儿童过敏症Allergies in children
资料整理和翻译作者QQ:231469242
参考https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805592/
概述
儿童过敏性疾病近年来显着增加，现在影响高达35％的儿童。它们是儿童发病的主要原因。虽然存在遗传易感性，但是接触环境过敏原，刺激物和感染会决定对不同饮食和吸入过敏原的敏感性。随着对未成熟细胞免疫系统起作用的遗传和环境因素得到更好的阐明并确定其作用，将开发更多持久预防措施的实施。然而，目前，对过敏症高风险儿童的最佳方法是尽早制定饮食和环境控制措施以减少致敏，并识别和适当治疗过敏性疾病的演变体征和症状。
关键词：过敏性疾病，过敏，环境因素
过敏性疾病影响所有儿童的约30％至35％，并且近年来这些疾病的发病率一直在增加。特应性儿童具有遗传易感性，可以针对它们所暴露的各种饮食和吸入性过敏原产生免疫球蛋白E（IgE）抗体。随后暴露于已经固定在肥大细胞上的IgE产生导致化学介质的释放，其导致立即反应，然后在靶终末器官中引起晚期炎症反应。特应性皮炎（AD），IgE介导的食物过敏，哮喘和过敏性鼻炎通常是相互关联的。它们可以共存，或者随着一种情况的改善，另一种可以进化（“过敏游行”）。预防和治疗过敏性疾病的能力取决于对过敏性疾病的发展和表达的基础的免疫学的理解，以及对促进其发展的环境因素的理解。
对饮食和吸入过敏原产生过敏的倾向在很大程度上是由遗传决定的。 12％没有家族过敏史的儿童，30％至50％的单亲过敏儿童和60％至80％的双性过敏儿童会发生过敏性疾病（1）。
当暴露于某些抗原时，特应性个体倾向于产生更多的IgE。 T辅助细胞是控制IgE应答者表型表达的遗传因子的主要靶标。已经鉴定了两种类型的T淋巴细胞辅助细胞。 T辅助细胞1（TH1）细胞产生干扰素γ（INFγ）和其他细胞因子，这些细胞因子是产生针对感染的有效免疫应答所必需的。产生白细胞介素（IL）-4和IL-5的T辅助细胞2（TH2）细胞在IgE产生（2,3）和嗜酸性粒细胞活化中起主导作用。由TH2细胞产生的IL-4在启动浆细胞向IgE的转换中起关键作用。 IL-5增加嗜酸性粒细胞活化。由TH1辅助淋巴细胞产生的INFγ在细胞介导的反应中是重要的，但也可以“下调”TH2细胞，从而产生IL-4。相反，IL-4还可以减少TH1细胞产生的INFγ。两种类型的T辅助细胞都对过敏原具有反应性，但在克隆水平上，特应性反应主要是TH2，与健康个体中的TH1细胞相反。
婴儿和幼儿的过敏原暴露与晚年特应性疾病的表达似乎存在密切关联（4）。在怀孕期间，发育中的胎儿暴露于胎盘的TH2环境（5）。出生时，新生儿的免疫系统继续倾向于TH2型免疫。免疫系统的出生后成熟的特征在于TH1免疫的逐渐发展。虽然TH2模式的持久性在某种程度上是由遗传决定的，但是TH1模式的偏差也在很大程度上被环境修改。通常在出生后12至18个月内发生的TH1免疫反应的较慢成熟是使儿童易于发生过敏和哮喘的原因（6）。因此，除了遗传因素之外，假定出生时存在的TH2应答的失败与免疫系统的正常成熟偏离TH1应答的推定导致过敏和哮喘的发展。实际上，INFγ（由TH1辅助细胞产生）的外周血细胞产生减少与呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起喘息的可能性更大（7,8）。用INFγ治疗导致大鼠病毒接种后支气管炎症减少（9）。在这个关键时期暴露于特定的环境过敏原和刺激物可能会导致长期记忆T细胞反应的形成，这种反应将在多年后临床上显现出来。
假说最初是在1989年引入的，是基于观察到的
卫生假说最初是在1989年引入的，其基础是观察到家庭规模和过敏性鼻炎之间存在负相关？？？（10）。家庭成员较多的家庭感染发生率较高，假设感染增加可减少过敏表型的发展。据信感染刺激了对正常TH1反应的偏差。进一步的流行病学研究调查儿童感染对随后过敏发展的保护作用产生了相互矛盾的结果，一些研究支持卫生假说和其他没有显示任何联系的研究。感染因子的性质（细菌与病毒，以及特定的细菌或病毒），感染途径，感染时间和随访时间都会导致文献中的冲突结果。然而，据推测，发达国家过敏性疾病显着增加的原因之一是更好的卫生和婴儿期间相对缺乏“TH1诱导”感染？？？。此外，在婴儿期使用抗生素可能与随后发生过敏的风险增加有关。据推测，抗生素会消耗通常抑制TH2反应的正常胃肠道细菌菌群（11,12）。
