡都与 HP 感染有关。 HE 染色 可以看到细小的杆状细菌，但 Diff - Quik 染色或 Giemsa 染色更明显。在40倍镜下应该可以看到 HP ，是小凹或表面的离散的细小海鸥形杆状细菌。 HP 主要分布在胃窦，除非有肠化生，肠化生粘膜不利于细菌生存。如果没有明显的炎症，不要太努力寻找 HP 。
●诊断淋巴瘤需要多少淋巴细胞？胃淋巴瘤通常起源于粘膜相关淋巴组织( MALT )，属于边缘区表型，是慢性 HP 感染的结果。在考虑这个诊断之前，你应该能看到成片的单核细胞样 B 细胞（煎蛋样）和淋巴上皮病变（嵌入上皮的淋巴细胞）。
小凹增生
尤其是在胃窦，胃粘膜容易受到胆汁反流的损伤。胆汁和其他化学刺激源，如非甾体抗炎药，会导致小凹增生。表面黏液细胞增生增殖，使表面呈乳头状，小凹呈螺旋状。黏液细胞失去黏液，细胞质变得更深染或不透明；细胞核也可能变得深染，总体上看起来颜色更深（图7.4)。平滑肌纤维增殖，可见其在小凹之间向上延伸。间质炎症不明显，因此固有层通常相当淡染，甚至水肿。这种表现称为化学性胃炎，很常见。
图7.4．化学性胃炎，胃窦。与 HP 性胃炎不同，化学性胃炎的固有层只能很轻微的炎症。固有层淡染，有时水肿，腺体的深染核与之形成鲜明对比。增生腺体呈螺旋状轮廓，是第二个典型特征（箭头），腺体之间存在细股平滑肌（箭号）。
萎缩
在胃的任何部位，腺体的缺失都称为萎缩。在某个具体的活检标本上可能难以评估萎缩，因为包埋方向不对、愈合性溃疡或密集炎症都可能导致腺体丢失。无论病因如何，作为严重慢性损伤的终末期反应，真正的萎缩应伴有肠化生和炎症（图7.5)。萎缩的两种主要类型如下：
图7.5．自身免疫性胃炎。胃底活检标本显示萎缩的几个特征。表面显示杯状细胞，提示肠化生(1)；深层是炎症，由粘液腺、胃窦腺取代了分泌腺（2)。也可见一些残余的泌酸细胞（3)。
● HP 性胃炎（旧称为环境化生萎缩性胃炎）：继发于 HP 感染，主要影响胃窦，在活动性慢性胃炎和肠化生的背景中显示腺体缺失。你也可能看到淋巴滤泡和小凹脓肿（小凹充满中性粒细胞）。
●自身免疫性胃炎（ AIG ，旧称为自身免疫性化生萎缩性胃炎）：胃底壁细胞自身免疫性破坏的结果，在慢性炎症和肠化生的背景中显示胃底腺体缺失。它伴随代偿性胃窦 G 细胞增生和高胃泌素血症。增生甚至可能进展为微小癌或微肿瘤。在自身免疫性胃炎，你应该看不到活动性炎症或淋巴滤泡。
在严重的自身免疫性胃炎中，由于分泌腺萎缩，胃体变得象胃窦。因此，难以确定是胃窦还是真正萎缩的泌酸粘膜。胃泌素染色，只会染色真正的胃窦，会有所帮助。
淋巴瘤
尽管弥漫大 B 细胞淋巴瘤（ DLBCL ）是胃中最常见的淋巴瘤，如果你看到成片的非常丑陋的细胞，它们与正常炎症的区分通常不成问题，那么你就应该考虑 DLBCL 。然而，低级别淋巴瘤是棘手的问题，特别是考虑到它们大多数发生在慢性 HP 性胃炎的背景下。如前所述，你可能会看到淋巴上皮病变、淋巴滤泡和肿瘤性浆细胞的背景。淋巴上皮病变是淋巴细胞的聚集，似乎在吃掉腺体（图7.6)。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤( MALToma ）通常为边缘区型，肿瘤细胞呈单核细胞样（小而圆的核被透明的细胞质空晕包围）。
图7.6.MALToma。上皮下方有成片的淋巴细胞，切割并进入粘膜肌层（箭号）。插图：典型的淋巴上皮病变，残留的腺体（这里看到的只是粉红色的细胞质岛）被淋巴细胞浸润和破坏（箭头）。
免疫染色通常用于确定诊断。在 MALToma 中，大多数细胞应为 B 细胞(CD20+）并且也显示CD43+。正常 T 细胞也是CD43+，所以你必须在头脑中减去背景 T 细胞（CD3染色显示）。在慢性胃炎中，大多数淋巴细胞是 T 细胞，这有助于鉴别。
溃疡
