以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2021年11月13日当地时间23:43左右,南巴克斯特号拖船在衣阿华州加兰附近372mile处将拖着的四艘空驳船推到密西西比河上游的海岸线上,当时一列BNSF的万吨煤龙列车沿着海岸线铁路运行,驳船的船头耙撞上了列车的2台机车与机后10辆重敞车后脱轨,其中6辆脱轨的敞车坠入河中.两名机车乘务员轻微伤,直接经济损失190万美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

2021年11月13日上午9:00左右,BNSF铁路公司的煤龙列车从衣阿华州的伯灵顿西站发车,开往密苏里州的西昆西站.列车编组143辆,全部为装载原煤的重敞车.根据设计每台机车的两侧从轨道延伸出约2ft,离地间隙为1ft

列车由1名列车长和1名机车乘务员驾驶,本务机车BNSF SD70Ace 9251上的列车运行监控与摄像头监视列车在线路上运行的过程.BNSF列车使用70号无线电频道与位于德克萨斯州沃斯堡的BNSF调度员进行通信

据巴克斯特南方号拖船的船长说,大约在22:00左右,当拖船在3节的的时速行驶时,从西南方向吹来的风速从15mph逐渐增加到20mph左右,阵风最高达到40-45mph

船长说当巴克斯特南方拖船向下移的时候,风使得拖着四艘空驳船的拖船很难保持航向

船员在22:45到达控制室,他和船长查看了美国国家海洋和大气管理局(National Oceanic and Atmospheric Administration)的天气网站和其他与区域预报有关的天气应用程序.巴克斯特南方号途经的密西西比河地区的天气预报预测西南风时速10-15mph.午夜后阵风高达40mph.第二天中午变为15-25mph的西北风,阵风减少到30mph.船长说他原计划在船闸号靠泊,等待风势减弱.但他们前面还有两艘拖船,他知道这两艘拖船会占据船闸所有可用的系泊空间.在评估了天气预报之后船长和领航员认为:由于大风一直持续到早上,前往船闸是不安全的.因为没有可用的空间停靠码头也没有开阔的海岸线供拖船前进.他们还认为试图将拖船掉头(顶部掉头)并在上游找到另一个地方停靠是不安全的

船员和船长讨论了驳船到船闸间的潜在区域.把拖船和驳船推到河岸边,根据领航员以前在该地区的经验,他们知道在左岸的地方有树木和其他障碍物会使船无法安全地推到海岸线上领航员告诉船长:在船闸前的右岸下降处有一块地方他以前曾在那里看到驳船被推到河岸上

船长和船员检查了该船的玫瑰点导航系统,这是一种设置为夜间显示模式的电子海图系统(ECS)ECS向他们提供船只所经过水道的详细电子航海图资料包括水道的深度和宽度以及河道的英里标记以协助他们确定船只的位置.电子导航图还提供图形信息,操作员可查询有关水道的其他信息.船长和船员在电子导航图上看到不远处有到反光(铁路钢轨)两人都说他们认为这一区域是一个短暂的区域,在这一区域内向岸边推进是安全的.电子导航图显示了沿河岸的铁路轨道但没有提供从河流到轨道的距离,船长告诉船员前往地图上标记的区域,把拖船靠在那个位置的河岸上等待天气过去

船长于23:20分离开控制室,这时拖缆已接近373ft.大约10min后当船员返回时拖缆已经排好,正在向右岸降落.船长和船员知道他们正在撞到铁路附近的一个区域.他们说由于大风和夜间条件他们认为让一名船员在最前面的驳船(STC 3020)上瞭望以确保驳船不会越过轨道是不安全的.相反他们计划在拖船被推到岸边后派船员上驳船以检查驳船是否越过钢轨

大约23:36时,前港驳船STC 3020被推到了岸边,拖船与河岸大约呈45°.巴克斯特南号的船尾向下游倾斜,领航员并没有注意到拖缆顶在岸边的任何问题.在拖缆的头上了岸后船长就离开了控制室.23:38,3名船员被召集起来.不久后他们前往核实最前面的驳船(STC 3020)是否离开铁路.领航员打开操作室上方的探照灯,把它指向船头照亮驳船.这样船员们就能看到他们在哪里航行.3名船员(他们现在在STC 3020上)还没来得及检查铁轨的净空他们就看到了正驶来的煤龙列车的头灯,机车似乎在拖船的右舷.绕过大约2000ft(约362m)外的树林后面的一个弯道

根据本务机车的记录数据23:42:40当列车进入限速40mph的线路时,列车的速度开始从25mph增加到40mph(事故发生后,对列车运行监控的复查显示:列车通过了一个约2700ft的道口)列车长和机车乘务员都看到了机车头灯照到远处拖船和驳船的轮廓,他们说在他们看来,拖船垂直于他们前方约1000ft的海岸线,当时列车正沿着轨道向右轻微转弯(根据本务机车的列车运行监控显示:当时列车的行驶速度约为37mph)列车长和机车乘务员说他们不担心,因为他们可以看到拖船和驳船要么在河中.要么在河岸上在这一地区经常看到驳船在河岸上