目前针对过敏性儿童的方法涉及识别“有风险”的儿童，避免在早期生活中可能致敏的饮食和吸入性过敏原，以及对进化过敏性疾病的认识。在早期生活中，未成熟的粘膜防御允许过敏原的吸收增加，然后过敏原作用于不成熟的免疫系统。在婴儿中，主要暴露于食物过敏原，而在较大的儿童中，则是吸入过敏原。因此，易患过敏的儿童可能首先出现IgE介导的食物过敏和湿疹。这些表现可能会改善或持续存在，但在年龄较大的儿童中，由吸入性过敏原引起的哮喘和过敏性鼻炎变得占主导地位。
食物过敏和耐受性
儿科的几个受试者引起的争议与食物过敏一样多。对食物的过敏反应是一个重要的临床问题，因为它们在早期生活中的频率和可能危及生命的反应。对食物的不良反应分为两大类：非免疫反应（食物不耐受）和免疫反应（食物过敏）。
食物不耐受（非免疫反应）
对食物的大多数不良反应是由非免疫机制介导的。食物相关反应的最重要原因是有毒或微生物污染。
代谢反应主要是由于消化碳水化合物，尤其是乳糖的问题，并且涉及与胃肠道相关的症状（腹泻，腹胀和痉挛）。原发性和获得性乳糖酶缺乏症可能在人群中有很大差异。北美的美国黑人和非裔加拿大人以及大多数亚洲人在大约80％的人口中患有原发性乳糖酶缺乏症。大多数患有这种疾病的个体在生命的第三年和青春期之间发生低乳糖酶水平。相比之下，斯堪的纳维亚人的乳糖酶缺乏症患病率非常低，北美白人的乳糖酶缺乏症患病率为5％至20％（13）。
某些食物含有血管活性胺（天然的或添加的），可引起类似真实食物过敏的症状，其中IgE与食物抗原之间的相互作用刺激血管活性胺组胺的释放。在一些情况下，在食品或食品添加剂中存在足够的血管活性化学物质，所引起的反应类似于过敏反应。这种类型的反应被称为“过敏性”。
特应性皮炎
AD通常在婴儿早期开始，影响约10％的儿科人群。它是一种复杂的慢性炎症性皮肤病，其特征是严重的瘙痒症，慢性复发病程，经典的皮肤分布和其他诊断标准（26）。AD在一岁之前出现60％，在五年内出现在85％的预定获得它的人中（27）。它与血管反应异常，经表皮水分减少，瘙痒阈值降低和炎症有关。在年幼的婴儿中，颈部附近和耳后的头皮区域以及手臂和腿部的伸肌表面受到影响。随着孩子长大，弯曲褶皱变得更加复杂。
最近的研究表明，遗传，环境，心理，免疫和感染因素的复杂相互关系有助于AD的发展和严重程度。免疫学上，已证实细胞介导的免疫缺陷，吞噬功能降低和IgE产生增加（28）。AD患儿的INFγ降低，IL-4产生增加（29）。大多数AD患儿会出现其他特应性疾病（30）。虽然食物或吸入性过敏原在AD发病机制中的作用存在争议，但大量证据表明许多患者存在食物过敏原（31））。许多研究通过使用双盲，安慰剂控制的食物挑战证实了食物在AD中的作用（32）。据估计，30％至40％的中度至重度AD患者对导致其疾病的食物过敏。大多数食物敏感的患者已经通过控制的挑战得到证实，对少数食物过敏。牛奶，大豆，鸡蛋，小麦，花生，坚果，鱼类和海鲜占挑战证实的食品的近90％。还观察到，虽然高达80％的患者对食物进行了阳性皮肤试验，但只有约三分之一的阳性试验与积极的即时挑战相关。有趣的是，如果皮肤测试对于所讨论的食物是阴性的，那么挑战几乎总是消极的。因此，积极的皮肤测试可用于指示可能导致该问题的食物。然后可以通过试验消除饮食来确认疑似食物。负面皮肤测试消除了可疑食物，并允许更多样化的饮食。尽管阳性皮肤试验具有启发性，但长期排除食物中的食物不应仅仅基于阳性试验，除非AD的改善与消除可疑食物之间存在良好的临床相关性。空气过敏原在AD中所起的作用尚不清楚，但暴露于室内尘螨和其他气源性过敏原已与年龄较大的儿童有关（33）。
在90％的慢性AD皮肤病变患者以及AD患者未受影响的皮肤中发现金黄色葡萄球菌。相比之下，只有5％的未受影响的人在他们的皮肤上藏有这种生物。当用抗葡萄球菌抗生素和局部皮质类固醇的组合治疗时，金黄色葡萄球菌的重要性得到了皮肤病显着减少的支持（34）。金黄色葡萄球菌与特应性皮肤结合增加的原因尚不完全清楚，但很可能是由特应性炎症引起的。已经发现用局部皮质类固醇治疗会减少特应性皮肤上的金黄色葡萄球菌计数（35）。金黄色葡萄球菌通过分泌已知作为超级抗原的毒素（36）可以加剧或维持皮肤炎症，这可以引起T细胞和巨噬细胞的显着活化。大多数AD患者会产生特异性IgE，这些IgE针对皮肤中发现的葡萄球菌超级抗原（37）。
AD的治疗旨在避免因果因素，通过使用润肤剂减少水分流失，通过使用抗组胺药减少瘙痒并通过使用皮质类固醇乳膏减少炎症。同样，局部类固醇与抗生素的组合已被证明比单独的局部类固醇或抗生素治疗更有效（38）。含有血管活性胺的辛辣或“酸性”食物，如柑橘类水果，可直接增加瘙痒和血管舒张，应该受到限制。
大多数患有婴儿湿疹的儿童有所改善（39）（虽然引用了一项研究，但许多其他研究已经证实了这一点）。不太有利的预后迹象包括迟发和伸肌表面而不是屈肌表面。在另一项研究（40）中，严重的广泛性皮炎，AD的家族史，相关的呼吸道过敏（如哮喘和过敏性鼻炎），早发（小于一岁）和女性性别是不利的预后特征。
