简答题（29题）

1.根据《自治区医保中心关于印发《广西基本医疗保险异地就医结算经办规程(试行)》的通知》（桂医保中心发【2022】19号）文件规定：长期异地就医人员和短期异地就医人员向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续，提供材料是什么？

答题要点：

1.有效身份证件或医保电子凭证或社保卡;

2.《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》 (现场办理时填写);

3.按不同情形提供相应材料:

属于异地安置的，提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书 (户口薄复印件，承诺书原件 )。

属于异地长期居住的，提供居住证明 (本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一，及本人与所投靠亲属的关系佐证材料，关系佐证材料如户口本、结婚证等，无法提供的，提供个人承诺书) (居住证明和关系佐证复印件:承诺书原件)

属于常驻异地工作的，提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书

属于异地急诊住院的，提供急诊住院材料 (有急症病情描述的诊断证明、门诊病历或入院记录 (急诊诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章)，如涉及意外伤害，需提供入院记录以及交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的填写《外伤无第三方责任承诺书》 (入院记录复印件加盖医疗机构相关业务章;证明材料复印件;承诺书原件 );

属于异地转诊住院的: 限于技术等原因难以确诊和治疗需从参保地转往统筹地区外就医，提供自治区内具有转诊资质的定点医疗机构开具的《广西基本医疗保险转统筹地区外就医证明》:已办理自治区外异地就医备案人员跨统筹地区转诊的，可提供就医定点医疗机构出具的转诊证明材料 (含转诊单、转到上级定点医疗机构意见的门诊病历或疾病诊断证明书) (疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章)。

属于跨省临时就医的: 非急诊且未转诊、因本人原因需要临时在外省就医直接结算人员，提供《跨省临时就医备案申请表》。

2.参保人住院期间可以到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药吗？

答题要点：①原则上不允许参保人员在住院期间到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药；②确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药的，需定点医疗机构同意并将相关费用纳入住院费用一并结算。

3.参保人到医保经办机构办理住院费用报销时，发票丢失应当如何受理材料？

答题要点：发票丢失的，①可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，②同时签署承诺书。

4.参保人小李是精神病患者，一直无法办理银行卡，其有一份住院费用需到医保经办机构报销，其无法提供本人银行账户，该如何受理资料？

答题要点：如无法提供的，①可提供参保人员直系亲属的银行账户。②双方关系佐证材料或承诺书原件。

5、跨省临时就医备案需要什么材料？

回答要点：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）（原件或复印件）；

2.《跨省临时就医备案申请表》（原件或复印件）。

6、单位女职工流产门诊医疗费用支付申报需要什么材料？

回答要点：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证及授权委托书）（原件或复印件）；

2.《广西生育保险待遇申报表》（原件，网上办理免提供）；

3.医疗费用发票（原件）；

4.与医疗费用发票对应的费用明细清单（原件）（加盖医疗机构相关业务章）

5.病历资料（申报门诊费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明）（复印件）；

6.参保单位的银行账户（若医保系统能自动获取单位账号相关信息的，免于提供。无生育津贴的女职工可提供本人银行账户）（复印件）；

7.生育保险缴费情况证明（跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，加盖出具证明单位的相关业务章）（原件）。

8.（广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》规定，我区医疗救助对象包括哪些：

答案：城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童；城乡最低生活保障家庭成员；城乡困难低收入家庭成员；.享受相关基本医疗保险待遇，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

9.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》规定：门诊特殊慢性病医疗救助哪些人员给与门诊医疗救助：

答案：城乡特困人员和孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象给予门诊医疗救助。

10.《广西壮族自治区医疗保障局等 7部门关于印发广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》桂医保规[2021]3号规定：分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，合理确定农村居民医疗保障待遇水平的具体措施有哪些：

答案：1.增强基本医疗保险保障功能、2.提高大病保险保障能力3.夯实医疗救助托底保障。4. 建立依申请医疗救助机制。

11.《自治区医保局 自治区乡村振兴局 自治区卫生健康委关于印发广西医保防范因病致贫返贫风险监测实施方案的通知》桂医保发〔2021〕49号规定医保防贫监测的监测步骤有哪些：