在列车长和机车乘务员第一次看到拖船和驳船约35s后,列车(仍以37mph的速度行驶)距离拖船的位置约300ft时,列车长和机车乘务员意识到一艘驳船正悬在铁路上.23:43:42机车乘务员启动了“紧急制动”导致列车的3台机车和所有货车迅速紧急制动

在巴克斯特南方号拖船上,船员看到了驶来的列车,他不知道拖车是否脱离了线路.在看到驶来的列车后驳船上的3名船员前往船尾的STC 3031做好准备以防拖船无法脱离轨道.虽然列车紧急制动并开始减速但列车仍在向驳船冲去.他让巴克斯特南方号倒车离开轨道并拉响了总警报,向机组人员发出紧急警报

大约在23:43:51,本务机车的左侧与STC 3020的左舷角相撞,2ft长的列车悬空撞击着驳船的甲板将其推入地面.在厨房里的船长感到了“轻微的撞击”听到了普遍的警报后向控制室走去

本务机车在撞击后脱轨时向右倾斜,撞到驳船后侧身着地在地面打滑后停止.导致重联机车与机后10辆重敞车也发生脱轨.其中6辆坠入河中.列车长和机车乘务员自行从司机室内逃出

列车脱轨后船员将巴克斯特南行列车驶离河岸.23:44船长进入司机室.他从船员手中接过舵把船开到河中央面向上游.大约23:50船长开始通知连队人员和当局有关人员伤亡的情况

在船长获得美国海岸警卫队的许可后巴克斯特南方拖船继续向上游推进,在接近373mile的右岸下降的另一个地点(私人财产)巴克斯特南方号上的船员无一受伤

海事验船师对驳船进行的损坏检验确定:人员伤亡造成的损害较小,似乎没有影响该船的结构完整性.调查人员在船头前舷部分发现了三个水平凹痕并在凹痕上方刮到了甲板

车船信息

120ft长的巴克斯特南方号拖船建于1966年,由南方拖船公司运营.钢制船体有双螺旋桨,由两台1,650HP的645C EMD柴油机提供动力

BNSF列车(车次为CBAMMAS800A)由BNSF铁路公司运营.该列车由2台机车在前部牵引,1台在尾部作为补机推挽,本务机车SD70Ace 9251;列车编组143辆,全部为装载原煤的重敞车.总重20227吨,计长216.5;伤亡发生时密西西比河岸边水位为4.2ft(最高水位18ft及以上)

额外信息

事故发生后,调查人员查看了SD70Ace 9251号机车的视频

视频显示STC 3020号驳船的左舷船首斜桁在铁路枕木上延伸了约1ft.但没有越过任何一条铁路.事发地点的照片显示驳船被推到河岸上时留下了一个凹痕

美国海岸警卫队的调查人员确定:在事故发生时铁路到河岸的距离约为10ft

巴克斯特南方号的发动机功率手柄是气动操作的,通过气压将功率手柄运动的变化从控制室的操作人员传递到四层甲板的柴油机室的2台柴油发动机,气动节流阀从节流阀的运动到发动机的啮合有4.5s的延迟(发动机没有立即对节流阀的运动作出反应)船员说没有迹象表明在事故发生时,柴油机或功率手柄控制装置没有按照设计的方式运行

电子海图系统

船长和船员告诉调查人员,他们相信看到的红色虚线在电子海图上玫瑰表示短暂的区域因为飞行员说他先前见过其他拖曳船和驳船一般地区的海岸372mile(回顾自动识别系统提供的数据拖公司调查显示,其他南部拖曳船和驳船可能推高了对这一地区的海岸线在事故发生前的6个月时间内)

在电子海图上372mile附近的洋红色虚线旁边是一个感叹号图标,这表示根据ECS符号参考表.洋红色虚线内的区域是“警告区”在ECS航海图上带有感叹号的洋红色虚线表示警戒区域的界限,水手应"了解影响航行安全的情况";转瞬即逝的区域没有航海图符号在Rose Point中用户可以通过“光标选择”(将鼠标指针移动到该区域上并单击鼠标右键)选择感叹号来了解有关警告区域的更多信息从而阅读相应的警告说明.当选择372mile附近的品红虚线旁边的感叹号图标时,一个框显示了以下信息:“警告区域:RR[铁路]碰撞和轨道床侵蚀风险”和“由于通道靠近铁路,列车碰撞和路堤侵蚀风险”船长和船员都表示,他们接受过使用ECS的训练但他们同时表示没有看到品红色虚线处的感叹号图标,因为屏幕设置为夜间模式使感叹号很难看到

海上安全信息公告

事故发生后在2021年11月22日,密西西比河上游的美国海岸警卫队部门发布了海上安全信息公告08-21“驳船/铁路碰撞风险”建议拖曳船操作人员在所有河流水位条件下,当线路位于水边附近的海岸线上推进时要谨慎使用,以避免侵入铁路安全界限造成事故