哮喘
日益增加的发病率（41，42）和哮喘的死亡率已促使鼓励有组织的方法来耐心教育方针的发展，诊断，评估和治疗哮喘（的43）。这种方法的基础是“重新发现”炎症在哮喘中的作用以及持续使用炎症药物。同样，环境规避措施和教育已成为治疗的基础。
哮喘的主要原因似乎是早期病毒感染，接触香烟烟雾和特应性。病毒感染也被证明能增加高反应性并且也已经在儿童（与哮喘急性恶化相关联的44 - 46）。IgV与RSV的水平与支气管痉挛和缺氧的严重程度增加有关（47）。在没有其他因素如特应性家族史或接触香烟烟雾的情况下，在婴儿期RSV感染后持续喘息是短暂的（48）。被动吸烟对哮喘发作的次数显著影响，因为在生命（第一年按住院判断49，50）。大多数这种影响可归因于母亲吸烟，对父亲吸烟的影响不太一致（51）。
研究表明，特应性是儿童期慢性哮喘最重要的预测指标。短暂婴儿喘息的特征并不是老年儿童哮喘的常见标志，即哮喘家族史和特应性素质标志物（52）。短暂婴儿喘息的主要风险因素似乎是怀孕期间的母亲吸烟。
遗传性过敏症，其定义为皮肤试验灵敏度常见的过敏原，与哮喘和支气管高反应性（紧密关联53，54）。可论证的IgE致敏，经由皮肤试验或RAST试验，在环境中的变应原，已成为炎症的主要原因之一，并且已经直接与增加的支气管高反应性和电流哮喘症状有关（55，56）。慢性接触低剂量过敏原与支气管高反应性增加有关，即使没有明显的哮喘症状[ 57 ]。已经发现对屋尘螨和猫皮屑的敏感性是与哮喘发展相关的非常重要的风险因素（58）。在出生后第一年早期暴露于高浓度屋尘螨与哮喘发生的风险显着增加有关（59）。在学龄儿童中，支气管高反应性的重要性和症状性疾病的风险与阳性过敏性皮肤试验的数量和大小相关。最近的研究表明，许多患有“新”哮喘的成年人在儿童时期开始出现哮喘症状，这表明尽管症状可能缓解，但仍有哮喘倾向（60）。
有关儿童家庭，日托和学校环境的知识以及适当的环境措施的实施是哮喘管理的基础，下面将在“过敏性儿童的方法”一节中讨论。哮喘的药理学管理（表3）基于患者先前的症状模式和环境暴露。该信息可用于预测哮喘何时可能恶化，从而可以提前进行抗炎治疗以控制和/或预防这些发作。
表3：
哮喘管理
· 通过客观的肺功能测量评估和监测哮喘严重程度（如果可能）
· 评估环境并进行适当的过敏评估
· 提供患者教育并制定治疗计划，帮助患者获得控制哮喘的动力，技能和信心
· - 避免或控制哮喘的原因和诱因
· - 制定长期管理的药物计划。患者应接受实现控制所需的最低限度治疗
· - 制定管理急性发作的计划
· 定期提供后续护理
在轻度间歇性哮喘中，β-2激动剂可以根据需要给予喘息和呼吸短促，或者可以在特定的识别诱发因素如运动之前服用。吸入异丙托溴铵效果较差，但偶尔会用作对短效β-2激动剂不耐受的患者的缓解药物。对于需要经常使用缓解药物的患者，需要使用控制器/预防药物。这些药物包括吸入（和口服）糖皮质激素，抗白三烯药和长效β受体激动剂。吸入糖皮质激素是这组药物中最有效的药物，被认为是一线治疗。吸入类固醇应以维持控制所需的适当剂量给予，并且可以升高或降低剂量以实现该结果。如果需要更高剂量，可以加入额外的药物，如抗白三烯和长效β受体激动剂，以减少类固醇的需要。应该记住，抗炎治疗在发病时延迟并且也是预防性的，因此，在急性发作结束后应该持续数周至数月。
与其他过敏性疾病的相互关系
因为，在大多数情况下，哮喘是过敏性疾病谱的一部分，可以从一级亲属过敏性疾病的家族史和/或其他过敏性疾病如AD，IgE介导的食物的外观预测过敏和过敏性鼻炎。因此，可以及早发现哮喘的症状和体征，并进行适当的治疗。在患有AD或IgE介导的食物过敏的婴儿中，伴有感冒的慢性或长期粗咳可能是持续气道炎症的指征。
过敏性鼻炎和哮喘都是同一系统性疾病的一部分。在正常情况下，空气中的刺激物，微生物制剂和过敏原通过鼻子进入呼吸道。受启发的空气在鼻甲上变得紊乱，并与睫状体和分泌性体液免疫防御相互作用，以去除大部分刺激物和过敏原。受到启发的空气也会被加湿，并以经过调节和纯化的方式呈现在肺部。如果鼻腔由于炎症或感染而变得阻塞，则不会发生上述过程，并且肺暴露于增加的刺激物，过敏原和微生物。在易感个体中，这种增加的暴露会增加过敏性炎症过程，导致哮喘。许多过敏性鼻炎患者，但无哮喘史，61，62）。季节性过敏性鼻炎患者的气道反应性季节性变化已得到证实（63）。已经表明，通过乙酰甲胆碱激发测量，用鼻内皮质类固醇治疗过敏性鼻炎可改善鼻炎和哮喘症状以及气道反应性（64）。鼻内皮质类固醇在肺部的直接抗炎作用似乎不太可能，因为不到2％的鼻腔药物被输送到胸部。鼻腔给予倍氯米松治疗也可以预防与季节性鼻炎和哮喘相关的支气管反应性增加（65）。
