从零开始学中医：5.1问寒热

问寒热

同学们好，下面我们开始对问诊的，问现在症的部分进行讲解。

现在症，总共有10个内容。我们首先来学习，第一个部分，就是问寒热。

问寒热的含义

问寒热，是指问病人有无怕冷的感觉，或发热的症状。

寒，是指怕冷的感觉。它主要有3种感觉。

第一种怕冷，叫恶寒。恶寒，是指病人自觉怕冷，多加衣被，或者是近火取暖，仍觉得寒冷不能够缓解的。

第二种怕冷，称为畏寒，是指病人身寒怕冷，但是加衣服，盖被子或者是近火取暖，而寒冷能够缓解的。

第三种怕冷，称为恶风。恶风是指，病人主要怕风吹，被风吹就觉冷，避免风吹，就不会觉得冷。

热，是指发热，就是俗称发烧的症状。它主要有两种表现。

第一种发热，是体温绝对的升高。人体正常体温在36-37摄氏度，超过37度，甚至达38、39、40度则为发热。

第二种发热，就是病人自觉全身或者是局部发热，但体温是正常的。

寒热产生的机理

寒热的产生，它取决于两种机理。

首先，寒热取决于病邪性质。比如：感受寒邪致病，通常主要以恶寒为主。而感受热邪，通常发烧的症状会比较明显。

其次，寒热取决于阴阳的盛衰。我们曾经讲过，阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热的病变机理。

阳盛和阴盛，表现出来的是实热、实寒证。而阳虚和阴虚，表现出来的是虚热和虚寒证。

所以通过询问的病人的怕冷和发热的情况，可以辨别病邪的性质和阴阳的盛衰。

问寒热的方法

问寒热，首先要询问病人有无怕冷和发热的症状。如有怕冷和发热的症状，必须询问怕冷和发热是不是同时出现，还应该注意询问寒热的新久，轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有没有时间，或者部位特点，寒热与体温的关系，寒热的消涨或缓解的条件，以及全身的兼症等等。

临床上，常见的寒热症状有：恶寒发热，但寒不热，但热不寒，或者是寒热往来，4种类型。

寒热的第一种类型是，恶寒发热。

恶寒发热。是指病人恶寒和发热同时出现的症状。这是表证的特征性症状。

表证，就是外邪侵犯肌表引起的病证。

这里的外邪主要是指以风邪为主的外邪。风邪为百病之长，风可以夹着其他的外邪，比如寒邪和热邪，侵犯人体体表。如果风夹寒邪，称为风寒之邪。风夹热邪，称为风热之邪。不夹寒不夹热，仅仅只有风邪，就称为外感风邪。

不论是风寒之邪、风热之邪，还是单纯的风邪，只要侵犯人体的体表，卫阳被遏，体表肌腠皮毛失去温煦，而出现体表恶寒的症状。外邪侵犯人体体表，卫阳郁闭，失于宣发，就会在体内郁而发热。

所以，只要有外感邪气，不论是风寒、风热还是风邪，都会出现恶寒和发热同时出现的症状。

恶寒发热同时出现，见于表证。如何区别表证是由风寒引起，还是风热引起，抑或是伤风引起呢？

比如：

风寒之邪，就是以寒邪为主的外邪。寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞和收引。当寒邪侵犯人体的肌表，遏制阳气，使体表阳气受损，肌表失去温煦。所以体表怕冷的症状比较重。而体内阳气由于郁闭而发热。但是，由于是寒邪郁闭的阳气，使体内的发热症状不太重。

所以，当恶寒和发热同时出现，而体表恶寒怕冷的症状比较明显，体内发热的症状不是很明显的时候（即：恶寒重，而发热轻），就可以判断为外感风寒之邪引起的表证。

下面我们再看看，风热之邪。

风热之邪，就是以热邪为主的外邪。热为阳邪，易耗气伤津。当热邪侵犯人体肌表，体表阳气也会被遏制，从而表现出怕冷。但是，由于热邪侵犯了体表，使毛孔肌腠打开，卫阳虽被遏制，但是能够从打开的毛孔发泄，所以体表怕冷的症状比较轻。而体内阳气，同样也会郁闭而发热。由于热邪是阳热之邪，所以热邪能使体内的发热症状会比较明显。

