超速行驶,追尾难逃:10.16美国宾夕法尼亚州费城列车追尾事故

2023-10-16 11:20 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1979年10月16日上午8:19,联合铁路公司(CR) 1718次列车向北行驶,与0714次联合铁路列车的尾部相撞,导致其向前移动,并在联合铁路西切斯特分公司1号轨道上与716次联合铁路列车相撞,就在宾夕法尼亚州费城的安哥拉站以北.在525名受伤人员中,0714次列车的一名机组人员在事故发生6天后经抢救无效死亡,直接经济损失为1,940,312美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1979年10月16日上午7:27,由9辆客车组成的712次列车在完成了所需的制动试验后,从宾夕法尼亚州的媒体站出发.制动测试没有发现任何缺陷,制动在通往郊区站的路线上运行正常,直到出现了3个意外的紧急应用:一个在媒体站,一个在莫顿-拉特里奇站,一个在宾夕法尼亚州安哥拉北部,大约在里程MP 3.7处.当列车从MP 3.7向北行驶时,又停了下来.检测透露,车钩已经退出了北8耳.第8,9车厢的乘客被移至前车厢;2个后方汽车分开,站在轨道1号;712次列车驶入费城市中心的郊区站

CR 716次列车,同样由9辆客车组成.当它接近路旁信号B-56时,信号显示通过下一个信号,B-42,位于信号B-56以北8924ft处,显示出停止前进的一面,因为该区间被712次列车占用.716次列车在B-56号信号指示下减速或在B-42号信号处停车都没有困难.经过B-42号信号后,716次列车停在1号轨道上,距离712次列车的2节车厢大约50ft.在接到指示,将站立的汽车连接起来,并将它们推入郊区站后,机组人员遵守并准备进行空气制动测试

由2节车厢组成的0714号铁路列车于上午7:14从宾夕法尼亚州的西切斯特站出发,前往郊区站.当0714次列车通过信号B-56时,它显示出接近的方向,下一个信号B-42显示出停止并继续.0714次列车停车,然后以限制速度经过B-42号信号,直到在716次列车后面约20ft处停车.机车乘务员报告说,在任何时候停车都没有困难

由2节车厢组成的0714号铁路列车于上午7:14从宾夕法尼亚州西切斯特出发,前往郊区站.当0714次列车通过信号B-56时,它显示出接近的信号,下一个信号B-42显示出停止-继续.0714次列车停车,然后以限制速度经过B-42号信号,直到在716次列车后面约20ft处停车.机车乘务员报告说,在任何时候停车都没有困难

由4节车厢组成的1718次列车于7点50分从宾夕法尼亚州的埃尔温出发

上午一名特勤列车长在媒体站上了列车,坐在操作车厢里.8:09,1718次列车经过MP 9.1的凯恩塔站

在宾夕法尼亚州的塞科尼,凯恩塔以北0.7mile处,到达了西切斯特分支的最后一站.在所有的情况下,塞科尼以南的制动都是令人满意的,机车乘务员在车站停车或启动列车没有任何困难.从塞科尼出发的1718次列车计划作为特快列车驶入第30街站.在离开塞科尼后,1718次列车的机车乘务员说,他多次按慢速指令踩制动,使列车减速.他还说,列车在B-56信号处的速度约为30mph,这符合该信号显示的接近方面且他一直保持这个速度,直到列车越过位于信号B-42以南约1.8mile处的30mph的交叉路口.速度比率是机车乘务员给出的估计,因为速度计无法操作

1718次列车通过B-56号信号后不久,列车长与机车乘务员和值班列车长一起进入操作车厢,开始清点和记录他的车票.他不记得与这2个人有过任何交谈,看到过路旁的信号,也没有按照第34条规则的要求呼叫过他们.(见附录A)

在通过了30mph的跨界后,机车乘务员松开了列车的制动,让列车在向安哥拉高架桥滚下一个坡度时加速.当列车接近高架桥时,机车乘务员轻轻拉了一下制动,列车的速度随之减慢.