鼻窦炎和哮喘的关联，因为20年代和20世纪30年代（已注意到66 - 68）。有人提出，后鼻腔引流可导致下呼吸道细菌播种，导致感染和炎症。此外，通过从鼻和鼻窦输入的传入三叉神经以及通过传出迷走神经通路刺激副交感神经系统可引起反射性支气管收缩（69）。在显示上呼吸道刺激后下呼吸阻力增加的研究中，阿托品的给药可以消除这种效应（70）。Slavin等人（71据报道，70％的哮喘患者表现出主观改善，65％的患者在鼻窦炎的内科和外科治疗后可以减少口服类固醇的需求。抗生素，抗组胺药和皮质类固醇联合治疗哮喘患儿的鼻窦炎已显示出对乙酰胆碱气道反应性的相关改善（72）。
过敏性鼻炎
过敏性鼻炎是儿童发病的主要原因。它是许多浆液性中耳炎，慢性鼻窦炎，上呼吸道感染和下呼吸道感染易感性增加的原因，共存障碍或易感因素，以及牙颌畸形和牙槽发育不良等正畸疾病（73））。许多患有过敏性鼻炎的儿童患有慢性鼻塞或复发性上呼吸道感染，并且多次用感冒药和/或抗生素治疗。随着时间的推移，经常会出现更季节性的变化，然后这个问题就会被认为是过敏的。医疗和药物的直接成本以及学校和工作日损失的间接费用是巨大的。然而，过敏性鼻炎通常被认为是无关紧要的，患者只能自己找到补救措施。表4列出了过敏性鼻炎的其他症状。过敏性鼻炎也可以通过表5中列出的标志识别。
表4：
过敏性鼻炎的症状
清澈，水样的鼻涕
打鼾
口呼吸
抽鼻子
打喷嚏
面部抽搐或抽搐
'过敏致敬'
复发性中耳炎或浆液性中耳炎
复发性鼻窦炎
表5：
过敏性鼻炎的迹象
由于血管舒张和排水减少导致的过敏性“光亮”，是眼睛下方的蓝色水肿区域
Dennie-Morgan折叠线从内侧epicanthus横向延伸
由持续性摩擦引起的鼻软骨边缘的横向鼻折痕（'过敏致敬'）
由于慢性发炎的鼻粘膜引起的上颌窦通气减少引起的上颌发育不全
高弓形上腭，由于慢性口呼吸导致的上颌骨咬合
苍白，蓝灰色的鼻甲
过敏性鼻炎的鉴别诊断包括感染性鼻炎，慢性鼻窦炎，异物（特别是如果有慢性单侧化脓性鼻窦炎史），鼻息肉或机械性鼻塞。
治疗
抗组胺药可有效减少鼻炎的打喷嚏，瘙痒和分泌物，并有助于缓解眼睛发痒。如果有明显的鼻塞，口服减充血剂 - 抗组胺药的组合可能更有效（74）。不幸的是，抗组胺药引起高比例的副作用，镇静是最常见的。较新的非镇静抗组胺药可能更有用，因为它们可使患者在没有镇静作用的情况下缓解症状。然而，在儿童中，较老的第一代抗组胺药比成人引起的镇静作用更少。
如果症状严重或需要迅速减少充血，可以在短时间内使用局部减充血剂。经过几天的常规使用后，似乎存在“反弹”效应，其中鼻粘膜变得更加拥挤（药物性鼻炎），并且当患者服用局部减充血剂时症状实际上可以增加。
如果鼻炎是季节性的，可以预期症状，并且在季节之前和期间使用局部皮质类固醇进行预防性治疗是有用的。鼻用皮质类固醇可显着减轻充血和打喷嚏的症状（75）。鼻用类固醇的副作用通常是鼻腔灼烧，刺激，打喷嚏和鼻出血。如果症状严重，可能需要短程口服类固醇来减轻症状。对于鼻窦炎，除了适当的抗炎治疗外，可能还需要积极和长期的抗生素治疗。
在许多对照研究中，免疫疗法减轻了鼻炎的症状（76）。只有在环境预防措施和适当的医疗管理未能使症状得到充分改善后，才应考虑进行免疫治疗。用于免疫疗法的过敏原的选择基于患者的临床病史和确认性阳性皮肤测试。阳性皮肤试验不应成为免疫治疗疫苗制剂中过敏原的唯一决定因素，因为在花粉季节，IgE滴度与症状严重程度之间可能存在较差的相关性（77）。应告知患者，重大改善可能需要几年时间才能发生; 他们不应该停止服药，直到症状改善; 治疗是特异性的，不会预防由其他过敏原引起的症状; 并且环境预防措施应该继续减少复发的机会。
接近过敏的孩子
确定有风险的患者：
存在过敏性疾病的遗传倾向; 然而，环境暴露决定了患者的敏感程度以及疾病的严重程度（78）。为了降低致敏的频率和严重程度，可以通过记录良好的家族史来识别处于危险中的患者。如果没有过敏的近亲，发病率约为12％，但如果父母一方患有过敏症，则发病率上升至30％至50％。如果父母双方都有过敏症，那么患过敏儿童的几率为50％至80％。过敏性母亲的婴儿比过敏父亲的婴儿更容易发生过敏症（79）。脐带血IgE的测量已被用于进一步预测儿童是否会出现过敏症。最初，人们认为这将有很大的预测值（80，81），但最近的研究表明，家族病史更重要（82）。
尽管发生过敏性疾病的倾向是遗传的，但是在对饮食和环境过敏原敏感后疾病表现出来。降低粘膜免疫力和/或增加过敏原吸收的条件增加了致敏的可能性
表6：
与过敏致敏和过敏性疾病表达风险增加相关的因素
直系亲属
孕妇吸烟
在早年生活中减少了体液和细胞免疫防御
- 低血清或分泌性免疫球蛋白A.
