7.第十讲 饮食劳倦所伤始为热中论-补中益气汤
原文
若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心中，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛、为渴，而脉洪，脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。
白话
如果饮食没有节制，气候寒热的变易没有适应，就会损伤脾胃，暴喜、暴怒、过忧、过恐的情绪，都可能损伤元气。既然脾胃虚弱，元气不足，那么心火独盛。所谓心火，是下焦离位的相火，这种火，起于下焦足少阴肾经，上行至胸与手厥阴心包经相连。心包乃是心脏外面的包膜和脉络。具有保护心脏防御外邪的作用，下焦足少阴肾离位的阴火上扰成为“包络之火”。元气则受到外邪的侵害，火与元气势不两立，阴火胜则元气削弱，元气不足则脾胃虚弱，不能化生水谷精微，水湿的吸收输运和散布调节障碍，下陷于肾，更使阴火得以上冲侵害脾胃。所以脾胃之证开始产生的时候，就会出现呼吸喘急，身热心烦，头痛口渴，脉象洪大，皮肤不耐受气候寒热，畏风怕冷，乍寒乍热。是因为下焦阴火上冲，侵犯脾胃，脾胃虚弱，不能输送营养物质于肺，加之阴火夏刑肺金。所以表现于气急而喘，身热而烦;肺气被
伤，体表腠理空虚，所以出现头痛、口渴、脉洪。因为脾骨气虚，升降失常，水谷精气不能升浮上注于肺，好比春夏之令不行，不能生长万物一样，脾阳不足，营卫不固，汗出不止，表现为皮肤不耐受外界风寒的侵袭，怕风寒，乍寒包热，这些都是脾胃元气不足所致。
原文
然而与外感风寒所得之证，颇同而实异，内伤脾骨，乃伤其气。，外感风寒，乃伤其形;伤其
形为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也，实实虚虚，如此死者，医杀之耳!然则奈何?惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰:劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。
白话
然而，内伤脾胃与外感风寒所产生的证候，都有怕冷、发热、上气、头痛、口渴、心烦等症状，症状颇同，而其病因病机却有很大的差异。饮食劳倦损伤脾胃的元气，外感风寒乃损伤人体的肌表。风寒外感，是邪实有余之证，用麻黄汤、葛根汤等发汗以泻其有余。脾胃内伤是元气不足之证，当补其虚用补中益气汤。黄芪人参汤等益气以补其不足。劳倦内伤不足所发生的疾病。倘若错误地把它认为是外感风寒有余的病，而用大量发汗的药物开泄肌表，这就是虚证反用泻法使虚证更虚，实证反用补法，虚证反用泻法，这样把人治死了，就犯了医生杀人之罪啊。究竟要怎样的治疗才行呢?只有用味辛甘温的方剂，补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒的药以泻阴火才好。《素问·至真要大论篇》中说:劳倦内伤之病，宜用甘温补剂;脾胃受损之病，亦可用甘温补剂治疗。”总之，甘温能除大热。大忌用苦寒药损伤脾冒的
元气。脾胃病初发时，皆因内有热邪。一般表现形体衰弱与中气不足，饮食不受，曾中有热气重灼胸中的感觉，现在立一个治疗脾胃病始得之证的方剂--补中益气汤以治疗此证。
原文
补中益气汤:
黄芪(病甚、劳役热者)一钱、炙甘草五分，人参(去芦，有嗽去之)三分。以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身(酒焙干，或曰干，以和血脉)二分，橘皮(不去白，以导滞四气又能益元气。得诸甘药乃可，若独用泻脾胃)二分或三分，升麻(引胃气上腾而复其本位便是行春升之令。)二分或三分，柴胡(引清气，行少阳之气上升)。白术(除胃中热，利腰脐间血。)三分。