列车驶过高架不久,一名列车员走进司机室把从其他车厢收集的车票交给列车长并检查乘客抱怨的绝缘电线烧焦的气味.列车长打开机车乘务员身后的电气柜,检查是否着火.机车乘务员说,在过去的几天里,这辆车出现了电气问题,导致一些电线受热但当时他们没有发现起火或发热

机车乘务员估计列车的速度约为20mph,因为它接近了他通常在B-42号信号停车时制动的地方,他做了一个轻制动的申请,不久后,他看到了B-42号信号显示的停止-继续方面.大约在同一时间,站在操作隔间左侧的列车员朝前望去,看到了0714次列车的尾部,他喊了3声:尾部,放下来.司机室内没有人记得呼叫了B-42号信号:然而,机车乘务员和值班列车长说,他们听到有人呼叫了它,但没有人按照操作规则的要求承认呼叫.

0714次列车的尾部由于右侧的一条神经和列车所在的坡道的倾斜而被列车员看到,但机车乘务员没有看到它.他没有看到0714次列车的后前灯,但他看到了红色标记灯,并立即松开了主控制器手柄,这应该导致紧急制动申请.与此同时,他将一直往压制位置移动的自阀手柄移到了紧急位置(见下图)他说,他听到了排风声,但在他看来,列车似乎没有像紧急制动时应有的那样减速.他说,他没有惊慌,因为他相信还有足够的距离让列车停车,而且由于他没有遇到任何制动困难,他认为制动会起作用并让列车停车

当列车以20mph的速度经过B-42信号时,机车乘务员说他意识到他们将与前面的列车相撞.在这段时间里,他感觉到制动暂停了一会儿,然后松开了.他说,当关闭距离减少到大约50ft,而列车的速度没有下降时,他离开了操作隔间,关上了车厢门,用脚按住门,做好了撞车的准备.特勤列车长,列车长和列车长,按顺序,在列车长大喊一声后,就在机车乘务员前面离开了操作车厢.约819点,而移动速度估计的机车乘务员是20mph,列车1718次列车的后方(见下图)冲击力使0714次列车向前移动,并与716次列车尾部发生碰撞

305号和0714次列车在B-42信号以北375ft处相撞.716次列车向前移动了5ft,0714次列车向前移动了39ft.碰撞后,0718和0714305号相隔5ft.碰撞时,716次列车的11节车厢没有制动.

0714次列车305号和304号车厢脱轨,向西移动了足够的距离,挡住了2道,但它们保持直立并在一条线上.1718次列车305号,265,221和255号车厢脱轨,但保持直立并与轨道保持一致.虽然接触网结构没有受损,供电也没有中断,但作为安全防范措施,铁路供电部门还是在上午8:22切断了供电(见下图)

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

从712次列车上脱落的2辆车厢只受到轻微损坏.黑尔和基尔伯恩的翻倒式座椅有许多座垫移位,但内部没有严重损坏.事故没有造成汽车外部损坏

716号,0714号和1718次列车上的设备受损程度从轻微到严重不等.损坏包括风缸的管道破裂,车钩破裂,端柱和框架弯曲,侧蒙皮弯曲,缓冲板弯曲,玻璃破碎.发生碰撞的汽车尾部受损严重.有几辆车的尾门无法打开,因为高压缩力导致车底变形

1718次列车265号车厢的一些座位的座椅底座从地板上脱落.在某些情况下,座椅底座从座椅上分离出来.这些底座因乘客接触而弯曲或断裂,在某些情况下导致了伤害

人员信息

机车乘务员莱斯特·A·尚克(Lester A. Shank)

机车乘务员尚克现年47岁,于1959年7月1日入路宾夕法尼亚铁路公司.1966年6月1日,他被提升为机车乘务员.直到1979年10月16日,他的违纪记录都很清楚.1978年12月12日,他接受了公司操作规程的检查,直到1978年3月31日,他才接受了空气制动器操作的检查.1979年9月20日,他通过了最后一次体检.

列车长理查德·汉拉蒂(Riehard J. Hanratty)

列车长汉拉蒂现年58岁,于1941年7月12日入路宾夕法尼亚铁路公司.1944年2月1日晋升为列车长.1978年12月13日通过操作规程考试,1977年9月9日通过体格检查.

前制动员威廉·R·吉布森

吉布森现年50岁,于1955年6月14日入路宾夕法尼亚铁路公司.他的人事记录没有显示他何时或是否被提升为列车长,也没有显示他何时通过了最后一次操作规则考试.1976年4月29日,他通过了最后一次体检.