- 生命最初三个月内T淋巴细胞水平低
破坏粘膜完整性的外科手术或感染
早期接触摄入或吸入的过敏原
- 早期配方奶喂养
- 早期引入固体食物
- 在早年接触尘螨，动物皮屑，霉菌和花粉
接触刺激物（香烟，燃木炉等）
饮食控制措施：
如果认为婴儿患过敏性疾病的风险很高，婴儿可能会受益于食物过敏原的减少，以减少食物过敏的发生率。应考虑饮食避孕方案，包括母乳喂养（或必要时补充低过敏性牛奶）至少四个月，并考虑延迟引入过敏原固体（83））。有人建议，母乳喂养的母亲应避免摄入高度过敏的食物，如坚果，鱼类和海鲜，以减少婴儿接触这些食物的风险。已经发现遵循这种饮食方案的高风险婴儿在出生后的第一年内显着降低了食物过敏和AD，但后来哮喘或鼻炎的发病率没有下降。如果采取这些饮食控制措施，重要的是由营养师审查母亲的饮食。为了减少可能终身致敏的可能性，应将鱼类，坚果和海鲜等高致敏性食物的使用推迟到三年或更晚。然而，84）。因为许多食物过敏的孩子会出现呼吸道过敏症，如哮喘和鼻炎，应该采取有关过敏原和刺激物避免的环境咨询，以尽量减少这种变化。
环境控制措施：
环境控制措施是治疗呼吸道过敏的基石。如果在高风险儿童的家中早期建立，他们会减少接触吸入性过敏原，并且希望降低致敏风险（85）。
需要仔细研究，包括对家庭，学校和/或日托环境的评估，以确定潜在的刺激物和过敏原（表7）。应避免环境中的刺激物，如香烟烟雾。应通过适当的皮肤试验或体外试验（如RAST或CAP）确认对疑似过敏原的敏感性。如果这不可行，应建议采取纠正措施。
表7：
主要过敏原和刺激物
室内过敏原
屋尘螨
动物皮屑（狗，猫）
蟑螂
模具
室外过敏原
花粉
树木（早春到晚春）
草（晚春到初夏）
豚草（夏末）
真菌
刺激物
香烟烟雾
木材燃烧炉
油漆，清漆，胶水的排放
尘螨Dust mites：
如果湿度大于50％，尘螨以人体皮肤鳞屑为食，并茁壮成长。避免螨虫的措施包括消除尘螨水库和降低湿度（86）。卧室是螨过敏原暴露的最重要来源，也是第一个应该集中控制措施的场所。床垫和枕头应装在不透水的拉链盖内。床上用品应用热水（55ºC以上）清洗。
地毯，尤其是铺设在混凝土板上的地毯，是优质的螨虫储存器，如果可能的话应该将其移除。如果它们不能被除去，则诸如苯甲酸苄酯（撒在地毯上的细粉）之类的杀螨剂可以减少螨虫数量。由于紧密隔热的房屋往往更潮湿，因此应确保适当的通风。如果难以将湿度降低至小于50％，则可能需要除湿器或空气交换器。尽管空气净化器可能有助于降低较大直径过敏原的水平，但大多数空气净化器不会降低屋尘螨的水平。在强制空气加热系统中，应经常清洁或清洗过滤器。患者卧室的导管开口应密封或用过滤器覆盖，如有必要，应安装电动底板加热器。
在对螨敏感的哮喘患者中，最有效的治疗方法是环境控制，并且已发现上述过敏预防措施可显着降低疾病的严重程度和对症治疗的需要（87）。
防尘螨预防措施：
尘螨在潮湿，多尘的环境中茁壮成长。因此，应采取以下环境措施。
· 家中的湿度应保持在50％以下。
· 床垫和枕头应装在不透水的拉链盖内。
· 床上用品应经常在高温（55ºC）水中洗涤。
· 在使用强制通风系统加热的房屋中，应经常更换或清洗过滤器，卧室中的管道开口应密封或用棉质过滤器覆盖。
· 如果可能，应移除地毯。如果没有，蒸汽清洁和干燥，以及使用高效微粒空气或中央真空吸尘减少了在空气中再循环的尘螨的数量。
· 卧室内的灰尘捕捉器，如毛绒动物或书籍，应移走或放在有盖的书架上。
蟑螂过敏原Cockroach allergens：
蟑螂过敏原被认为是内城住宅和其他污染的设置（一个主要过敏原88，89）。控制主要取决于良好的家务管理和杀虫剂。即便如此，因为蟑螂似乎感染了整个建筑物，所以除非患者移动，否则难以避免暴露。(房屋角落放洗衣粉除蟑螂，小孩不能接触到)
动物皮屑Animal dander：
理想情况下，在发现对动物敏感的患者中，应将动物从家中取出。对于有过敏风险的幼儿或已经证明过敏性疾病的儿童，即使对有关动物进行皮肤测试可能是阴性，也应该采用相同的咨询。由皮肤中的皮脂腺产生的猫过敏原是2至4微米的空气传播颗粒，长时间保持空气传播（90）。一旦将猫从环境中移除，皮屑可能会长时间留在地毯和软垫家具中。选择养猫的家庭应每周在温水中清洗动物，以减少过敏原的来源（91）。应将动物放在病人的卧室外，并应移除地毯和软垫家具等水库。床垫应覆盖不透水的拉链盖。
真菌mold：
主要的室内霉菌是曲霉菌和青霉菌，但室外霉菌（如链格孢菌和枝孢菌）渗透到室内环境中（92）。所有霉菌生长的共同点是需要湿度，主要水库是潮湿，通风不良的地下室，浴室和厨房。如果不采取适当的措施，安装在强制空气加热系统中的中央加湿器可能含有大量霉菌。
如果确认霉菌敏化，应尽可能保持湿度低至35％，但肯定不超过50％。预防措施包括增加整个房屋的通风，特别是在地下室和浴室; 将干衣机排到外面; 从地下室或其他已被淹没的区域移走地毯; 检查墙壁是否有渗漏; 并删除壁纸。除湿机，空气交换器或空调也可以降低湿度。通过在周边切割树木和树枝来将房屋暴露在阳光下也可以降低湿度。
花粉Pollens：
重要的是要了解该地区主要致敏花粉的出现和消失的时间。一般来说，树木花粉出现在早春至晚春，草花粉出现在春末夏初，夏季出现杂草。重要的是不仅要通过临床病史进行诊断，还要通过适当的皮肤测试确认。偶尔，患有花粉过敏症的典型症状的患者也可能对一年中的这个时期也很突出的霉菌过敏。尘螨也倾向于在春季，夏末和秋季的湿度下茁壮成长，患有尘螨过敏的患者可以变得更有症状。清晨，空气中的花粉含量更高。卧室内的窗户应在此期间保持关闭，以防止花粉进入房屋。房屋内和车内的空调可以通过允许患者保持他或她的窗户关闭来帮助。应规划户外活动，避免在花粉高峰时段外出。对于患有严重症状的患者，可以保证在有问题的花粉不充分的地方安排假期。