溃疡是上皮至粘膜肌层的全层缺损（糜烂更为表浅）。它伴有纤维素性渗出物和／或肉芽组织，以及修复性腺体。在周围寻找溃疡的原因，包括 HP 、化学性胃炎和邻近的癌症。修复腺表现为小的、成角的腺体，含有很少粘液，其周围固有层可能纤维化。这很难与浸润性癌区分。然而，修复腺应该有小的或反应性的细胞核，并且整体上应该呈流水状平行排列，因为它们都希望朝向表面（图7.7)。
图7.7．溃疡旁边的修复性改变。该片段的一
端有一团尚未完全成形的腺体，看起来像浸
润，只有极少的细胞质，呈现较高的核质比
（箭号）。然而，细胞核的大小和形状与其
他胃腺体大致相同，这些小腺体呈流水状平
行的朝向表面，符合再生性或修复性腺体。
息肉
胃的息肉样结构的合理鉴别诊断包括：
●胃底腺息肉：看起来像泌酸粘膜，但腺体囊性扩张（图7.8)。老年人常见。多发性息肉发生于家族性腺瘤性息肉病。
图7.8．胃底腺息肉。息肉样片段显示有泌酸
型或胃底型腺体，少数腺体扩张（圆圈）。
●增生性息肉：息肉含有增生性、拉长的或囊性小凹，伴有轻度炎症（图7.9)。它们常有胃炎背景。
图7.9．增生性息肉。这个息肉让人想起化学性胃炎，有螺旋状腺体（箭号）和增生的小凹上皮。可能存在炎症和肠化生。
●腺瘤：这是一种肿瘤性和异型增生性结节，可以是胃型或肠型。胃型不伴有恶性肿瘤，但肠型可能伴有恶性肿瘤，如管状腺瘤。
异型增生对比癌
胃的异型增生的评估方法与 Barrett 食管的异型增生相似 正如 Barrett 食管，肠化生是一种异常发现，但其本身不是异型增生。胃粘膜的异型增生第一眼看起来像结肠管状腺瘤（总体上变成蓝色）。核深染性和多形性，高核／质比，胞质失去黏液空泡，细胞拥挤和假复层，以及极性丧失。当怀疑有浸润性癌但不能证实时，通常称为高级别异型增生。在这种情况不叫原位癌；将高度异型增生视为原位癌的同义词。
浸润性胃腺癌有两种类型：肠型（看起来像结肠癌，因此得名）和弥漫型。肠型比较容易发现；通常伴有萎缩和肠化生。弥漫型是一种分化差、常有印戒细胞的浸润性癌，可蔓延至整个胃，并引起皮革胃。印戒细胞癌得名于含有单个大空泡的癌细胞，空泡将细胞核挤向一侧，核被挤压变扁（图7.10)。它们可能看起来像泡沫状巨噬细胞，几乎不知不觉地融入间质。每个胃活检标本都要在高倍（如20倍）镜下进行一次扫描，以观察固有层是否有印戒细胞。只要固有层存在印戒细胞，通常你会看到第一个，然后意识到有成百上千个。
图7.10．印戒细胞癌。在低倍镜下，这种隐匿
性肿瘤看起来可能只是固有层稍微杂乱、固有层细胞量稍微多一些。在高倍镜下，你可以看到单个印戒细胞，有单个大的黏液空泡（圆圈），以及其他单个浸润细胞伴大的深染核（箭头）。印戒细胞不同于脂肪细胞，印戒细胞有大的深染核，从中央空泡的表面鼓起来。
2000年版 WHO 分类中胃印戒细胞癌
印戒细胞癌中，50％以上的肿瘤是由含有胞质内粘液的孤立性或小团状恶性细胞组成。从表面上看（低倍镜下），细胞散在分布于固有层中，使得小凹和腺体之间的距离增宽。肿瘤细胞有五种形态：(1）典型印戒细胞：膨胀、球形、透明的细胞质，将核挤向细胞膜，形成典型的印戒细胞形态。它们含有酸性粘液， pH 值2.5时 AB 染色阳性；
(2）组织细胞样：其他弥漫性癌，含有类似组织细胞的癌细胞，核位于中央，核分裂活性轻微或无；(3）嗜酸细胞：小的强嗜酸性细胞，具有微小但显著的胞质颗粒，胞质颗粒含有中性粘液；(4)小细胞，黏液少或无；(5）间变细胞，黏液少或无。这些细胞类型相互混合，多少不等。印戒细胞癌也可形成花边状或纤细的小梁状腺样结构，可呈分区模式或实性排列。
粘膜下层
活检标本并不是都有粘膜下层。它位于薄的粘膜肌层下方。然而，粘膜下层有一些较常见的东西，包括：
●异位胰腺，是发育良好的胰腺形成的结
节。
●胃肠道间质瘤（ GIST )，起源于 Cajal 间质细胞，是梭形细胞肿瘤，应进行 c - kit (CD117）免疫组化染色。
●类癌，可以位于粘膜内或粘膜下；其形态类似于其他部位。类癌可能是散发性，可能对自身免疫性胃炎的反应而呈现结节形式，也可能与多发性内分泌肿瘤( MEN ）综合征有关。
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