安东尼·a·迪劳罗,特勤列车长

1970年1月14日,40岁的安东尼·a·迪劳罗受雇于宾夕法尼亚中央运输公司.1971年11月1日,他晋升为机车乘务员.1978年12月29日通过公司操作规程考试,1974年4月1日通过气闸考试,1978年9月20日通过体格检查

列车信息

市郊车站,费城,西切斯特和中间点之间运行由悬链线系统供电的通勤列车.

449号和432号车在4号里程碑附近由712次列车开出,由宾夕法尼亚铁路公司在1912年至1914年间建造.64ft5 3/4in.汽车可容纳72名乘客,重141570磅.449号车属于宾夕法尼亚州东南部交通管理局(SEPTA), 432号车属于新泽西州交通部(NJDOT).2辆车都没有配备应急工具或急救箱,但都配备了一个30磅重的二氧化碳灭火器.这2辆车都没有配备列车收音机

0714次列车的2节车厢为MA1F型,属于SEPTA所有.这2节车厢长85ft,由通用电气公司于1974年制造,可容纳127名乘客,重12.06万磅.这些车厢配备了列车收音机,应急工具和灭火器,但没有急救箱.0714次列车的后车厢装有红色记号灯和车头灯.这些灯在事故发生时是亮着的.

在事故发生当天的早些时候,1718次北上列车上使用的设备已经作为1705次列车向南运行到宾夕法尼亚州的埃尔温.在郊区站进行了制动试验,无例外.列车对向南行驶的制动要求反应良好,在准确停靠车站方面没有遇到任何困难.

在埃尔温,机车乘务员从设备的南端移动到北端,作为1718次列车返回郊区站.机车乘务员和旗手进行了制动测试,其中包括由警惕控制和自动制动阀启动的紧急制动应用,没有发现任何问题.

1718次列车上的265,255和211号车厢被归类为MA1B MP85型,属于费城市所有.它们由巴德公司于1963年制造.它们重10.4万磅,长85ft,可容纳127名乘客.221号车是1967年由圣路易斯汽车公司制造的,它也属于费城市.这辆车重105540磅,长85ft,可容纳122名乘客.每节车厢都配备了列车收音机和灭火器,但他们没有应急工具或急救箱.MA1B MP85车配备26r型气制动系统,26B1型制动阀,机车信号和列车停车设备;西切斯特支线由于未配备路旁设施,故未配备机车信号和停车设备.265号车厢装有蒸汽Mark IV型速度指示器,在事故发生当天无法使用.

除了辅助设备.1718次列车车厢装有车轮滑轨保护装置和警惕安全装置.轮子滑动装置是由西屋阀门激活的.在紧急情况下,当缓解主控制器手柄时,警惕控制装置会启动制动.这个动作使车轮滑动保护失效.将自动制动阀置于抑制位置可以实现全工况应用,但取消了自动控制功能.紧急制动应用可以使用自动制动阀,如果列车分离并且制动管压力耗尽,则通过单个制动控制装置,以及位于乘客车厢内的列车长紧急阀来实现.如果主蓄水池的压力下降到70到80磅之间,汽车的紧急制动就会自动启动.

如果车轮在制动过程中滑动,减速阀将被激活.当检测到车轮滑动时,减速阀的动作缓解制动缸压力,并仅在发生滑动的转向架上缓解制动.制动再次起作用的恢复时间可能是几秒钟.每辆车转向架的减速动作独立于列车上所有其他卡车.如果一辆卡车上的所有车轮同时滑动,减速阀将不会被激活.减挡阀的激活取决于同一辆车转向架上不同车轴之间的轴转速差异

位于机车乘务员位置前方的制动缸压力表,只显示机车乘务员正下方卡车上的制动缸压力.机车乘务员没有办法确定列车上其他卡车上的制动缸压力.因此,他只能判断“减速”阀何时缓解了他下面卡车上的制动缸压力,因为它会表示压力降低

