内科学-内分泌系统-甲状腺功能亢进症

一、定义
1.甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多，各系统兴奋性增高，代谢亢进
2.甲状腺功能亢进症：甲状腺产生激素过多
3.非甲状腺功能亢进症：滤泡储存的激素过量释放
4.Graves病：自身免疫导致的甲亢

二、临床表现
1.症状：
1）神经系统：易激动，烦躁失眠，心悸乏力
2）循环系统：心率增高，脉压增高，心肌耗氧↑，引起心律失常（房颤、室上性心律失常），心梗
3）全身：怕热、多汗、消瘦；肌肉进行性无力
4）消化系统：食欲亢进、腹泻
5）生殖系统：月经稀少
2.体征：
1）甲状腺肿大：
（1）触诊：弥漫性，质地中等，无压痛，上下极触及震颤；
【附：甲状腺肿大分度】
一度：不能看出，但能触及
二度：能看出肿大，也能触及，但是不超过胸锁乳突肌
三度：超过胸锁乳突肌
（2）听诊：上下极闻及血管杂音；
2）下肢胫前黏液性水肿：非凹陷性水肿
3）Graves眼病：眶后淋巴细胞浸润引起突眼
3.甲状腺危象：
1）原因：甲状腺激素大量进入循环
2）诱因：感染、手术、创伤、精神刺激
3）表现：高热、大汗、心动过速，烦躁，心衰、休克、昏迷
4.淡漠型甲亢：
1）人群：老年
2）症状：高代谢不典型（消瘦、心悸乏力、头晕头痛，神经淡漠）
3）体征：无甲状腺肿大

三、实验室检查
1.TSH：反映甲状腺功能最明显的指标
2.总T4、总T3
3.游离T4、游离T3：实现生物效应的主要指标
4.131I摄取率：
1）甲亢：激素水平高，摄碘率高
2）非甲亢：激素水平高，摄碘率低
5.TRAb
6.彩色多普勒：甲状腺血流信号

四、诊断
1.诊断甲状腺功能亢进症：同时具备以下三项
1）高代谢症状和体征
2）甲状腺肿大
3）血清甲状腺激素升高，TSH降低
2.诊断Graves病：其中（1）和（2）为必备条件，其余为辅助条件
1）符合甲状腺功能亢进症诊断
2）甲状腺弥漫性肿大
3）眼球突出等眼征
4）胫前黏液性水肿（非可凹性水肿）
5）血清TPOAb和TRAb阳性

五、鉴别诊断
非甲状腺功能亢进症：亚急性甲状腺炎

六、治疗
1.抗甲状腺药物
1）分类：硫脲类和咪唑类
（1）硫脲类代表药物：丙硫氧嘧啶
（2）咪唑类代表药物：甲巯咪唑
2）用法：
（1）优先选择：甲巯咪唑
（2）在两种情况下选择丙硫氧嘧啶：妊娠（甲巯咪唑致畸）、甲状腺危象
3）疗程：
（1）初治期：6-8w
（2）减药期：3-4m
（3）维持期：1-1.5y
4）停药指标：甲状腺功能正常、TRAb阴性
5）不良反应：
（1）粒细胞缺乏症：白细胞减少
（2）皮疹
（3）肝毒性：硫脲类强于咪唑类（丙硫氧嘧啶损伤肝细胞，甲巯咪唑导致胆汁淤积）
（4）血管炎：诱发ANCA阳性小血管炎
（5）胎儿皮肤发育不良等畸形
2.放射碘
1）适应症：药物治疗后复发；合并心脏病；有手术禁忌症
2）不良反应：甲状腺危象；甲减
3.手术治疗
4.β受体阻滞剂：普萘洛尔，降低心率
5.甲状腺危象的治疗：
1）丙硫氧嘧啶
2）碘剂抑制甲状腺素释放
3）β受体阻断剂：普萘洛尔
4）糖皮质激素

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社

图片来源：

Davies, T. F., Andersen, S., Latif, R., Nagayama, Y., Barbesino, G., Brito, M., Eckstein, A. K., Stagnaro-Green, A., & Kahaly, G. J. (2020). Graves' disease. Nature reviews. Disease primers, 6(1), 52. https://doi.org/10.1038/s41572-020-0184-y