人员信息

船长在拖曳业有27年的工作经验,他持有有效的海岸警卫队证书.作为拖船船长已有11年,他说他在巴克斯特南号事故现场工作了6个月.船长已于2020年4月完成Rose Point培训(Rose Point操作及信息解读和管理)

该船在拖曳业有32年的工作经验,他在巴克斯特南方公司工作了不到两个月.他说他以前路过事故发生地之前“大概有六次”在那里停下来推船,该船员已于2020年3月完成Rose Point训练

原因分析

当巴克斯特南方号和它的四艘空驳船沿着密西西比河上游向下移动(通常是向南方向)时他们遇到了来自西部的强风.强风使拖船无法按计划继续航行,在漆黑的夜晚船长试图绕过拖船向上游驶去也是不安全的.此外前边有两艘拖船已无停泊空间.19号位于6mile外,因此船长和引航员谨慎地沿着河流寻找可能的区域放置拖船和驳船直到风减弱

在美国内河水道上过境的拖船和驳船被认为是正常的,无论是等待河流交通减少.坏天气过去船闸打开还是进行维修,在搜索ECS上的电子图表寻找可以把拖带推到海岸线上的区域时船长和领航员说,他们认为在372mile附近的右岸下降的地方,有一条品红虚线标记的区域是一个短暂的区域——拖船和驳船可以在那里推到河岸上.然而洋红色虚线实际上代表了一个警告区域,警告路基侵蚀和火车相撞的风险,因为通道靠近铁路道床.这名船员对该地区很熟悉.他说在ECS确定的警戒区附近,他之前曾看到拖着船只和驳船沿着右岸下降的河岸向上推进.船员和船长都没有在ECS的区域附近查询(光标选择)感叹号,作为他们导航评估的一部分以收集与品红虚线相关的进一步信息.因此他们错过了说明该地区存在“铁路碰撞和轨道床侵蚀风险”的警告信息,如果机长或飞行员查询并阅读ECS上的相关信息他们可能会意识到在警戒区推到河岸的风险并可能会寻找另一个位置来推.此外船长和领航员都有超过20年的密西西比河经验并在过去几年里广泛使用罗斯波因特;他们还完成了Rose Point操作和解读信息的培训,他们应该已经熟悉了标识警告区域的洋红色虚线以及如何查询图表以查看有关标记区域的附加信息.事故发生后密西西比河上游海岸警卫队部门发布了海上安全信息公告08-21建议拖船操作人员在所有河流水位的情况下,在靠近水边的钢轨上推船时要谨慎,以避免侵入铁路安全界限引发事故

当巴克斯特南方拖船准备向河岸推进时,船长认为由于夜间条件和大风,在领头驳船STC 3020上派一个瞭望员是不安全的.相反在驳船被推到河岸上后,船长让三名船员上到STC 3020的船头确定驳船与铁路轨道的位置.由于列车在几分钟内就驶近了,机组人员在相撞前没有到达STC 3020的船头

在控制室里的船员和在甲板上的巴克斯特南方号(Baxter Southern)上的船员看到了驶来列车的头灯灯光,当时它出现在距离拖缆大约2000ft(约合200m)的地方,他们有大约35s的时间做出反应.在列车上列车长和工程师在看到大约1000ft外的拖车前没有任何迹象表明巴克斯特南方公司的拖车被推到了河岸上

此外直到列车距离驳船约30m时以37mph的速度行驶时,他们才意识到STC 3020号的船首已经侵入了铁路安全界限

在那一刻,机车乘务员于23:43:42启动了列车的紧急制动系统.巴克斯特南方号的船员看到列车火花,意识到列车无法停下后他把拖船的发动机开到全速倒车使拖船和驳船离开河岸

然而由于气动油门控制,柴油机需要4.5s才能做出反应,在关键时刻延迟了拖船和驳船从河岸的移动.由于只有几秒钟的反应时间,列车紧急制动的启动和拖船柴油机机全速后退的位置都发生得太晚未能避免相撞

调查结果

可能的原因

NTSB认定,巴克斯特南方号拖船与BNSF煤龙列车相撞的可能原因是由于大风对拖船上的空驳船的影响,船员和船长在决定将拖带推到沿铁路轨道的河岸之前没有正确地在电子图表上识别警告区域,最终导致事故发生

整改措施

电子海图系统

电子海图系统(ECS)为航海人员提供了丰富的航海信息.根据用户设置和其他条件,电子海图显示和信息系统(ECDIS)可以以不同的方式显示相同的功能(与不断显示相同信息的纸质海图相比)ECDIS允许用户通过“游标选择”查询来获得关于特性的更多信息

此外还有许多功能(包括警告和其他导航信息)可以通过光标选择获得,这些功能在默认图表显示中没有特别指出

海员应确保他们理解ECS中标识的所有符号和适用的警告,船东和经营人应确保其船员精通ECS的使用.有关海图符号的更多信息海员应参阅美国海图1号:纸质和电子导航图上使用的符号,缩写和术语或美国陆军工程兵团的内陆电子导航图

通过时间:2022年8月25日