712次列车的列车长被迫使用商用电话向上级报告他的列车出现的问题并接受如何处理这种情况的指示

1718次列车与0714次列车相撞后,南行的709次列车立即到达2号轨道上的3.7里程标.由于709次列车配备了可操作的无线电,716次列车的列车长用它来中继与事故有关的信息,709次列车的机车乘务员继续向兵工厂塔传达有关事故的信息

操作方法

列车通过自动闭塞信号系统通过事故区域.2条干线分别向北和向南,从东到西分别编号为1号和2号.目前的交通为1号轨道向北行驶,2号轨道向南行驶,旅客列车的最高授权速度为50mph

正常情况下,B-42信号除显示进近和停止外,还能显示进近中和清晰2个方面;然而,在事故发生时,B-42信号可以显示的限制最少的方面是接近方面,因为为了方便信号B42和兵工厂塔间的信号电缆维修而进行了更改.事故发生后对信号系统进行的测试表明,信号系统运行正常

操作规则285规定通过信号B-56的行动,操作规则291规定通过信号B-42的行动.规则34,106,108,400N-1,400N-2和400N-3规定了导致事故的操作程序.这些规则规定了机组人员的责任,例如呼叫信号指示,确保列车安全运行的责任,列车相对于信号指示的速度,以及每个机组人员根据其分配的责任.(见附录A)

在西切斯特分公司没有指定的主管,但监督是由巡回主管完成的.除了周六,周日和节假日外,该线上的交通密度约为每天往返货物列车1班半,每天单程旅客列车约30班

费城地区的通勤服务由SEPTA提供,服务中使用的设备由SEPTA, NJDOT或费城市所有.SEPTA向CR提供资金,设备和时刻表信息,然后由CR的工作人员在其轨道上运营列车.SEPTA不向CR发出运营指令,但偶尔会就服务的运营提出建议.它还监督并与CR合作维护通勤设备.

在西切斯特分支运营的通勤列车在阿森纳塔和属于国家铁路客运公司(Amtrak)的第30街站之间的专用线路上运行,并在SEPTA轨道上从第30街站到郊区站.

对于1718次列车的机车乘务员的行为,以及他在到碰撞点的路线上的操作程序,这位特别值班员没有任何例外.当他在司机室里时,机车乘务员叫出了除B-42信号以外的限制性信号.据特勤列车长介绍,列车在站与站之间处理得当,站站停靠也没有出现问题.他回忆说,在芬伍德交叉时,制动被用来减速时听到了制动管排气声;在接近安哥拉高架桥时;B-42信号进近;以及在警报发出有列车在前方行驶后,申请制动的时候.他没有批评机车乘务员在列车接近B-42信号时的操作.在他看来,机车乘务员已经尽了他所能让列车停车,他不认为他玩忽职守.

气象信息

事故发生当天上午,天气晴朗,能见度好,无风.气温40°F,露点约38°F.在日出前的几个h里,有报道称铁轨上有露珠,但在7:13日出后不久就干了.上午8:00,太阳在地平线以上8°,方位角离真北108°

生存方面

乘客被甩出座位,向前或向后,这取决于他们面对的方向.他们抱怨说,座椅靠背坏了,座垫砸到了他们,没有约束装置把他们固定在座位上,脸撞到了座椅靠背或扶手的顶部,被扔到他们身上的人或被移开的座位压在地板上

一些较新的汽车配备了紧急车窗,设置在拉出式橡胶支座上,但只有23个被拆除,一个或2个端门因损坏而无法打开;然而,乘客能够从前厅侧门离开.当乘客试图穿过车厢时,已经松动的座椅阻碍了他们.救援人员在用担架转移乘客时遇到了一些困难,因为通道太窄,无法让担架通过.担架必须抬到椅背上,费力地抬到车厢的末端

费城市和巴克斯县,切斯特县,特拉华州和蒙哥马利县共同参与了“费城地区紧急医疗灾难行动计划(PREMDOP)应急医疗支助处的职能是在需要的时间和地点在该地区提供紧急医疗支助和援助.