所以，当恶寒和发热同时出现，体内发热的症状比较明显，而体表的恶寒怕冷的症状不是很明显，（即：发热重，而恶寒轻），就可以判断为外感风热之邪引起的表证。

风为阳邪，其性开泄。开泄，是指风邪，能使皮肤毛孔打开。

当风邪侵犯人体肌表，体表阳气仍然会被遏制，而出现体表怕冷。但是由于风性开泄，使腠理疏松，所以体表怕冷的症状会比较轻，仅仅只是恶风，风一吹就觉得冷。体内的阳气同样也会郁闭，但是由于毛孔打开，所以体内的阳气郁闭也不是很重，因此体内的发烧症状，也是比较轻的。

所以，当恶寒和发热同时出现，体表怕冷的症状比较轻，体内发热症状也比较轻（即发热轻，而恶风），就可以判断为外感风邪引起的表证。

恶寒和发热同时出现，主要见于表证。

其中，

恶寒重而发热轻，为外感风寒之邪引起的，我们称为风寒表证。

发热重而恶寒轻，是外感风热之邪引起的，我们称为风热表证。

发热轻而恶风，是外感风邪引起的，我们称为伤风表证。

寒热的轻重，不仅与感邪的性质有关，也与感邪的轻重和邪正盛衰相关。

感邪轻的，通常寒热都比较轻。

感邪重的，通常寒热都比较重。

恶寒发热都很重，说明邪正俱盛。

恶寒发热都比较轻，说明邪气比较轻，正气也虚衰了。

恶寒重而发热轻，说明邪气比较盛，正气又衰竭了。

外感病初期的表证阶段，有的病人虽只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际上体温多有升高，随着病情的发展，病人很快就会同时出现发热的感觉，所以无论何种外邪的侵犯，比如：寒邪、热邪或者风邪，无论病人自己有没有感觉到有发热，但是恶寒为必有的症状。因此古人说，“有一份恶寒就有一份表证”。

我们可以这么理解。当我们开始觉得怕冷的时候，我们就已经进入到表证的阶段。因为表证，又多见于感冒病证。也就是说，当我们开始觉得怕冷，就可以说已经进入到感冒的阶段了。

另外，我们还要指出来，恶寒发热是表证的特征性症状，但是某些里热证也可以表现出寒热并见。比如：肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重，甚至寒战，而又有发热，体温升高的症状，这就是正气和邪气剧烈斗争的反映。

但寒不热

同学们好。下面我们继续学习寒热的第二种类型：但寒不热。

但寒不热，是指病人只感觉到寒冷而不觉发热的症状。这是里寒证的特征。

但寒不热的怕冷，通常是因为感受寒邪，或因为阳气不足，阴寒内生所导致的。

根据发病的缓急或者病程的长短，临床上通常把但寒不热分成两种类型。

第一种，就是新病恶寒。

新病恶寒，是指病人突然感觉怕冷，但是体温不升高的症状。新病恶寒，常伴有四肢不温，或者脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症，主要见里实寒证。多因寒邪直中内脏，导致了阳气受到了遏制，肌体失去了温煦而表现出来的恶寒，而体温并不升高。

第二种，就是久病畏寒。

久病畏寒，是指病人经常感觉到怕冷，四肢凉，但是得温可缓的症状，久病畏寒，常常兼有面色晄白，舌淡胖嫩，脉弱等症状，主要是指的里虚寒证。多因为阳气虚弱，形体失于温煦所导致的。

因此，但寒不热，主要见于里寒证。其中，新病恶寒，见于里实寒证；而久病畏寒，见于里虚寒证。

但热不寒

同学们好！下面我们继续学习寒热的第三种类型：但热不寒。

但热不寒，它是指病人只发热，不觉怕冷，或者反而怕热的症状。这是属于里热证的特征。

根据发热的轻重时间和特点，临床上把但热不寒，分成3种类型，壮热、潮热和微热。

第一种，壮热。

壮热，是指，高热（即高烧），体温超过39度以上，持续不退，不恶寒只恶热的症状。壮热通常属于里实热证。

壮热通常是由风热内传、或风寒入里化热，或热邪直中所导致的。

因为感受热邪，而热邪损伤津液，所以高热的同时，并伴有汗多，口渴，尿黄、便秘，脉洪大等症状。因此，里实热证的典型症状，可概括，为大热、大渴、大汗、和脉洪大，这四大症。