刺激物：
这已经明确了很多年，暴露于香烟烟雾对呼吸道过敏（的频率和严重程度产生重大影响93，94）。应建议患者戒烟，呼吸道过敏患者的父母应在室外吸烟而不是在车内吸烟。随着能源成本的增加，人们倾向于将房屋紧密隔离，并且在许多情况下，增加木材燃烧炉。住在有燃木炉的房子里的孩子似乎患有更多的呼吸道感染（95）。兴趣爱好，如木工或绘画，可能会增加有毒刺激物的暴露。在这种情况下，空气交换器可能有助于清除房屋内的刺激物。
结论
儿童过敏是遗传和环境因素相互作用对疾病表达的影响。虽然存在遗传倾向，但暴露于环境过敏原，刺激物和感染会决定患者对不同饮食和吸入过敏原的敏感性。随着阐明作用于未成熟细胞免疫系统的遗传和环境因素并确定其作用，将开发更多持久预防措施的实施。然而，目前，对过敏症高风险儿童的最佳方法是尽早制定饮食和环境控制措施，以减少致敏性，并识别和适当治疗过敏性疾病的演变体征和症状。炎症是所有过敏性疾病的核心，
食物过敏（免疫反应）
IgE介导的食物过敏：
IgE介导的食物过敏的流行程度未知，似乎在3％至7.5％之间;较高频率通常发生在较年幼的儿童身上。 1.5％的婴儿在出生后的第一年会出现牛奶过敏。在这些孩子中，15％的孩子会在第二个十年中保持敏感，35％会对其他食物过敏。鸡蛋过敏被认为影响约1.3％的儿童，花生过敏约0.5％的儿童。
遗传易感性，食物的过敏性和接触时间将决定特应性儿童过敏的食物。年幼的婴儿特别容易发生食物过敏。在较年幼的儿童中，最常见的食物是牛奶和鸡蛋。这些过敏症往往是自我限制的，大多数人会在适当的消除饮食后几年内解决。与年龄较大的儿童和成人一样，大多数过敏性食物（如坚果，鱼类和海鲜）过敏往往会持续一生。
IgE介导的对食物的反应可能会出现一系列直接反应（通常在4小时内发生），这些反应的严重程度越来越高，涉及不同的器官系统。皮肤受累包括口周皮疹，AD，荨麻疹和血管神经性水肿。呼吸受累包括咳嗽，喘鸣和喘息。胃肠道症状包括射弹呕吐，腹部痉挛，恶心和腹泻，全身症状包括过敏反应。
过敏反应：
过敏反应是一种急性、严重的过敏反应，通常涉及两个或多个器官系统，由组织肥大细胞迅速释放出具有药理活性的介质引起。暴露于激发因子后，反应可在数分钟至数小时内发生，患者可出现广泛的体征和症状（14）。过敏反应可能始于皮肤潮红和荨麻疹，可迅速进展到心肺损害和死亡。其他表现可为口内或喉部水肿、支气管痉挛、腹部绞痛、呕吐或腹泻。虽然大多数症状会在治疗后的几个小时内自行缓解，但在某些情况下，症状会在几个小时后延长或复发（15）。据报道，急诊室过敏反应患者的症状频率为荨麻疹79%，喘息和呼吸困难70%，低血压24%（16）。过敏反应的真实发生率和流行率尚不清楚，但估计有1:2700人因各种原因住院，美国每年有500人死亡（17人）。对过敏反应的认识和及时治疗（表1）是取得成功的关键。过敏反应最常见的原因是食物（18）、药物（19）和昆虫叮咬（20）。
表格1：
管理儿童食物的严重反应
鉴定高危儿童
- 对坚果，鱼类，海鲜等高致敏食物立即作出反应的历史
- 使用强阳性皮肤点刺试验或放射性吸收剂或CAP（Pharmacia和Upjohn Diagnostics AB，瑞典）测试对较少过敏性食物（如牛奶和鸡蛋）的显着即时反应的历史
- 显着的哮喘
管理
急性
- 肌内注射肾上腺素1：1000,0.01 mL / kg至0.5 mL。根据需要每15至20分钟重复一次
- 通过口咽，气管导管或必要时通过环甲切除术保护呼吸道
- 如果需要，管理氧气
- 将患者置于卧位，双腿抬高。每15分钟监测生命体征
- 如果出现低血压，建立静脉通路并准备注入大量液体
- 重新评估气道和血压
- 如果低血压对大量输注无反应：连续肾上腺素输注（0.5至5μg/ min，儿童0.1至1μg/ kg / min）或去甲肾上腺素（4至8 mg;儿童0.1至1μg/ kg / min）或多巴胺（1至10微克/千克/分钟，儿童2至25微克/千克/分钟）
- 对于荨麻疹和血管神经性水肿：噻嗪胺25至100毫克;儿童肌肉注射或静脉注射1至2毫克/千克
- 对于支气管痉挛：在氧气中雾化沙丁胺醇
- 糖皮质激素没有直接的益处，但可能有益于预防或改善晚期反应氢化可的松250至500毫克q静脉注射4至6小时或泼尼松2毫克/公斤口服
继续观察，直到反应完全解决
Epipen（Dey Laboratories，USA）或Anakit（Hollister-Stier，USA）患者出院并指过敏症患者
预防
- 关于避免过敏原，可能的过敏原来源，如何阅读标签等的法律顾问
- 建议随时携带液体形式的紧急肾上腺素和抗组胺药
- 提供治疗计划：指导如何给予肾上腺素及其使用的适应症
- 建议佩戴MedicAlert手镯
据报道，各种各样的食物引发过敏反应，花生，坚果，鱼，海鲜，鸡蛋和牛奶是最常见的食物过敏原。食物抗原可能隐藏在食物中，可能不易识别。具有致命食物过敏风险的患者通常具有先前对食物的反应的历史，并且大多数患者具有共存的哮喘。 Sampson等（21）综述了6种致命的过敏反应和7种近乎致命的反应。所有患者均患有哮喘，并对其他过敏原过敏。在这份报告中，六种致命反应中有四种发生在学校，即使为三名患者开了肾上腺素，但在反应开始时没有一种可用。致命和非致命反应之间的主要结果差异似乎是给予肾上腺素的速度。在一些患者中，反应始于腹痛，并且未被认为是起源过敏。一些儿童在呼吸道症状出现之前症状相当轻微，并且在呼吸道症状出现之前都没有接受过肾上腺素。因此，应在过敏反应治疗中迅速给予肾上腺素（22）。
对于出现与食物摄入有关的显着反应的患者，详细的反应史，包括发病时间，所有表现，进展的性质，反应的持续时间和对治疗的反应，有必要的。在反应时，一旦处理开始，就需要列出所有食物的成分，制造商的名称以及食品的批号（如果可能的话）。当由经过培训的过敏症专家确认对疑似食物过敏时，此信息非常有用。