该计划是在第一次世界大战后由费城民防委员会开始制定的,该委员会目前是费城消防局的应急准备办公室.现行计划于1973年4月生效.因为PREMDOP进行了一次灾难模拟演练

在10月初参与计划时,所有单位的准备工作都非常出色

事故现场的全部应急工作由3名监督员,10辆区级车,39辆急救车和8个救援单位提供,配备了21名紧急医疗技术人员

受伤不严重的乘客在哈林顿学校体育馆设立的分诊中心接受治疗.截至上午9:34分,所有伤亡人员都已被转移出事故现场

测试和研究

事故发生后,对第1718次列车的操作控制装置的检查表明,制动阀被切断,手柄处于手柄位置.主控制器手柄丢失,但手柄插座显示控制器处于中心位置或紧急位置的控制

插入了激活汽车控制装置的插头

1718次列车上的车厢在现场进行了检查,并在运到车间后再次进行了检查:没有发现表明车轮滑动的扁平斑点.在撞击点前的铁轨上没有发现车轮滑动的痕迹

1979年10月21日,在事故现场进行了一系列瞄准和停止距离测试.测试确定,当列车距离撞击点549ft时,站在司机室右侧的机车乘务员可以看到一辆站立的客车,同一名机车乘务员可以从525ft处看到信号B-42.从司机室左侧分别在616ft和568ft处看到相同的点

一旦发现B-42信号,由于任何视觉障碍,它没有从视线中消失.太阳的位置不影响能见度.从B-42号信号375ft处可以看到停着的列车尾部.1718次列车的机车乘务员计划在B-42号信号处停车时,非正式地使用了路旁的标志,这是通往面包店的轨道开关.它在B-42信号前418ft处.就在这个时候,机车乘务员开始加大制动力度,有人喊了一声警报

对712次列车的车厢进行了制动试验,其中一节车厢的列车停车电磁阀存在缺陷,确定这是造成不希望使用紧急制动的原因

211号车和255号车的制动,1718号车的第二节和第3节车的制动.除255号卡尔的I-3号位置外,均经过测试并正常运行.L-3包装制动器总成的故障被确定为由移位的气缸杠杆销引起的,该销从活塞杆和杠杆体之间的枢轴位置横向移动.它的移动位置妨碍了制动的正常操作.在事故现场检查1718次列车的车轮时,L-3位置的车轮是唯一发现的冷车轮.由于制动的作用,其他轮子都是热的

当制动管压力被指控110 psi和服务制动,制动缸压力车255号65 psi和68 psi车211号.所有的制动都正常缓解.当紧急应用相同的制动管压力时,编号255和211的制动缸压力分别为82 psi和80 psi.分别.使用主控制器手柄(警惕特征),列车员阀和单车厢主水库紧急制动器进行的测试均显示出正确的响应

在不同的时间,221号车与编号255和211号车联在一起.进行了同样的试验,结果令人满意.221号车的制动缸压力为65 psi,而制动管压力为110 psi

第1718次列车的第一节车厢265号车厢损坏严重,无法进行测试.然而,26B1制动阀设备从265号车上卸下,安装在255号车上进行测试.在110 psi制动管压力下进行的制动管泄漏试验表明,每分钟有4 psi的泄漏.在制动管压力为110 psi的情况下减少6磅,制动缸压力为25 psi,而在全面服务的情况下减少6磅,制动缸压力为65 psi,制动管压力为85 psi.对系统的进一步测试表明,所有的制动要求都得到了满足,没有发现任何差异

除了对255号车进行服役试验外,还拆卸了26B1制动阀和其他制动设备进行检查.未发现缺陷.检查了与降速阀控制相关的DB电子印刷电路板是否存在故障,未发现任何故障

1979年10月21日,在事故现场进行了制动能力测试.事故发生后,1718次列车组成的车厢无法使用;因此,使用了类似的车辆.编号,261号和209号以及圣路易斯汽车公司制造的汽车236号被放置在测试列车中,以代表汽车制造商和汽车的相对位置,使它们与8次列车的组成相对应.这些车厢装上了制动蹄片以模拟乘客负荷,261号车厢L-3位置的制动装置除了进行了3次试验外,没有起作用.为了准确模拟1718次列车的运行情况和事故发生时的情况,人们尽了一切努力.由于在1979年10月16日1718次列车前已经有几列列车运行,因此测试列车在该地区进行了几次移动,试图调整铁轨表面,使其接近10月16日的相同表面状况.即便如此,在进行制动试验时,铁路栏杆上仍有一些水.从264号车的速度指示器上观察速度.这是经过校准的,并且已知是正确的.从路边的便携式雷达装置着陆.(参见附录C,根据从汽车编号209,264和221中获得的6项测量得出的制动单元效率测定,显示了有效的制动努力.)