但热不寒的第二种类型，就是潮热。

潮热，是指发热如潮汐之有定时，即按时发热，或者按时热更甚。潮热，有3种表现。

第一种，日晡潮热。

日晡，是指下午3点到5点。日晡潮热，是指下午3点到5点钟发热明显，或者热势更甚。

下午3点到5点钟，是阳明胃肠经，经气最盛的时候。如果胃肠燥热内结，下午3点到5点钟日晡时，胃肠经经气最盛的时候，正邪斗争剧烈，发热也最明显。

因此，日晡潮热，主要是见于阳明腑实证。阳明腑实证，是指热胃肠经，会出现口渴，喜冷饮；大便秘不通，腹满硬痛拒按的症状。

第二种潮热，即午后潮热。

午后潮热，就是中午到下午的时候，发热比较明显。午后潮热的特点，就是身热不扬。

身热不扬，是指刚开始摸到皮肤的温度，并不感觉热，但是摸久了，感觉皮肤的温度越来越热。这是湿温病特征性症状。

由于湿邪和温热之邪同时侵犯人体，除了温热之邪引起的发热之外，湿邪困脾阳，还会表现：胸闷呕恶，头身困重，大便溏泄，舌苔黄腻的症状。

第三种潮热，即夜间潮热。

夜间潮热，通常是在午后或者夜间，出现低热。这种低热是以骨蒸发热，五心烦热为主要表现的。

骨蒸发热，是指有热自骨内向外透发的一种感觉。

五心烦热，是指两个手心，两个脚心，还有一个心窝，这五心有发热的感觉。

骨蒸发热，五心烦热，都是阴虚证特征性的症状。这是因为阴虚，不能制约亢阳，所表现出来的低热症状。除了有骨蒸发热，五心烦热之外，全身还会表现出，舌红少苔或者无苔脉细数，的典型的舌象和脉象表现。

以上是潮热的三种表现：日晡潮热，午后潮热和夜间潮热。

但热不寒的第三种类型，是微热。

微热（即低烧），是指，发热的热势不高，通常体温不超过38度，或者病人自己感觉到发烧，但是体温却是正常。

微热，在临床上最常见到3种机理：阴虚、气虚和肝气郁结。

阴虚发热，通常是长期表现出低热，而全身可见有：两颧发红，五心烦热，骨蒸发热，舌红少苔，脉细数。这通常是由于，阴虚不制亢阳，所导致的微热。

气虚发热，也会出现长期的低热。但是，这种发热会伴随着全身疲乏、少气、自汗、面色晄白、食少、短气懒言、舌淡等气虚的症状。这是由于脾气虚，失于升发，脾阳下陷，郁而发热引起的。这种气虚发热，其实在微热中，并不太常见。

第三种就是肝郁发热，又称为气郁发热。这是肝气郁结引起的发热，这种发热，通常随着情绪的变化而变化：当情绪好的时候，就不发烧；但情绪郁闷，或烦躁的时候，就会有一种低热的感觉。所以这种发热，会伴有胸闷，急躁，易怒的肝气郁结的症状。

以上是但热不寒的三种类型：壮热，潮热和微热。

寒热往来

寒热的第四种类型，就是寒热往来。

寒热往来的特点就是恶寒和发热交替出现。这是正邪相争，互为进退的病理反应，通常为半表半里证的特征。

临床上常见，以下面两种类型。

第一种，是寒热往来，无定时。是指：病人自觉时冷时热，一天内多次发热，没有规律性的症状。通常见于少阳病，为半表半里证。因外感病邪进入半表半里的阶段，既不在表，也不在里，正邪相争，邪不盛正亦不强：正胜则发热，邪胜则恶寒。所以，恶寒与发热交替发作，发无定时。

寒热往来第二种类型，就是，寒热往来，有定时。是指，病人恶寒和发热交替出现，每天或者两三天发作一次，发作有规律的症状。通常伴有剧烈的头痛，口渴，多汗的症状。这种恶寒发热有定时，通常见于疟疾。主要是疟邪，潜伏于半表半里的膜原的部位，入，与阴相争，则寒。出，与阳相争，则热。所以恶寒和发热，也会交替出现，休作有时。

此外，“寒热往来"亦见于气郁化火的证候中，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。

以上是寒热的4种类型。 本节课就上到这里。

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