答案：1.监测对象信息数据共享。2.监测对象参保及医疗费用风险监测。3.监测对象风险信息推送。4.监测对象风险处置。

13.《自治区医保局办公室关于进一步做好脱贫人口和监测对象医疗保障政策落实工作的通知》桂医保办函〔2022〕18号规定的工作内容有：

答案：（1）充分利用信息化手段。加强数据监测和排查工作。（二）依托统一信息平台，做好待遇数据录入工作。（3）加大参保动员力度，进一步做好全民参保工作。（4）加强部门沟通协作，掌握综合帮扶工作情况。

14.关于《完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》医保发〔2019〕54 号规定，参加城乡居民基本医疗保险，并采取药物治疗的“两病”患者，明确用药范围，请简述城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障范围。

答案：对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

15.根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发[2020]33号）规定，请简述城乡居民医疗保险与职工医疗保险之间跨制度参保相关待遇衔接？

答案：参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后暂停原参保关系。

16.《国家税务总局广西壮族自治区税务局  广西壮族自治区医疗保障局关于开展2023年度城乡居民基本医疗保险费集中缴费工作的通告》规定：参保人员中断缴费1年 以上续保的人员,如何享受待遇？

答案：中断缴费 1年以上续保缴费的，在 2022年9月1日至12月31日缴纳2023年度保费的，从2023年1月1日起享受待遇:在2023年1月1日至12月31日缴纳2023年保费的，从足额缴费后第3个月 1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。在职工医保中断缴费 3 个月内参加城乡居民医保的，不设享受等待期，从参保缴费当月 1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。

17. 《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》桂人社发[2017]1号规定，建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇包含哪些内容：

答案：筹资标准、定点医疗、基金管理、医疗费报销比例、限额支付、家庭账户的处理

18. 《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》规定家庭病床的收治对象是什么？

答案：收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。

19．《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》规定：家庭病床的适用人群是：

答案：符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。

20. 《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》规定：家庭病床的治疗周期有什么规定：

答案：一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内，原则上最多建床3次。

21. 《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》桂人社发[2017]1号规定：出院带药管理有什么规定：

答案：参保人员出院，治愈的带药量不超过3天，好转的带药量不超过7天，慢性病的带药量不超过14天。所带药品应当与出院诊断疾病相符合。

22.实行单列门诊统筹支付的特殊药品，需要符合什么条件？

答题要点：符合以下条件之一的特殊药品，由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并实行动态调整：（1）适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。（2）退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。（3）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。

23.门诊特殊药品“五定”管理是什么？

答题要点：

门诊特殊药品实行定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制等“五定”管理。

24.特殊药品单列门诊统筹支付的职工医保待遇是什么？

答题要点：

特殊药品单列门诊统筹支付的职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%、 退休人员报销比例为75%,统筹基金支付限额为8万元/年，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。

25.特殊药品单列门诊统筹支付的居民医保待遇是什么？

答题要点：

特殊药品单列门诊统筹支付的居民医保待遇：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

26.什么是“双通道”机制？

答题要点：“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

27.什么是“双通道”药品？

答题要点：“双通道”药品是指参保患者门诊使用的谈判药品和慢性病用药中，临床价值高、患者急需、替代性不高的药品(限吸入剂、口服药和皮下注射药)。“双通道”药品名单由自治区医保局确定，实行动态调整，全区统一执行，各地不得调整。

28.参保人员就医应遵循的分级诊疗原则是什么？

答题要点：

参保人员就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗原则。

29.参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，如何结算？

答题要点：

参保人员在定点医疗机构发生的门诊[包括门(急)诊、门诊特殊慢性病等，下同]和住院(包括急诊留观、家庭病床等，下同)医疗费用，属于基本医疗保险基金支付的，由医疗保障经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算。