上午8:20左右开始测试时,天气有点雾蒙蒙的;不过,10:30左右,太阳开始放晴,铁栏杆也晒干了

其他信息

马萨诸塞州剑桥市的交通系统中心(TSC)对撞击力进行了数学分析,以确定碰撞时1718次列车的速度,利用从事故中获得的参数,如设备变形,铁路状况,设备移动的距离和设备的重量,确定撞击时的速度不低于28mph.TSCl对这一数值表达了高度的信心.计算出的速度与机车乘务员估计的速度不同,机车乘务员表示,1718次列车在撞击时的行驶速度约18-20mph(见附录d)

原因分析

制动系统

机车乘务员作证说,在向南行驶的1718次列车上,他没有遇到起动或停靠设备的问题.当他将设备作为1718次列车向北运行时,列车的预定停靠没有任何困难.在芬伍德和安哥拉的高架桥上,列车对制动的要求做出了令人满意的反应.当列车接近B-42号信号附近的“面包房”转弯处时,轻微的制动请求得到了应用.根据机车乘务员的证词,机车乘务员和值班列车长说,他们听到了制动管排气的声音,这表明有一定程度的制动,当警报响起时,他松开了主控制器手柄,几乎同时将自动制动手柄移到紧急制动位置.他报告说,预期的减速并没有发生,他认为,即使紧急制动是由2个单独的动作启动的,但制动还是松开了

机车乘务员说,他在“面包店”开关附近做了一个有效的轻型制动管减速器,因为他预计 B-42 信号会发出停止和继续的信号,他要做好停车的准备.当列车接近信号灯时,他正在将自动制动手柄移至抑制位置,他有可能将其停在那个位置.如果是这样的话,当他松开主控制器手柄时,由于设计的旁路功能,该动作将不会自动应用紧急制动.他需要几秒钟的时间才能意识到这一点,但他无法节省时间,因为1次列车1718正在迅速拉近与1次列车后方的距离.当他意识到紧急制动尚未启动时,他可能曾尝试使用自动制动手柄进行紧急制动但在这种情况的压力下,他会变得兴奋而未能将其移至紧急制动位置.紧急位置,如果他的行为正如所设想的那样,他可能从未使用自动制动阀进行紧急制动应用.这一动作得到了支持,因为制动手柄被发现处于手柄关闭位置.当制动手柄从抑制位置移动到手柄关闭位置时,松开主控制器手柄将施加紧急制动,但来不及生效.当自动制动手柄处于手柄关闭位置时,在缓解主控制手柄前,制动器只能在全服务应用中应用.无论哪种情况,制动都没有足够的时间使列车停车避免碰撞.自动制动手柄象限具有棘爪,凸轮和挡块来识别多个位置,但在正常操作条件下这些不会造成干扰.如果列车以 30 mph的减速速度运行,准备在下一个信号处停车,则可以使用完全行车制动应用来正确控制并停车,因为压力情况不会出现

在211,255和221号车上进行的制动测试没有发现任何可能导致制动故障的故障.当使用不同的制动气缸压力时,制动器施加的力度足以有效.没有证据表明制动失灵,这一事实也支持了制动的有效性.对265号车关键制动系统部件的测试未能发现可能导致制动故障的故障.此外,由于“DB”卡上没有检测到任何故障,因此排除了先导卡车上有故障的“减速器”的可能性,这是机车乘务员可以检测到的唯一“减速器”动作,因为制动气缸压力表显示的压力变化仅与该卡车上的制动气缸有关.

