以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2014年9月25日凌晨5:44分,联合太平洋铁路公司(UP)上行的ILXG4X-22次货车在堪萨斯州加尔瓦附近与下行的KG4GSX-23次货车相撞.西行列车进入侧线但还没有驶出干线就与东行的列车相撞.事故造成2名乘务员受伤,2台机车和多辆双层集装箱货车脱轨.UP估计其中1台脱轨机车油箱破裂引发柴油泄漏但没有发生火灾.事故发生在MP 207.67(K334+210m)处,位于38°23′4″N和97°28′9″W的侧线上

列车信息

ILXG4X-22次货车

这列上行的货物列车由加利福尼亚州洛杉矶站出发,开往伊利诺伊州芝加哥站.本务机车SD70Ace 8572,重联机车SD70M 3904;尾部补机ES44AC 7726.列车编组34辆,全部为井式凹底双层集装箱运输车

KG4GSX-23次货车

这列下行的货物列车从芝加哥站出发开往洛杉矶.与ILXG4X-22次货车的方向刚好相反.本务机车ES44AH 8120,重联机车ES44AH 8065,ES44AC 7422.尾部补机ES44AC 8142.列车编组49辆,也同样是双层井式凹底集装箱运输车

两列车在UP萨利的赫林顿分局管内上行驶,在MP 171.4和CP 298的控制点普拉特间行驶.这片区域从堪萨斯州的赫林顿一直延伸到堪萨斯州的普拉特.该段线路有多条侧线,供列车待避.可以向两个方向发出信号,轨道数量向东逐渐递减.在地理上呈东西方向排列

在赫林顿分局,列车运行由操作规则,时间表指示,一般命令和公告管理组成.内布拉斯加州奥马哈市的UP赫林顿调度员用交通控制系统的信号指示来协调列车的运行,但CP 210-248间的列车运行由调度员使用路票和连锁系统的信号指示来协调列车运行

天气情况

碰撞发生时天很黑.美国国家气象局(National Weather Service)报告称,天空晴朗;当时的温度为61℉,南风时速为6.9mph

线路情况

在事故发生地干线货物列车限速70mph.侧线限速30mph.在MP 214-206间干线为略带起伏的直线,侧线位于MP 209.62-207.63间并在同一等级20ft的轨道中心线上与干线平行;为单线非电气化线路.平均每天有17趟列车在此运行,总运输量为3700万吨

事故调查

人员信息

上行列车机车乘务员于2008年5月5日入路.UP记录显示他的认证日期是2012年7月11日.列车长于2014年5月5日入路.UP记录显示他的列车长认证日期是2014年9月1日

下行列车的机车乘务员于2008年1月7日入路.UP记录显示他的认证日期为2014年7月17日.列车长是2014年5月5日入路.UP记录显示他的列车长认证日期是2014年8月1日

两列车上的乘务员都没有服用任何处方药或非处方药,没有患有任何慢性疾病也没有被诊断出患有睡眠障碍.所有人的视力和听力正常,所有迹象都表明事故发生时,他处于警觉状态

根据联邦法规:事故发生后从事故乘务员身上提取的样本进行了是否存在非法药物和酒精的测试.4名人员的检测结果均为阴性

机械设备信息

UP列车文件显示:2014年9月23日下午16:40在新墨西哥州圣特蕾莎站,上行列车的车厢上进行了I级制动测试和初始终端检查.本务机车配备了一个耐撞击的列车运行监控系统

UP列车文件显示:上午10:20进行了首次终端检查.2014年9月24日,在下行列车上,本务机车配备了一个耐撞击的列车运行监控系统

列车运行监控数据显示:向东行驶的列车在主轨道上行驶,经过了仍在向侧线行驶的下行列车的前部.主轨道东端(CP 208)的信号显示红色方向或“停止”指示,而在此之外(CP 207)的信号显示绿色方向或“继续”指示.列车运行监控数据显示:上行列车的机车乘务员在列车继续驶过下行列车时提高了车速.但是当向上行列车经过时,下行列车的末端仍在干线上,导致上行列车与下行列车在加尔瓦侧线相撞

事故发生后,对两列车的机械设备进行了检查,没有发现任何机械状况导致了事故

信号和列车控制信息

调查确定UP最近在堪萨斯州坎顿附近修建了一条专用线位于加尔瓦侧线(CP 208)以东约6200ft.工业轨道连接到MP 207的Herrington Subdivision主轨道并在该位置安装了一个新的信号CP.开关机一种由电力控制的开关机和装有灯的信号机.在CP 207安装了发光二极管(LED)灯以协调列车的运行.新信号的安装是按照美国铁路工程和道路维护协会为铁路信号和列车控制系统的设计,安装,测试和维护推荐的行业标准完成的并进行了测试.2014年9月22日CP 207投入使用,CP 208和CP 210的信号配备了白炽灯,这些信号没有改变

事故后的信号检测未发现任何缺陷,信号系统及相关信号设备运行正常.对维护,检查和测试记录进行了审查并发现符合联邦铁路局要求

调查确定,在安装CP 207并投入使用时所有强制性操作信号测试都按要求进行了.然而UP并没有进行危险分析,包括在改变关键铁路系统配置后测试列车乘务人员输入信号可见性