右件药咬咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远，
稍热服，如伤之重者，不过二服而愈，若病日久者，以权立加减法治之。
白话
补中益气汤:
方义:黄芪、人参、甘草以上三味药，是清除脾胃湿热而产生烦热的君药。脾胃一虚，肺气先绝生化之源，故用黄芪益卫气固腠理，人参补益肺气，炙甘草补元气而泻火热，
白术苦甘温，以除胃中湿热，利腰脐间血脉，升麻、柴胡升举下陷清阳，使下陷的清阳还于脾胃，一升少阳生发之气上煦心肺。橘皮理化，升清化浊，气旺则血生，当归调和血
脉。这就是本方组成的意义。
用药方法:以上药物切碎，照分量共做为一服，取水二盏，煎至一盏，衡量病气弱还是气盛，临证时斟酌用水盏或大或小来量水，煎汁去渣，在饭后较长时间趁热服下。如内伤脾胃重的，不过两剂而愈。倘若脾胃受病时间久的，权且制订补中益气汤加减用药法以施治。
原文
如腹中痛者，加白芍药三分，炙甘草三分。
如恶寒冷痛者，加去皮中桂一分或三分(桂心是也)。
如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中，更加生黄芩三分或二分。
如夏月腹痛，而不恶热者亦然，治时热也。
如天凉时恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。
如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也。加益智仁三分或二分。或加半夏五分，生姜三片。
如头痛，加蔓荆子二分或三分。
如痛甚者，加川芎二分。
如顶痛脑痛，加藁本三分或五分。
如苦痛者，加细辛二分，华阴者。
诸头痛者，并用此四味足矣。
如头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。
如脐下痛者，加真熟地黄五分，其痛立止;
如不已者，乃大寒也，更加肉挂，去皮，二分或三分。《内经》所说，少腹痛，皆寒证，从复法相报中来也。经曰:大胜必大复。，从热病中变而作也，非伤寒厥阴之证也(仲景以抵当汤并丸主之。乃血结下焦膀胱也。)。
白话
如果腹中疼痛，补中益气汤加白芍药五分，炙甘草三分敛阴安脾而止痛。
如果感觉怕冷，腹中冷痛，喜热按，乃表虚里寒，在补中益气汤中加去皮的桂枝复阳温卫。
如果恶热喜冷而腹痛，这是火郁于内，于补中益气汤加入白芍药、甘草中，再加生黄芩三分或二分以解内热。
如果发生在夏天暑热季节，虽然腹痛又没有怕热症状的，亦可因于暑热天气加用黄芩，清解热邪。
如果天气转冷时，怕热腹痛，就在已加人白芍、甘草、黄芩的补中益气汤中，再加人少量肉桂。
如果气候寒冷时腹痛，当去芍药。因为脾胃虚寒，加上气候寒冷，不宜用芍药酸寒助阴;应加益智仁三分或二分温脾，或加人半夏五分，生姜三片，温中和胃。
如果头痛，加蔓荆子二分或三分，以散风止痛。
如果头痛历害，加川芎二分。辛温祛风止痛。
如果巅顶及脑中疼痛，加藁本三分或五分。祛风解痉止痛。
如果头痛尤甚，加细辛二分，祛风解痉止痛，细辛用华阴产者为佳。
如果脐下两旁少腹痛，乃少阴肾虚，在补中益气汤中加人真熟地黄五分，疼痛立止;
如果痛仍不止，就是少阴经的大寒证，更加肉桂至三分以温经散寒。据《内经·腹内论篇》所说，“此风根也，其气溢于大肠而著于盲，盲之原在脐下，故环脐而痛。“说明少腹痛都是寒证。是从“本气有尿为胜，他气相报为复。”的理论而来。《素问·气交变大论篇》中说:“胜复盛衰，不能相多也。”这种脐下痛，是从“热中”病转化而为寒的。不是伤寒直中厥阴的证候。张仲景治疗此种痛证，用抵当汤以治热郁下焦导致膀胱蓄血的症状。
原文
如胸中气壅滞，加青皮二分，如气促，少气者，去之。