1718次列车的车轮在事故发生后立即进行了检查,除了255次列车L-3处的车轮发现制动失灵外,所有车轮摸起来都是热的.热表明制动已经使用过了.255号车厢L-3位置的制动失灵并不是列车在碰撞前未能停车的一个因素,因为它会使整体制动效率降低约3%.机车乘务员在没有这个因素的情况下进行了多次停车和制动

在西切斯特支线上使用的通勤车有几种方法,如果制动系统出现机械故障,它们可以停车.例如,如果主蓄水池压力需要降低到预定的最小值,则制动将自动起作用.防止机车乘务员故障的唯一保护是警惕控制,它在机车乘务员丧失行为能力的情况下提供保护.警惕控制的激活取决于机车乘务员缓解主控制器手柄,使其能够自由地返回其中心位置并在弹簧载荷下上升.如果主控制器手柄被闭塞,使其无法返回到中心位置,或者如果自动制闸阀手柄处于抑制位置,则警惕控制功能将无法运行;因此,警惕控制并不总是一个正控制

如果自动制动手柄移动到抑制位置,一些安全功能可能会失效.这种无效功能被设计到操作控制中,以提供灵活性和操作便捷性;然而,如果机车乘务员没有充分意识到他的操作情况和需求,如果他不了解系统的操作,它们就会变得有害.1718次列车上的机车乘务员可能没有完全注意到他的速度和位置

在早晚高峰时段,西切斯特支路的交通密度很高.列车的安全运行完全取决于机车乘务员的警觉性和能力.机车上没有控制装置来限制列车的速度,在一个由限制性信号指示控制的信号块中,如果机车乘务员以超过信号方面允许的速度通过信号,也不会得到警报或惩罚制动应用.0714号和1718次列车使用的较新的设备配备了机车信号和列车自动停车.然而,CR的西切斯特分公司没有必要的波侧设施来允许使用船上控制设备.

1979年10月16日,1718次列车的机车乘务员在操作室里没有私享特权,其他3名员工可能正在讨论与列车运行无关的话题,所有人都可能在工作中分心.显然,其他员工与机车乘务员一起乘坐西切斯特分公司的列车并不罕见.这可能是造成事故的一个因素

NTSB认为,西切斯特分公司和其他地方的通勤服务应该受益于一些现有的安全设备,以减少事故的可能性,并为机车乘务员提供更积极的支持

由于系统循环所需的时间较短,如果轨头处于减少附着力和促进滑动的状态,那么重复操作“减速”阀可能会延长停机时间.如果滑动持续不断,并且涉及多个车轮,则停车时间可能会延长.然而,铁路栏杆的状况似乎并没有出现粘连会成为问题的情况.即使“减速器”启动,也不太可能同时启动所有4辆车的阀门(总共8个阀门).车轮踏面检查了2次是否有平点或滑动痕迹,没有发现任何迹象.栏杆上没有痕迹,也没有车轮滑动的痕迹.所有的测试都没有显示出任何可能导致制动失灵或完全滑动的缺陷.在铁路工业中,一个众所周知的事实是,一个滑动的轮子不会像一个不滑动的轮子那样快地停车.造成这种现象的一个因素是,摩擦会形成一层薄薄的熔融金属沉积物,在铁轨上起到润滑剂的作用,

主储气系统内置的低压安全功能提供了保护,因此,如果“降速”阀连续操作,主储气系统的压力降低到70至80 psi的限制,则紧急情况下会应用制动.即使机车乘务员通过反复的制动和放松耗尽了他的空气,低压主水库的特征也应该使列车停车

这是一项特殊研究的结果,.1972年2月7日,NTSB向联邦铁路管理局提出了以下建议:

如果a,b和/或d部分在西切斯特支线上实施,那么几乎可以肯定10月16日的事故.1979. 列车自动控制系统(ATC)会要求机车乘务员在信号B-56控制的信号区遵守30mile或更低的速度限制,而列车在通过信号3-42时就会停车.如果他没有停止或进一步降低列车的速度.

影响速度

用来确定撞击速度的数学方法是相当可靠的.有可能制动被设置在前716次列车在某种程度上影响空气管路一直以来连接列车.16次列车与712次列车的2节车厢相连.716次列车突然放出的空气可能造成轻微制动.尽管如此,冲击力足以使站立的设备向前移动相当远的距离.所有汽车上的设备在撞击点处的变形表明吸收了高能.撞击速度的保守值,28mph.证实了对站立设备造成损坏并使0714号和716次列车向前移动所需要的高能量.保守计算的28mph的速度比机车乘务员估计的18到20mph要现实得多,因为它是基于材料的强度,造成的损坏以及2列站立列车向前移动的距离等因素.较高的撞击速度更容易解释0714号和716次列车移动的距离.