事故后的采访

NTSB在事故发生后的采访中确定:UP的调度员曾计划将下行列车安排在加尔瓦支线上并让上行列车留在主轨道上这样它们就可以互相超车.调度员要求下行进入侧线,上行进入干线.计算机辅助调度(CAD)系统将这些请求堆在一起,当出现红色信号时向东行驶的列车应该停止.直到西行列车全部驶入侧线

两名乘务员都表示:在事故发生前他们的旅途都平安无事.当上行列车驶向CP 212的高级进近信号时,机车乘务员发现它是一个闪烁的黄灯.随后机车乘务员放慢了车速,在1mile外的CP 210处看到了下一个黄色信号.在通过信号前,列车长与即将交汇的下行列车进行了联控;告知他们的机车车号与车次,并告知他们将停在加尔瓦干线上.下行行驶的机车乘务员把这个信息告诉了上行的乘务员,这列上行列车以35mph的速度通过了CP 210.通过CP 210后机车乘务员注意到这下行列车(大约3/4mile外)已经进入了侧线.上行列车的机车乘务员表示,他们调暗了车头灯很快就经过了下行列车的车头端.看到下行列车的车头灯也变暗了(会车时调暗灯光)上行列车的机车乘务员估计此时下行列车已经进入侧线2/3.上行的机车乘务员在通过信号后将速度降低到30mph以下准备在CP 208处停车

经过下行列车的车头打开车头灯后,上行列车的机车乘务员和列车长说,他们在CP 208处看到了绿灯(前进)信号并相互通报.机车乘务员说:“天很亮,很明显”然后机车乘务员提功率手柄加速;然而CP 208信号实际上是红灯

列车继续行驶.机车乘务员告诉调查人员他不再想那个信号了.不久之后他们发现下行列车的尾部仍在向线轨前进.他和列车长都证实列车仍在向侧线驶进,机车乘务员和列车长都紧急制动.司机靠在后面的墙上,而列车长钻到他的桌子下面.两列车相撞后脱轨.上行列车的机车乘务员被抛到司机室的一边.列车停下后,机车乘务员说他从包里抓起手机,列车长抓起便携式收音机.联系了列车调度员和下行列车,通知他们碰撞的消息.而机车乘务员打电话通知了一名UP官员发生了事故,并请求派出救援

信号显著和识别

2014年9月27日,NTSB调查人员对事故地点附近的路边信号进行了信号显著性和识别性观察.环境条件与事故发生当天相似.观测的目的是确定信号位于CP 212和CP 210的最佳距离.CP 208和CP 207可以被操作人员正确识别.用于NTSB事故后观察的机车由一名经验丰富的UP机车乘务员和列车长操作,他们都有资格在该地区操作.自从207号站台的信号生效后机车乘务员就再也没有驾驶过上行列车

事故发生后在NTSB的观察中,当上行列车接近CP 212信号时机组人员看到了一个闪烁的黄灯.当列车继续向东行驶时机车乘务员在CP 210看到了黄色的东西.在CP212-210间,他们观察到前方是红色的.最初机班二人认为红色的部分来自CP 208的信号.在对第207和208号观察点的信号进行了额外的观察后,进行观察的工作人员得出结论:红色的部分来自第207号观察点的信号,机组人员还得出结论:他们无法区分CP 208信号的和CP 207信号的红色方向

当NTSB的列车经过CP 210时,207的信号面从红灯变了灯(就像事故发生当天一样)而CP 208的信号面仍然是红色的.因此机组人员只能看到视觉上占主导地位的LED绿色信号,因为它掩盖了较弱的白炽红灯.列车继续向东行驶,几秒后乘务人员看到一个红色的灯.他们刚刚看到;然而观察表明,乘务员无法确定红色面是来自路边的信号,当列车继续向东行驶时乘务员开始发现红色的部分不是位于CP 208附近的铁路道口警告系统的一部分.不久后机组人员认出红色信号来自CP 208的信号机

事故结论

可能的原因

NTSB认为,事故的原因可能是CP 207的绿色LED信号掩盖了CP 208东侧的红色信号,导致上行列车ILXG4X-22越过红色信号机与下行列车KG4GSX-23发生侧面冲突.UP铁路公司未能对CP 207号站台的新管制站进行风险评估,是造成事故的原因之一

整改措施

事后行动行动

事故发生后,UP在CP 208对进场信号的两个方向都实施了闭塞装置,这些装置阻止了列车调度员使用计算机辅助调度系统为列车自动排列(堆叠)路线

UP还检查了系统中其他类似情况下LED信号灯和白炽灯相距较近的位置.因此UP制定了新的列车调度员操作程序以解决类似的信号状况.具体来说在信号控制装置上安装了永久性屏蔽装置并针对这些特定位置开发了特殊指令

在事故现场,UP将CP 208的白炽灯信号转换为LED灯并使用更高的桅杆提高信号头,提高了列车乘员看到信号的能力并确定其与后续信号的顺序.UP还重新调整了CP 207处现有的LED信号以限制可见范围.此外UP还考察了其他信号块间距小于10,000ft,使用LED和白炽灯信号的信号位置.2015年1月2日,NTSB发布了安全警报——铁路信号能见度(显著性)”安全警报通知铁路公司:LED信号可能会掩盖白炽信号显示的信号方面;事故发生后,UP暂停了上行列车的机组人员的工作等待调查.在NTSB的信号显著性观察发现信号方面的识别问题后,UP决定不对上行列车的机组人员采取纪律处分,机班二人后恢复职位,他们的认证没有受到影响

通过时间:2015年12月9日