执业医师备考-外科-泌尿外科-尿石症

尿石症

概述：

流行病学：

目前由于生活水平提高，上尿路结石（肾结石、输尿管结石）比例远高于下尿路结石（膀胱结石、尿道结石）；多见于20-50岁，男性较多；

结石成分：

    含钙结石最多见，草酸钙结石占所有结石半数以上，其次为磷酸钙；

病因：

社会环境因素-南方高于北方，生活水平提高导致下尿路结石减少、上尿路结石增加；

遗传因素-30%尿石症患者有家族史；

疾病-甲旁亢、Cushing综合征、骨肿瘤等都可导致高血钙、高尿钙；

饮食习惯-饮水少，小儿缺乏乳制品和动物蛋白，浓茶；

泌尿系疾病-梗阻、感染、尿路异物；

病理：

尿路结石可在肾或膀胱内形成，大多来自肾乳头，脱落后可到达尿路的任何部位并继续长大，小结石可随尿液排出；膀胱结石可以来自膀胱，也可来自上尿路的结石在膀胱内长大；输尿管和尿道结石往往是排石过程中结石停留所致；

结石可导致尿路梗阻，引起肾积水、肾功能损害，尿液淤滞后容易并发感染，感染可导致结晶的析出和沉淀，加重结石，形成恶性循环；结石-梗阻-感染

结石可直接刺激尿路上皮，导致粘膜充血、水肿、糜烂，甚至癌变；

诊断：

是否存在结石、是否存在并发症（感染、梗阻、肿瘤）、病因

肾绞痛、血尿（肉眼或镜下）、输尿管压痛（与结石位置吻合）、肾区压痛或叩痛（并发梗阻）；

BUS可见强光团和声影，KUB可见90%结石，阴性结石可由IVU发现，肾图可了解肾功能；

防治原则：

    去除已有的结石、消除明显的诱因、保持尿量>2000-3000ml/L；

 

 

 

 

 

 

肾结石：

临床表现：

结石的大小与症状无一定关系，大型鹿角样结石无梗阻时可无症状，小结石进入输尿管可引起绞痛；

疼痛-大结石活动度小，疼痛轻微，多为隐痛或钝痛；小结石活动度大，可突然嵌顿导致肾绞痛，从腰部开始沿输尿管放射至膀胱或睾丸，阵发性发作，伴面色苍白、大汗、恶心、呕吐，发作结束后疼痛完全缓解；肋脊角叩痛；

血尿-疼痛+血尿是结石的特征性表现，合并感染时可有脓尿；

尿砂-尿中自行排出结石；

合并梗阻可导致肾积水、上腹部囊性肿物、肾功能不全；

辅助检查：

BUS-用于肾结石的筛选和随诊，可见强光团伴声影，可检出X线阴性结石，并可了解肾积水和肾皮质的厚度；

KUB-位于肾窦，圆形、卵圆形、桑椹状、鹿角形高密度影，均匀或分层；侧位片与脊柱重叠，可鉴别于胆囊结石和淋巴结钙化；由于有肋骨的遮挡、10%的为阴性结石，KUB阴性不能否定结石；

IVU-是结石的确诊方法，凡上尿路结石都应形IVU，了解是否积水、肾功能；IVU不显影时逆行造影作为补充；

CT-可显示0.5mm的结石，阴性结石也可见；

治疗：

基本原则：

    治疗目的是排除结石、预防复发；

直径<4mm的结石大多可自行排出，可保守治疗；

外科治疗指征：顽固性肾绞痛、复发性尿路感染、持续性尿路梗阻、代谢活跃的结石（1年内新结石形成、结石增大、尿砂排出）；

体外冲击波碎石是外科治疗的第一线选择；

体外冲击波碎石：ESWL

最佳适应症为直径5-25mm的肾盂内结石，绝对禁忌为妊娠妇女；

碎石成功的标准是结石排净或残余结石直径<4mm；

并发症为大量碎砂涌入输尿管并在管腔内聚集（石街），可导致梗阻性肾功能损害，预防方式是预先置入输尿管支架；

经皮肾镜碎石：

肾镜经皮肤穿入肾盂、肾盏内，行体内碎石、取石；

多用于复杂性肾结石，鹿角形结石、多发性肾结石；

开放式手术：

适应症-超声碎石和经皮肾镜失败、结石远端尿路梗阻、巨大的复杂性结石、结石导致肾功能丧失需要切除肾脏；

肾切除术、肾盂肾窦切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术；

保守治疗：

水化疗法-每日尿量>2000ml，利于小结石的排出和控制感染；

止痛-度冷丁、NSAID药物；

解除梗阻-置入D-J管、肾造瘘；

控制感染；

输尿管结石：

临床表现：

多见于20-40岁、男性多于女性；

输尿管绞痛-结石在输尿管内移动所致，所说的肾绞痛大多为输尿管绞痛；

血尿-腹部绞痛+血尿是结石的特征性表现，多为镜下血尿；

肾区叩击痛(+)、沿输尿管走行的深压痛；

辅助检查：

BUS-筛查手段，结石检出率不及肾结石，但容易发现结石近端的积水；

KUB-由于结石体积小，脊柱横突和髂骨的干扰，50%难以明确；

IVU-常规行此检查，肾绞痛后出现一过性功能性无尿，肾显影不良，应在绞痛发作后2w再行IVU；逆行造影用于碘过敏、IVU不显影、结石远端有输尿管梗阻等情况，可明确结石、梗阻、肾功能；

螺旋CT-尤其适用于绞痛发作时，可见高密度影和框边现象（水肿的输尿管壁形成的）；

治疗：

基本原则：

一侧输尿管结石+对侧肾结石-先处理输尿管结石；

2侧输尿管结石、肾功能正常-先处理分肾功能差的一侧；

2侧输尿管结石、肾功能异常-先处理分肾功能好的一侧；

方法选择：

ESWL-首选治疗方法，效果不及肾结石碎石，>15mm的嵌顿性结石不采用；并发症有肠道出血；

输尿管镜取石术-中下段输尿管结石、上段结石ESWL失败时可采用，术后由于输尿管暂时损伤，应置入D-J管；

输尿管切开取石-只适用于结石下段狭窄，或以上2种方法失败，切口于结石上方；

 

 

 

 

 

 

 

 

 

膀胱结石：

继发性膀胱结石较多见，病因为慢性尿潴流（尿道狭窄、前列腺肥大、神经源性膀胱），可以来自上尿路的结石；

临床表现：

多见于老人和儿童，男性多见

下腹部疼痛-排尿时明显，向会阴部和阴茎头放射；

血尿-结石刺激膀胱粘膜导致出血，终末血尿；

排尿困难-由于结石在膀胱内可变动位置，排尿困难时轻时重，突然尿线中断、改变体位后好转，结石持续嵌顿于膀胱颈可致急性尿潴流；

经常并发感染导致膀胱刺激症状；

辅助检查：

BUS-膀胱内高回声伴声影，可随体位改变移动；

KUB-可见高密度影，IVU不是例行检查；

膀胱镜-最可靠的诊断方法；

治疗：

经尿道取石术-适于直径<4cm的单纯膀胱结石；

开放式手术-适于直径>4cm的或较硬的结石；