测试结果表明,制动操作有效.因此,NTSB必须得出结论,列车当时的运行速度大于机车乘务员估计的20mph的速度,导致了损坏的发生.

从图5可以得出以下结论.

40mph的曲线表明,如果决定停车并实施全套制动,列车的速度将降低到计算的碰撞速度,28mph,大约460ft(A到B)

允许有时间做出停车决定并实施全面制动;30mph的限速表明,在行驶了大约350ft(C到D)后,撞击将以更低的速度发生,18mph

在20mph曲线的相同条件下,20mph曲线表明,1718次列车在撞上0714次列车前(E到F)会停车

可操作的收音机

西切斯特分厂使用的所有设备都缺乏可操作的无线电,这是事故发生时的一个障碍.老旧的设备预计不会使用太久,铁路公司声称,为其配备无线电设备将是昂贵的,然而,由于该支路的交通密度,一个良好的反应灵敏的无线电系统将是非常宝贵的,它可以让所有的列车了解当前的运营状况.由于1718次列车上的无线电在事故发生后无法进行测试,因此无法得知它是否可以使用.然而,如果所有的机车都配备了收音机,并且它们一直在正常运行.如果无线电系统的设计和维护是为了最大限度地覆盖范围,1718次列车的机车乘务员可能会听到在3.7号里程碑处发生的与他们移动有关的无线电对话,从而避免事故.

组员的责任

要么是特勤列车长没有完全意识到列车运行中发生的事情,要么是他选择忽略一些发生的事情.规则34并没有免除召唤清晰信号的义务,列车长应该坚持让机车乘务员召唤所有的信号.当列车长以明显超过30mph的速度在一个进近区驾驶列车时,列车长没有纠正或训斥列车长.没有一个可操作的速度计可能是导致他以这种速度运行的原因.对大多数人来说是估计速度,和一个速度计控制极大地帮助一个机车乘务员保持适当的速度.1718次列车的列车长是一名合格的机车乘务员,他在操作车厢里,这一事实本应促使他特别警惕和认真地遵守规则.铁路公司应该让主管们明白,所有的下属都必须遵守规则.分支机构缺乏指定的监督也可能导致操作员工的操作松懈.

机车乘务员的注意力需要完全集中在列车的操作上;尽管机车乘务员努力忽略,但操作隔间里其他人的出现可能会分散注意力.大多数铁路公司都不赞成让不必要的雇员进入机车的操作车厢.在像西切斯特分站这样的情况下,列车在几乎没有支持安全装置的情况下以近距离行驶,不应该允许非必要的机组人员占用机车的操作车厢.一名有效的主管或见习员不应被视为非必要的乘务员,但如果他们熟悉自己的工作,机警并能提供支持和指导,这将导致机车乘务员的绩效提高,他们可能是一笔安全资产

调查结果

1.1718次列车的运行速度超过了信号B-56所显示的进近信号所允许的速度

2.信号系统没有出现故障

3.另外3个人在司机室内的存在可能会引起不适当的骚动和混乱,从而分散了机车乘务员的注意力

4.“减速阀”系统没有发生故障,因此没有造成无法停车的情况

5.除了一个轮子外,列车上的制动没有失灵

6.铁路的状况并不是导致停车失败的原因

7.机车乘务员未能正确操作自阀手柄,因此未能在列车与站立的列车相撞前停车

8.控制机车单元上没有可操作的速度计,机车乘务员估计撞击时的速度为每h18到20mile.列车撞击时的速度至少为每h28mile

9.机车信号和列车自动控制本可以防止事故发生

10.在西切斯特分局使用的所有设备上安装可操作的无线电将有助于避免灾难和改善操作

可能的原因

NTSB认定,这次事故的可能原因是1718次列车的机车乘务员以超过闭塞信号指示授权的速度运行,这使得他无法在列车与一列站立的列车相撞前将列车停车,造成事故的原因是机车乘务员对列车制动的操作不当以及机车司机室内的监督员和列车乘务人员未能充分监控列车的运行,并采取行动确保列车的速度在超过信号块授权的速度时被降低或停止