过敏反应的管理包括让父母和患者意识到后续暴露的潜在风险。必须严格避免患者高度过敏的食物。应该教育患者和父母如何阅读标签上的成分，并在摄取食物之前要求查看餐馆食物成分列表。如果对食物的含量存在疑问，则不应摄入。如果父母未经许可，应教小孩子不要接受任何食物。
有严重反应风险的患者应配备适当的急救药物，包括肾上腺素（Epipen; Dey Laboratories，USA）或Anakit（Hollister-Stier，USA）。在年轻患者中，肾上腺素的严重不良反应，如心律失常或高血压危象，极为罕见，肾上腺素的挽救生命的益处远远超过任何小的不良反应风险。
应建议患者使用MedicAlert手镯，建议可能发生明显反应。如果孩子在日托或学校，或去营地，父母应该告知照顾者孩子的过敏，教育他们避免，并指导他们如何以及何时使用救援药物。
对于有可能危及生命的反应风险的儿童，这是一个对坚果，鱼类和海鲜有反应的儿童，或者过去对任何食物产生过重大反应的儿童，应立即注射肾上腺素，如摄入后出现症状。不要等待出现明显症状。然后可以施用抗组胺药以帮助维持控制。注射肾上腺素后，患者应尽快运送到医疗机构，在那里可以使用氧气，打开和维护呼吸道的设备，支气管扩张器和静脉输液进行容量更换。患者应观察至少4小时，但最好是12至24小时，因为在某些情况下，反应会在数小时后再次发生。
对食物的延迟免疫反应（非IgE依赖）
过敏性胃肠病代表了一系列疾病，其中肠道炎症是主要问题。反应的严重程度可能不同。轻度症状包括腹部痉挛和反流，但这些反应可能会发展为慢性腹泻的更显着症状（通常伴有难闻的粪便伴有血液和粘液），蛋白质丢失，贫血和茁壮成长。认为炎症是由细胞介导的反应而不是IgE介导的反应刺激的。表现通常在发病时延迟，并且很少涉及皮肤和呼吸系统。
在婴儿期的肠结肠疾病中，在喂食后1至3小时可能出现烦躁，旷日持久性呕吐和腹泻。持续接触可能导致血性腹泻，贫血，腹胀和茁壮成长。大约15％的病例发生低血压，并且可能与代谢性酸中毒有关。牛奶或大豆配方奶粉是幼儿肠球菌紊乱的主要原因，而在较大的儿童中，鸡蛋，小麦，大米，燕麦，花生，木贼，鸡肉，火鸡和鱼类被发现是主要原因。在成年人中，贝类似乎是主要原因。
婴儿腹痛有时可能很严重并引起严重的焦虑。当婴儿从牛奶配方奶粉中取出时，有许多关于绞痛改善的报告（23），当哺乳期母亲停止饮用牛奶时，母乳喂养的婴儿甚至有所改善。通常，反应非常显着，婴儿会在几天内改善。如果没有改善，则不应继续改变配方。腹痛的确切病因尚不清楚，但在严重的情况下，婴儿腹痛可能是婴儿结肠炎的一部分。 Colic，即使是由于牛奶，很少（如果有的话）是IgE介导的反应。
食物过敏的诊断
任何诊断食物过敏的尝试都应该从仔细的历史开始。这应包括可能涉及的所有食物或食物，摄入后反应开始的时间，所涉及的器官（即皮肤，胃肠系统，呼吸道），反应的进展和对治疗的反应。表2中提供了一般指导原则。过去的重要方面包括早期生活的以下细节：手术或胃肠道感染;将食物引入饮食的日记;并且其他特应性表现如特应性皮炎和哮喘并存。应通过一级亲属的特应性家族史来评估患者发生IgE介导的食物过敏的倾向。确认对食物不良反应的“黄金标准”是双盲，安慰剂对照的挑战。
表2：
评估潜在食物引起的过敏反应时应考虑的一般准则
众所周知，患者病史不准确
食物过敏在幼儿中最常见，特别是患有特应性皮炎的儿童
绝大多数过敏反应导致的食物相对较少
真正的食物过敏通常涉及影响皮肤，胃肠道和/或呼吸系统的“经典”体征和症状
作为唯一表现的主观或行为症状是非常罕见的
对染料和添加剂的不良反应很少见
Abstract
Allergic diseases in children have increased significantly in recent years and now affect up to 35% of children. They are a major cause of morbidity in children. Although there is a genetic predisposition, it is the exposure to environmental allergens, irritants and infections that will determine the sensitization to different dietary and inhalant allergens. As the genetic and environmental factors that act on an immature cellular immune system are better elucidated and their roles established, the implementation of more enduring preventive efforts will be developed. However, at present, the best approach to the child at high risk for the development of allergies is to institute dietary and environmental control measures early to decrease sensitization, and to recognize and appropriately treat the evolving signs and symptoms of allergic disease.