如身有疼痛者，湿;若身重者，亦湿。加去桂五苓散一钱。
如风湿相搏，一身尽痛，加羌活，防风、藁本根，已上各五分，升麻、苍术，已上各一钱。勿用五苓。所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之。如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气，而益其病故也。
如大便秘涩，加当归梢一钱。闭寒不行者，煎成正药，先用一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止。此病不宜下，下之恐变凶证也。
如久病痰嗽者，去人参;初病者，勿去之。冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去根节麻黄二分。
如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分。
如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦门冬去心，二分或三分。
如舌上白滑胎者，是胸中有寒，勿用之。
如夏月不嗽，亦加人参三分或二分，并五味子、麦门冬各等分，救肺受火邪也。
如病人能食而心下痞，加黄连一分或三分。
如不能食，心下痞，勿加黄连。
如胁下痛，胁下急缩，俱加柴胡三分，甚则五分。
右一方加减，是饮食劳倦，喜怒不节，始病热中，则可用之;若末传为寒中，则不可用也。盖甘酸适足益其病尔，如黄芪、人参、甘草、芍药、五味子之类也。
白话
如果胸中气满壅滞，加青皮二分以破滞气。如果气短，呼吸短促，去青皮。
如果身有疼痛，是感受湿邪;倘若全身沉重，也是感受湿邪。湿从下受，在补中益气汤中加白术、茯苓、猪苓、泽泻，即去掸桂枝的五苓散一钱。
如果是风邪与湿邪互相搏击于肌表，出现全身尽痛，用羌活、防风、藁本各五分，升麻、苍术各一钱，另组成一方服用。因为湿邪侵袭太阳肌表，所以用辛温发散剂发汗宣湿，不用五苓散以利小便。原因是羌活、防风、藁木、升麻、苍术之类的药物且能祛风燥湿，所以把这些药物另组一方煎服。如果服药以后全身疼痛消失了，不必再服此方。因为这类祛风燥湿药服用过量就会损伤脾胃元气而增剧病情的发展。
如果大便干燥排便不畅，补中益汤中加入当归尾以补血润肠;大便硬结不通的，将补中益气汤煎好后，倒出一杯调人玄明粉五分或一钱，一口气将药服下以润肠燥，大便通利即上。这种病，主要是脾智气虚，始病热中，不宜污下通便，泻下剂恐怕病情转变为凶险的证候。
如果久病咳嗽痰多的，补中益气汤中去人参;初病咳嗽痰多的，不去人参。冬天寒冷的季节，或是春寒未暖时，或是秋凉时，风寒侵袭肺卫，容易发生咳嗽，都应在补口益气汤中加不去根节麻黄五分，辛温开肺止咳。
如果春天温暖时咳嗽有痰，只加佛耳草三分，款冬花一分，止咳化痰。
如在夏季，溽暑伤气能病咳嗽，加五味子、麦门冬于补中益气汤中，以滋补肺气，清泻阴火。
如果诊察病人舌苔白滑的，是肺部积有寒痰，不能用麦冬、五味，反助寒饮而使咳嗽增剧。
如果夏月暑伤元气，气短、自汗、精神不振，虽少咳嗽，亦宜加人参二、一分，并加五味子、麦冬同等分量于补中益气汤中，以救肺气而泻火邪。
如果病人能进饮食而心下痞寒，加酒炒黄连一至三分，以消痞满。
如果病人不能进饮食而心下痞满，便是虚寒痞证，不可加黄连。
如果胁下疼痛，或是胁下紧缩拘急，均可在补中益气汤中加重柴胡三分甚至五分以疏泄肝气。
以上补中益气汤加减法，对饮食劳倦、暴喜暴怒无节制，开始得病时，表现为热中的病人，均可应用此方剂。倘若久病，“热中”转化寒“寒中”或寒邪直中脏腑的，当用甘辛热剂温中散寒，这些甘酸类药不能应用，用了就会增剧病情的，如黄芪、人参、甘草、芍药、五味子等药。