Keywords: Allergic diseases, Allergies, Environmental factors
Allergic diseases affect about 30% to 35% of all children, and the frequency of these diseases has been increasing in recent years. Atopic children have a genetic predisposition to develop immunoglobulin E (IgE) antibodies to a variety of dietary and inhalant allergens to which they are exposed. Subsequent exposure to the IgE produced that has fixed on mast cells results in a discharge of chemical mediators that causes both an immediate reaction and then a late inflammatory response in the target end organ. Atopic dermatitis (AD), IgE-mediated food allergies, asthma and allergic rhinitis are often interrelated. They can coexist, or as one condition improves, another can evolve (‘the allergic march’). The capacity to prevent and treat allergic diseases depends on an understanding of the immunology that underlies the development and expression of allergic diseases, as well as an understanding of the environmental factors that promote their development.
The propensity to develop allergies to dietary and inhalant allergens is largely genetically determined. Twelve per cent of children with no family history of allergy, 30% to 50% of children with a single parental allergy and 60% to 80% of children with biparental allergies will develop allergic disease (1).
Atopic individuals have a tendency to produce more IgE when exposed to certain antigens. The T helper cell is a major target for the genetic factors that control the expression of the IgE responder phenotype. Two types of T lymphocyte helper cells have been identified. T helper 1 (TH1) cells produce interferon gamma (INF γ) and other cytokines that are necessary to mount an effective immune response against infection. T helper 2 (TH2) cells that produce interleukin (IL)-4 and IL-5 play a dominant role in IgE production (2,3) and eosinophil activation. IL-4, which is produced by TH2 cells, is critical in initiating a switch in production by plasma cells to IgE. IL-5 increases eosinophil activation. INF γ, which is produced by TH1 helper lymphocytes, is important in cell-mediated responses, but can also ‘down-modulate’ TH2 cells and, consequently, the production of IL-4. Reciprocally, IL-4 can also decrease the production of INF γ by TH1 cells. Both types of T helper cells are reactive to allergens, but at the clonal level, the atopic response is predominantly TH2 as opposed to TH1 cells in healthy individuals.
There appears to be a strong association between allergen exposure in infants and young children, and the expression of atopic disease in later life (4). During pregnancy, the developing fetus is exposed to the TH2 environment of the placenta (5). At birth, the immune system of a newborn continues to be skewed toward TH2 type immunity. The postnatal maturation of the immune system is characterized by the gradual development of TH1 immunity. While the persistence of a TH2 pattern is to some extent genetically determined, the deviation toward a TH1 pattern is also modified to a considerable degree by the environment. A slower maturation of the TH1 immune response that normally occurs during the first 12 to 18 months of life is what predisposes a child to the subsequent development of allergy and asthma (6). Thus, in addition to genetic factors, a failure of TH2 responses that are present at birth to deviate to TH1 responses with the normal maturation of the immune system is postulated to drive the development of allergy and asthma. Indeed, a diminished peripheral blood cell generation of INF γ (generated by TH1 helper cells) has been associated with a greater likelihood of wheezing with a respiratory syncytial virus (RSV) infection (7,8). Treatment with INF γ has resulted in a decrease in bronchial inflammation after virus inoculation in rats (9). Exposure to specific environmental allergens and irritants during this critical period may cause the formation of long-lived memory T cell responses that will become clinically manifest many years later.
The hygiene hypothesis was first introduced in 1989 and was based on the observation that there was an inverse correlation between household size and allergic rhinitis (10). The incidence of infection was higher in households with more family members, and this increase in infection was postulated to reduce the development of the allergy phenotype. Infection is believed to stimulate the deviation toward a normal TH1 response. Further epidemiological studies investigating the protective role of childhood infections on the subsequent development of allergy have produced conflicting results, with some studies supporting the hygiene hypothesis and other studies not showing any link. The nature of the infectious agents (bacteria versus viral, as well as which specific bacteria or virus), the route of infection, the timing of infections and the length of follow-up all contribute to the conflicting results in the literature. Nevertheless, it has been hypothesized that one of the reasons for the significant increase in allergic diseases in developed countries is better hygiene and a relative lack of ‘TH1-inducing’ infections during infancy. In addition, antibiotic use during infancy may be associated with an increased risk of the subsequent development of allergy. It is postulated that antibiotics deplete normal gastrointestinal bacterial flora that normally suppress TH2 responses (11,12).
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